MIS-TLIF治療腰椎相關(guān)疾病的早期效果

李東風(fēng)

【摘要】 目的：評估微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）用于早期治療腰椎間盤突出癥和退行性椎管狹窄癥的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年6月-2018年6月收治的24例腰椎間盤突出癥和退行性腰椎管狹窄癥患者，患者均接受MIS-TLIF結(jié)合單側(cè)方法進(jìn)入行雙側(cè)減壓，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥等。觀察手術(shù)前后影像學(xué)變化、疼痛VAS評分、JOA評分和ODI評分。在最后一次隨訪中使用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效。結(jié)果：所有患者均手術(shù)成功，無硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時間為（127.5±20.5）min，術(shù)中出血量為（247.7±40.7）ml，術(shù)后住院時間為（10.8±4.5）d。術(shù)后3 d及末次隨訪時患者VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前，JOA評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。末次隨訪時優(yōu)18例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.83%（23/24）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥和退行性椎管狹窄癥是令人滿意的。長期療效需要進(jìn)一步跟進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù) 退變性腰椎管狹窄 腰椎退變性疾病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.009 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To evaluate the early efficacy of minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） in the treatment of lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis. Method： From June 2017 to June 2018， 24 patients with lumbar disc herniation and degenerative lumbar spinal stenosis in our department were treated with MIS-TLIF combined with bilateraldecompression through unilateral approach. The operation time， intraoperative bleeding volume， hospital stay and complications were recorded. The imaging changes， pain VAS scores， JOA scores， and ODI scores before and after surgery were observed. The clinical efficacy was assessed using the MacNab standard in the last follow-up. Result： All patients successfully completed the operation without any complications such as dural tear and nerve root injury. The operation time was （127.5±20.5） minutes， the amount of bleeding during the operation was （247.7±40.7） ml， and the hospital stay was （10.8±4.5） days after the operation. The VAS score and ODI of lumbago and leg pain at 3 days after operation and at the last follow-up were significantly improved compared with those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At the last follow-up， 18 cases were excellent， 5 cases were good and 1 case was fair. The excellent and good rate was 95.83% （23/24）. Conclusion： Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis is satisfactory in the early stage， and the long-term effect needs further follow-up observation.

[Key words] Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion Degenerative lumbar spinal stenosis Lumbar degenerative diseases

First-authors address： Xuzhou Mercy Hospital， Xuzhou 221000， China

腰椎間盤突出癥和退行性椎管狹窄是導(dǎo)致腰痛的常見疾病。雖然經(jīng)典的全椎板切除術(shù)具有足夠的減壓作用，但它對脊柱的后部結(jié)構(gòu)有很大的損害。因此，在完全減壓的同時保持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性的微創(chuàng)減壓手術(shù)越來越受到國內(nèi)外脊柱外科醫(yī)生的重視。Foley等提出了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）的概念，逐漸被大家所接受[1]。近年來，MIS-TLIF技術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是腰椎退變性疾病治療的有效方法，且獲得了良好的臨床結(jié)果，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，MIS-TLIF具有損傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2]。因此本研究通過回顧性研究筆者所在科室2017年6月-2018年6月收治的24例手術(shù)患者，評價其臨床療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2017年6月-2018年6月收治的24例腰椎間盤突出癥和退行性腰椎管狹窄癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療無效，腰背部和腰骶部疼痛合并下肢放射性疼痛，下肢麻木和感覺喪失，無力，伴有或不伴有間歇性跛行;（2）影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄癥，伴有或不伴有腰椎不穩(wěn)，腰椎小關(guān)節(jié)增生、凝固，黃韌帶肥大、鈣化等引起椎間隙的側(cè)狹窄或中央狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有脊柱手術(shù)史或脊柱外傷史;（2）雙側(cè)椎間盤突出需要雙側(cè)椎間盤切除術(shù);（3）峽部腰椎滑脫伴雙側(cè)神經(jīng)根損傷癥狀，需雙側(cè)充分減壓;（4）有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及畸形。男11例，女13例，年齡42～62歲，平均（53.82±7.9）歲;病程9～18個月，平均（13.0±3.2）個月。病變節(jié)段：L3～4 2例，L4～5 15例，L5～S1 9例，其中4例患者有2個節(jié)段手術(shù)治療。

