肱骨遠(yuǎn)端C型骨折不同手術(shù)方式的療效比較

廖春來(lái) 羅筱瑋 黃夢(mèng)全 郭乃銘 彭俊 賴秋練 李裕標(biāo)

【摘要】 目的：比較肱骨遠(yuǎn)端C型骨折兩種不同手術(shù)方式的療效和適應(yīng)證。方法：分別采用兩種手術(shù)方式治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折56例，其中尺骨鷹嘴截骨組（A組）30例，肱三頭肌兩側(cè)聯(lián)合入路組（B組）26例。結(jié)果：入選病例均獲隨訪11～36個(gè)月，平均（15.00±1.52）個(gè)月。兩組均未發(fā)生骨不連、內(nèi)固定斷裂、關(guān)節(jié)腔感染、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為12～24周，A組平均（17.6±2.8）周，B組平均（18.4±3.2）周（P>0.05）。A組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間明顯短于B組（P<0.05）。肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良Cassebaum法進(jìn)行評(píng)分，A組與B組優(yōu)良率分別為80.0%和80.8%（P>0.05）;兩種方式各組內(nèi)不同分型的優(yōu)良率均隨著骨折復(fù)雜程度的提高呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)（P<0.05）。結(jié)論：本研究推薦C1型和C2型采用經(jīng)肱三頭肌雙側(cè)聯(lián)合入路，C3型骨折或C2型肥胖患者采用尺骨鷹嘴截骨入路，這兩種入路根據(jù)骨折分型可在術(shù)中靈活變化，能滿足肱骨遠(yuǎn)端各種類型骨折復(fù)位固定的需要。

【關(guān)鍵詞】 肱骨遠(yuǎn)端骨折 尺骨鷹嘴截骨術(shù) 肱三頭肌聯(lián)合入路 骨折固定術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）30-000-04

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and indication of the two operative treatments of type C intercondylar fractures of the distal humerus.Method： Fifty-six cases of distal humerus C-type fractures were treated by two surgical methods， including 30 cases in the olecranon group （group A） and 26 cases in the triceps combined approach group （group B）. Result： All cases were followed up for 11～36 months， with an average of （15.00±1.52） months， and without complications such as fracture nonunion， implant rupture， infection of articular cavity， delayed ulnar neuritis， elbow stiffness occurred in the two groups. Fracture healing time was 12～24 weeks，（17.6±2.8） weeks in group A and （18.4±3.2） weeks in Group B （P>0.05）. The duration of operation and X-ray exposure in group A was significantly shorter than that in group B （P<0.05）. Postoperative elbow function scoring according to the improved Cassebaum scoring system， the excellent and good rates in group A and group B were 80.0% and 80.8% respectively，difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The excellent and good rates of different types in each group showed a decreasing trend with the increase of fracture complexity （P<0.05）. Conclusion： The study recommend that the C1 and C2 type operation with bilateral triceps approaches， C3 and the obese or muscular of C2 type operation with ulna olecranon osteotomy. The two approaches are flexible in the fractal and intraoperative condition， which can meet the need for the fixation of various types C intercondylar fractures of the distal humerus.

[Key words] Distal humerus fracture Olecranon osteotomy Triceps-sparing approach Fracture fixation

First-authors address： Southern Theater Air Force Hospital of PLA， Guangzhou 510602， China

肱骨遠(yuǎn)端骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，占肘部骨折的30%，好發(fā)于青壯年[1]，其中AO分型為C型的骨折占肱骨遠(yuǎn)端骨折的96%[2]，常呈粉碎性，因解剖結(jié)構(gòu)特殊，復(fù)位內(nèi)固定困難。近年來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步使其治療效果得到明顯改善[3]，但仍然低于其他關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)效果。本文納入2010年5月-2017年12月分別采用尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌雙側(cè)聯(lián)合入路治療的56例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，現(xiàn)回顧性分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例共56例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷史;（2）局部的急性腫痛、壓痛、骨擦感和假關(guān)節(jié)異常活動(dòng);（3）AO分型屬C型骨折;（4）閉合骨折或開(kāi)放骨折經(jīng)清創(chuàng)閉合創(chuàng)口無(wú)感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肢體毀損或伴大血管、神經(jīng)損傷者;（2）合并肱骨干多段骨折或肘部恐怖三聯(lián)征者;（3）A型或B型骨折;（4）術(shù)后失訪者。

均為新鮮的C型骨折。A組：尺骨鷹嘴截骨入路（30例），其中男21例，女9例，年齡25～68歲，平均（39.80±2.02）歲;根據(jù)AO分型，C1型8例;C2型10例，C3型12例;致傷原因：交通事故傷22例，墜落或壓砸傷8例;閉合性骨折26例，開(kāi)放性骨折4例，其中合并鎖骨折2例、橈遠(yuǎn)端骨折1例、肋骨骨折2例。B組：肱三頭肌雙側(cè)聯(lián)合入路（26例），其中男16例，女10例;年齡28～71歲，平均（42.20±1.15）歲;根據(jù)AO分型，C1型10例，C2型9例，C3型7例;致傷原因：交通事故傷21例，墜落或壓砸傷5例;閉合性骨折23例，開(kāi)放性骨折3例，其中合并鎖骨骨折1例、肋骨骨折1例。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉，患者仰臥位，應(yīng)用止血帶，患肢置于胸前或輔助臺(tái)上。A組取肘后正中切口，沿肱三頭肌腱兩側(cè)分離至肱骨內(nèi)、外上髁，遠(yuǎn)端至尺骨鷹嘴。先用克氏針距鷹嘴尖端0.5 cm處向髓腔鉆兩孔（以利截骨后鷹嘴能解剖復(fù)位），再作關(guān)節(jié)內(nèi)的V形截骨，截下的鷹嘴骨塊連同肱三頭肌向近端掀起，顯露肱骨遠(yuǎn)端滑車。直視下復(fù)位骨折端，優(yōu)先處理髁間骨塊，整復(fù)關(guān)節(jié)面后以克氏針臨時(shí)固定。B組分別作肱三頭肌的內(nèi)、外側(cè)切口，探查了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折端情況，將肱骨滑車和肱骨小頭先行復(fù)位，以克氏針或螺釘臨時(shí)固定。A、B兩組均將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦酆?，再將髁上骨折?fù)位，克氏針臨時(shí)固定后分別置入鎖定重建鋼板于肱骨內(nèi)外側(cè)髁骨嵴上，根據(jù)骨折塊的大小及類型決定螺釘固定的方向和數(shù)目。A組再將截?cái)嗟您椬旃菈K復(fù)位，用克氏針加鋼絲張力帶固定。兩組均常規(guī)分離顯露并保護(hù)尺神經(jīng)，內(nèi)固定完畢檢查尺神經(jīng)張力及神經(jīng)與鋼板的關(guān)系，如神經(jīng)張力較大或神經(jīng)與鋼板摩擦則予尺神經(jīng)前置。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～48 h拔除引流半管，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，口服吲哚美辛6周預(yù)防異位骨化。術(shù)后不需外固定，遵循早活動(dòng)、晚負(fù)重的原則，術(shù)后第2天開(kāi)始主動(dòng)伸屈腕關(guān)節(jié)及手部各關(guān)節(jié)、前臂肌等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉。視患者年齡及耐受力不同，鼓勵(lì)早期肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，輔以上肢CPM機(jī)功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況逐步開(kāi)始肌力恢復(fù)訓(xùn)練，定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C臂X線暴露時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間，以及不良反應(yīng)情況。兩組療效參照改良Cassebaum法評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍15°～130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀;良：屈伸活動(dòng)30°～120°，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀;可：屈伸活動(dòng)40°～120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀;差：屈伸40°～90°，肘關(guān)節(jié)功能明顯受限[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指示比較

入選病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～36個(gè)月，平均（15.00±1.52）個(gè)月。骨折愈合時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。術(shù)前術(shù)后X線片見(jiàn)圖1、圖2。A組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間明顯短于B組（P<0.05）。A組術(shù)后1例開(kāi)放性骨折術(shù)后淺表軟組織感染，經(jīng)長(zhǎng)期換藥后痊愈;1例傷口長(zhǎng)期破潰不愈合，1年后骨折端愈合取出內(nèi)固定物后傷口才愈合，考慮與排異反應(yīng)有關(guān);1例骨折術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，手術(shù)取出骨化部分后功能評(píng)定仍差。B組未出現(xiàn)傷口不愈合的病例，但1例C3型骨折關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重，功能評(píng)定為差。A組比B組并發(fā)癥例數(shù)較多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生骨不連、內(nèi)固定斷裂、關(guān)節(jié)腔感染、遲發(fā)型神經(jīng)炎等其他并發(fā)癥。