1.2 方法

采用全身麻醉，麻醉滿意后，將患者置于俯臥位，并在C臂機(jī)的透視下確定椎間隙，并在皮膚表面劃線標(biāo)記。術(shù)中在標(biāo)記處做長約3.0 cm的切口，在對側(cè)椎弓根外側(cè)線做長約1.0 cm的切口，切開皮膚及皮下組織，雙極電凝止血并切開筋膜，通過肌間隙入路分離。在C臂透視的輔助下，分別于椎弓根釘入點(diǎn)處開口，置入導(dǎo)針，透視位置良好后置入螺釘。從3.0 cm的切口內(nèi)安置可擴(kuò)張通道，切除相應(yīng)的上下關(guān)節(jié)突，切除部分黃韌帶，顯露神經(jīng)根并向內(nèi)側(cè)牽開，通道內(nèi)摘除髓核，處理椎間盤及終板。沖洗椎間隙，安裝合適的融合器并植骨，安裝弧形棒，在螺釘之間縱向壓縮后擰緊螺帽。放置引流，沖洗縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

在術(shù)后治療后48 h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行抗感染，脫水和其他治療。手術(shù)后24～48 h取出引流管并進(jìn)行X線或CT檢查。如果患者能夠耐受，可以在手術(shù)后第2～3天穿戴腰圍起床，并引導(dǎo)背部肌肉功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

評估記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流情況。疼痛視覺模擬評分VAS用于評估患者的疼痛，具體做法在紙上面劃一條10等分橫線，橫線一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，評分越高，疼痛程度越嚴(yán)重[3]。采用腰痛ODI評分標(biāo)準(zhǔn)（the Oswestry disability index）進(jìn)行腰痛評分及腰椎功能評價，每項(xiàng)的6個備選答案中，分值0～5分，代表功能障礙的程度，其中0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯[4]。使用腰椎JOA功能評分從主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限（ADL）和膀胱功能評估腰椎功能，共29分，分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越顯著[5]。24例均獲得隨訪，時間9～18個月，在最后一次隨訪中，使用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后的臨床效果。優(yōu)：癥狀完全消退，工作和生活得到恢復(fù);良：癥狀輕微，日?；顒邮艿捷p度限制，但工作和生活不受影響;可：癥狀得到緩解，但日?；顒佑邢蓿５墓ぷ骱蜕钍艿接绊?差：治療前后無差別，甚至加重[5]。詳細(xì)記錄患者個人資料，密切觀察患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，并分析其原因及預(yù)防策略。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

手術(shù)時間為（127.5±20.5）min，術(shù)中出血量為（247.7±40.7）ml，術(shù)后住院時間為（10.8±4.5）d。

2.2 24例患者手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評分比較

術(shù)后3 d及末次隨訪時患者VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前，JOA評分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.3 臨床療效及并發(fā)癥

末次隨訪時采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效，優(yōu)18例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.83%（23/24）。所有患者均無神經(jīng)損傷，腦脊液漏及深部感染等并發(fā)癥。除1例發(fā)生淺表切口感染，經(jīng)換藥及抗生素治療7 d后好轉(zhuǎn)。在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動，骨折，移位，下沉沉陷和椎間隙丟失等并發(fā)癥。

2.4 典型病例影像學(xué)資料

典型病例：患者55歲，男性，因腰4～5椎間盤突出行MIS-TLIF手術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯改善，效果良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是手術(shù)的發(fā)展趨勢，也是脊柱手術(shù)的發(fā)展趨勢。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療腰椎退行性疾病已有60多年的歷史，取得了很好的臨床效果;盡管MIS-TLIF手術(shù)僅進(jìn)行了10多年，但手術(shù)結(jié)果相當(dāng)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，甚至在某些方面超過了傳統(tǒng)的效果，并且減少并發(fā)癥和減少組織損傷[6-7]。