2.2 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

A組與B組優(yōu)良率分別為80.0%和80.8%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但兩組不同分型的優(yōu)良率隨著骨折復(fù)雜程度的提高均呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定是公認(rèn)的治療手段。確當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式一方面利于術(shù)中操作，另一方面也便于探查并修復(fù)損傷的軟組織，可直接提高結(jié)果的優(yōu)良率并減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)的肘后正中入路，如肘后劈肱三頭肌入路或肱三頭肌舌形瓣入路對(duì)肱三頭肌的破壞較大、加重肱三頭肌的粘連及關(guān)節(jié)囊的瘢痕形成、影響術(shù)后的功能鍛煉與恢復(fù)。臨床實(shí)踐中我們多采用尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌雙側(cè)聯(lián)合入路治療此類骨折。

3.1 兩種入路的優(yōu)缺點(diǎn)

肱三頭肌雙側(cè)聯(lián)合入路也有自肘后正中作一個(gè)切口進(jìn)入的，我們更習(xí)慣內(nèi)外側(cè)兩個(gè)切口聯(lián)合進(jìn)入，外側(cè)從肱三頭肌與肱橈肌之間進(jìn)入，內(nèi)側(cè)從肱二頭肌與肱三頭肌間進(jìn)入，通過(guò)內(nèi)外兩個(gè)“窗口”可充分顯露內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面，不破壞伸肘裝置[5-6]。完整的鷹嘴可以給重建肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面提供一個(gè)模板，配合肘關(guān)節(jié)適當(dāng)伸屈，能有效降低關(guān)節(jié)囊攣縮和周圍軟組織廣泛粘連的發(fā)生率;進(jìn)入后應(yīng)用雙鋼板內(nèi)固定，能有效滿足C1和C2型骨折的復(fù)位固定，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者通過(guò)靈活調(diào)整肘關(guān)節(jié)屈伸角度也能對(duì)C3型骨折進(jìn)行骨折復(fù)位和固定[7]。此入路具有操作簡(jiǎn)單、軟組織損傷小、并發(fā)癥少、利于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn);當(dāng)然，此入路對(duì)肱骨滑車顯露不夠充分，對(duì)于肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的C3型骨折術(shù)中顯露相對(duì)困難，手術(shù)操作技巧要求高。

尺骨鷹嘴截骨入路為肘后正中一個(gè)切口，其切口遠(yuǎn)端弧形拐向外側(cè)，沿肱橈肌間與肱三頭肌間隙，延伸至尺骨鷹嘴外側(cè)。我們采用經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)的“V”形截骨，截骨線位于鷹嘴“裸區(qū)”無(wú)關(guān)節(jié)軟骨的橫形區(qū)域。截骨后牽開(kāi)肱三頭肌去除了整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端包括髁間的遮擋，顯露出肱骨滑車、鷹嘴窩等解剖學(xué)標(biāo)志[8]，可直接觀察肱骨髁間及滑車關(guān)節(jié)面的損傷狀況，顯露面積較其他入路效果更佳，有利于骨折的解剖復(fù)位和內(nèi)固定的實(shí)施。我們A組的手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間明顯少于B組（P<0.05） ，大大提高了手術(shù)效率。但此入路人為地造成了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、截骨不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)等的發(fā)生率。

3.2 骨折類型與手術(shù)入路的關(guān)系

本研究采用的兩種手術(shù)方式均能達(dá)良好治療效果，總體優(yōu)良率無(wú)明顯差異。但伴隨著骨折復(fù)雜程度的升高，兩組內(nèi)各自的療效均則呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（P<0.05）。A組：C1型87.5%，C2型80.0%，C3型75.0%;B組：C1型90.0%，C2型77.8%，C3型71.4%，其中A組波動(dòng)幅度較小，說(shuō)明尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)良率更為穩(wěn)定。

如何選擇合適的手術(shù)方式主要取決于骨折的類型和術(shù)者對(duì)手術(shù)入路的掌握程度。本研究推薦C1型和C2型一般患者采用經(jīng)肱三頭肌雙側(cè)聯(lián)合入路;C3型骨折和C2型肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者采用尺骨鷹嘴截骨入路。如肱三頭肌雙側(cè)聯(lián)合入路在復(fù)位、固定過(guò)于困難時(shí)，可將其內(nèi)側(cè)切口弧形延伸變?yōu)槌吖曲椬旖毓侨肼穂9]。這兩種入路根據(jù)骨折分型和術(shù)中情況靈活變化，能滿足肱骨遠(yuǎn)端各種類型骨折復(fù)位固定的需要。

3.3 雙鋼板固定方式的選擇

根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)理論，AO學(xué)派認(rèn)為雙鋼板垂直放置于肱骨外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱的后面，固定的剛度和抗疲勞度最佳[10]。有的研究則證實(shí)平行鋼板具有更好的穩(wěn)定性[11]，還有研究表明雙鋼板垂直或平行放置均可獲得良好的結(jié)果，兩種固定方式在生物力學(xué)試驗(yàn)表現(xiàn)出的細(xì)小差異并未在臨床運(yùn)用中體現(xiàn)[12]。

本研究認(rèn)為鋼板的放置應(yīng)根據(jù)患者骨骼質(zhì)量、骨折分型和粉碎程度等具體情況選擇[13]，應(yīng)使螺釘固定盡可能多的骨塊，讓螺釘與鎖定鋼板結(jié)合后具有堅(jiān)強(qiáng)的角穩(wěn)定性，即使患者存在骨質(zhì)疏松也能提供足夠的穩(wěn)定性。對(duì)于較為簡(jiǎn)單的C1、C2型骨折，有良好的骨儲(chǔ)量，用垂直雙鋼板固定簡(jiǎn)便、省時(shí)，也能避免平行接骨板放置時(shí)外側(cè)接骨板突起刺激皮膚，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者或嚴(yán)重遠(yuǎn)端粉碎骨折則建議用平行接骨板固定，更為堅(jiān)強(qiáng)。

3.4 骨折復(fù)位的要點(diǎn)

復(fù)位的基本思路是將髁間骨折轉(zhuǎn)換為髁上骨折來(lái)處理，重建關(guān)節(jié)面是影響肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，干骺端的復(fù)位是決定內(nèi)固定是否穩(wěn)固的關(guān)鍵。一般將髁間大的骨片復(fù)位后先用克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)滑車溝槽的寬度，如滑車及肱骨小頭有骨缺損時(shí)可取自體髂骨充分植骨，應(yīng)盡量避免滑車變窄，否則可改變其在尺骨鷹嘴半月切跡中的合適位置，從而影響肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)[14]。如髁間碎骨片較多且移位難以確定相互位置關(guān)系時(shí)，可先復(fù)位相對(duì)穩(wěn)定的大塊骨片，先恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱，再將其與鷹嘴作為參照點(diǎn)，逐一復(fù)位固定各骨片。對(duì)無(wú)法復(fù)位的過(guò)小碎骨片予以清除，以防游離骨片進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后依次用鋼板螺釘固定內(nèi)外側(cè)柱，確保螺釘沒(méi)有穿透關(guān)節(jié)面，且不影響肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。

3.5 神經(jīng)的保護(hù)處理

無(wú)論何種手術(shù)方式均需顯露并保護(hù)尺神經(jīng)，經(jīng)尺神經(jīng)溝的螺釘須埋入骨內(nèi)，防止術(shù)后對(duì)尺神經(jīng)的擠壓和刺激。肱三肌雙側(cè)聯(lián)合入路時(shí)還需注意保護(hù)橈神經(jīng)。對(duì)于是否常規(guī)前置尺神經(jīng)，目前尚存在爭(zhēng)議。Ruan等[15]認(rèn)為術(shù)前有尺神經(jīng)損傷，前置比原位松解術(shù)后功能恢復(fù)的概率更高。但Chen等[16]和Wordend等[17]比較了尺神經(jīng)前移與否和術(shù)后尺神經(jīng)炎發(fā)生的關(guān)系，認(rèn)為尺神經(jīng)前置沒(méi)有必要。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀者應(yīng)予尺神經(jīng)前置，術(shù)前無(wú)癥狀者沒(méi)必要前置。常規(guī)松解尺神經(jīng)，并在閉合傷口前檢查神經(jīng)與鋼板的關(guān)系，如果神經(jīng)張力較大或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與鋼板摩擦則行尺神經(jīng)前置，否則不予前置[18]。

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折各手術(shù)方式可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及骨折類型合理選擇，手術(shù)盡可能做到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位，同時(shí)減輕周圍軟組織損傷。我們推薦C1型和C2型一般患者采用經(jīng)肱三頭肌雙側(cè)聯(lián)合入路;C3型骨折和C2型肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者采用尺骨鷹嘴截骨入路。這兩種入路可根據(jù)骨折分型和術(shù)中情況靈活變化，以滿足肱骨遠(yuǎn)端各種類型骨折復(fù)位固定的需要。通過(guò)雙接骨板技術(shù)提供的穩(wěn)定內(nèi)固定、尺神經(jīng)的保護(hù)、早期功能鍛煉，提高了此類骨折的療效，相關(guān)的爭(zhēng)議值得臨床進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-06-03） （本文編輯：張亮亮）