3.1 MIS-TLIF手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

MIS-TLIF通過小切口直接分離肌肉空間，建立可擴(kuò)展的牽引通道，并建立可擴(kuò)展和開放的通道。因此對于椎旁軟組織的破壞比較小，同時保留了保留后方韌帶復(fù)合體（PLC）結(jié)構(gòu)，最大限度的保護(hù)了后路結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，在常規(guī)手術(shù)中，如果要顯示關(guān)節(jié)突，則應(yīng)徹底切除椎旁肌，并應(yīng)切除棘上韌帶，棘突間韌帶和棘突。對周圍肌肉組織損傷較大。郭鑫等[8]通過研究表示，傳統(tǒng)手術(shù)后相關(guān)炎性因子，如促炎細(xì)胞因子IL-6和IL-8，以及抗炎因子IL-10和IL-1ra的水平顯著高于微創(chuàng)腰椎手術(shù)組。開放手術(shù)后患者腰背部疼痛明顯，部分患者術(shù)后殘留頑固性腰背部疼痛，需要較長時間臥床，增加了圍手術(shù)期的并發(fā)癥。在MIS-TILF之后，患者術(shù)后疼痛較少，并且可以穿腰圍以提早起床以促進(jìn)早期愈合。同時，由于術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，住院時間縮短[9]。

對于具有極外側(cè)型椎間盤突出的患者，MIS-TLIF具有無可比擬的優(yōu)勢：極外側(cè)型椎間盤突出位于椎間孔或椎間孔外，常常對神經(jīng)根造成壓迫或刺激。MIS-TILF是將可擴(kuò)張通道置于小關(guān)節(jié)和椎間孔等處，可以在沒有過度神經(jīng)分離和組織切除的情況下移除髓核組織，解除壓迫，并且可以檢測神經(jīng)出口根和走根根。從而達(dá)到良好的減壓效果[10]。

3.2 MIS-TLIF的局限性

盡管MIS-TLIF手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，但仍不能完全取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。開放式手術(shù)可以成分暴露，手術(shù)視野清晰，組織結(jié)構(gòu)識別度高，特別是對于剛?cè)腴T的脊柱外科醫(yī)生來說，更容易理解手術(shù)的意義。前者難以操作，顯然不適合初學(xué)者。對于MIS-TLIF手術(shù)，需要解決的主要問題是對神經(jīng)根損傷的影響。切除下關(guān)節(jié)突時不正確使用骨刀很容易造成神經(jīng)根損傷。沿著側(cè)隱窩到下神經(jīng)孔，突出的椎間盤將抬起行走的神經(jīng)根，張力增加，并且讓步空間極小。輕微的暴力即可造成不可逆的損害。其次，當(dāng)移除上下關(guān)節(jié)突并且椎間孔暴露時，很容易對神經(jīng)根造成損傷。當(dāng)然這些通過術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)增加，術(shù)中仔細(xì)操作，均可以避免。

不論是傳統(tǒng)的腰椎手術(shù)還是 MIS-TLIF手術(shù)都存在硬膜囊撕裂的可能，因 MIS- TLIF手術(shù)為小視野下操作，手術(shù)操作空間小，局部軟組織識別低[11]，因此容易引起硬膜囊甚至馬尾的撕裂。硬膜囊的硬膜撕裂必然會引起腦脊液漏的問題[12]，但MIS-TLIF引起的腦脊液漏可以忽略不計。在患者清醒后，椎旁肌恢復(fù)其原始肌張力，增加椎管內(nèi)的壓力，可以阻止腦脊液的滲漏。

對于椎管狹窄的狹窄，巨大的椎間盤組織鈣化，多節(jié)段椎管狹窄，嚴(yán)重的腰椎不穩(wěn)，二度及二度以上的滑脫，采用MIS-TLIF手術(shù)難度較大，耗時較多，同時對于術(shù)者的要求較高。MIS-TLIF需要較長的手術(shù)學(xué)習(xí)周期不利于基層醫(yī)院的推廣。因此，根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和理解，臨床醫(yī)生應(yīng)首先從簡單到復(fù)雜，并在保證療效的基礎(chǔ)上，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

研究不足之處：（1）本研究沒有開放手術(shù)的對照組，研究指標(biāo)為手術(shù)前后患者自身對照無法排除術(shù)者習(xí)慣，手術(shù)條件等潛在的干擾因素。（2）本研究存在樣本量較小、患者未隨機(jī)選取、隨訪時間較短等缺陷，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;因此還需要大樣本的、前瞻性的、更長時間隨訪的研究。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)只要選擇合適的患者，在治療腰椎間盤突出及退變性椎管狹窄癥有其獨(dú)特的優(yōu)勢，早期療效令人滿意，長期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。

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（收稿日期：2019-05-29） （本文編輯：馬竹君）