批判性思維視野下醫(yī)學(xué)史教育的兩個視域及其課程實現(xiàn)

史偉

摘 要 批判性思維是全球醫(yī)學(xué)教育改革強調(diào)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才應(yīng)具有的核心能力之一。醫(yī)學(xué)史教育是培養(yǎng)批判性思維重要的途徑和方式，其存在兩個相互聯(lián)系又相互區(qū)別的視域：醫(yī)學(xué)科技史與醫(yī)學(xué)社會史。辯證處理兩者關(guān)系對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維至關(guān)重要。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)院校普遍開設(shè)的“醫(yī)學(xué)史”課程偏重醫(yī)學(xué)科技史，注重醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展變化。但科技發(fā)明并非產(chǎn)生于“社會真空”，其總要受到當(dāng)時醫(yī)療制度、醫(yī)學(xué)思想、醫(yī)療習(xí)俗乃至整個時代社會環(huán)境等因素的影響。這些“醫(yī)學(xué)社會史”的內(nèi)容在當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)院校受到較為普遍的輕視甚至忽視，課程規(guī)劃亟待落實，這是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維的必要途徑。

關(guān)鍵詞 批判性思維 科技史 社會史 醫(yī)學(xué)史教育 課程實現(xiàn)

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.01.019

Abstract Critical thinking is one of the core competencies of medical and health professionals in the global medical education reform. Medical history education is an important way and way to train critical thinking. There are two interrelated and different perspectives： the history of medical science and technology and the history of medical society. Dialectical treatment of the relationship between the two is very important to cultivate medical students' critical thinking. Currently， the course of "medical history" in medical colleges and universities in China lays particular stress on the history of medical science and technology， and pays attention to the development and changes of medical science and technology. However， scientific and technological inventions are not produced in the "social vacuum"， and they are always affected by the medical system， medical thought， medical customs and even the social environment of the whole time. The contents of these "medical social history" are generally ignored or ignored in the medical colleges and universities of our country at present. The curriculum planning needs to be implemented urgently. This is a necessary way to train the critical thinking of medical students.

Keywords critical thinking； history of science and technology； social history； medical history education； curriculum realization

醫(yī)學(xué)模式從“生物”轉(zhuǎn)向“生物心理社會”后，推動醫(yī)學(xué)人文教育逐漸得到各國醫(yī)學(xué)教育界的重視。作為醫(yī)學(xué)人文教育的重要內(nèi)容，醫(yī)學(xué)史在歐美國家得到普遍重視，[1]在醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)過程中起到了重要作用。但作為兼具自然與人文社會雙重屬性的科學(xué)，醫(yī)學(xué)史在我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校課程講授中并未呈現(xiàn)完整面貌，其實際上是醫(yī)學(xué)科技史，即科技史意義上的醫(yī)學(xué)史。隨著全球醫(yī)學(xué)教育改革的深入，偏重醫(yī)學(xué)科技的醫(yī)學(xué)史教育愈加難以滿足未來醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才批判性思維培養(yǎng)的要求。作為未來醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才的核心能力之一，批判性思維要求醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才不僅能從技術(shù)角度，也能從社會的角度對面臨的醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行全面的思考和評價，從而對醫(yī)療行為的豐富內(nèi)涵和多重意義具有全面認(rèn)識。因此，如何從科技與社會兩個視域講授醫(yī)學(xué)史課程是當(dāng)前醫(yī)學(xué)史教育迫切需要反思與改變的地方。

1 批判性思維視野下當(dāng)前醫(yī)學(xué)史教育的偏頗及不適

批判性思維是全球醫(yī)學(xué)教育改革提倡未來醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才必備的核心能力之一，被賦予了重要的社會價值：“大學(xué)和其他高等教育機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)培育批判性思維的風(fēng)氣。這將有助于發(fā)動群眾、尊重科學(xué)、推崇道德，開啟真正的社會變革?！睆乃季S品質(zhì)看，批判性思維應(yīng)當(dāng)具有清晰、精確、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)忍卣鳎粡乃季S層次看，批判性思維不僅應(yīng)是理性思考，亦應(yīng)當(dāng)價值判斷；從思維內(nèi)容看，批判性思維既包括思維技能，也應(yīng)當(dāng)包括思維傾向。結(jié)合醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)，批判性思維要求醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才不僅能從技術(shù)上分析醫(yī)療問題，也應(yīng)能對醫(yī)療問題進(jìn)行價值判斷，進(jìn)而尋求解決問題的合適途徑。

批判性思維培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)人文教育提出了更好的要求。作為醫(yī)學(xué)人文教育的重要構(gòu)成，醫(yī)學(xué)史教育是醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才批判性思維培養(yǎng)的一條重要途徑。正如1948年阿克奈特所言：“在預(yù)科學(xué)生培養(yǎng)過程中，醫(yī)學(xué)史價值無法高估，但醫(yī)學(xué)史是目前少數(shù)具有如下功能的人文學(xué)科之一：這些學(xué)科能夠平衡二十多年來教育的物化傾向，能中和那種使學(xué)生將人視為動物的學(xué)習(xí)方法。”[2]因此，醫(yī)學(xué)史教育不僅需要為醫(yī)學(xué)生提供清晰完整的醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的歷史圖景，也需為醫(yī)學(xué)生展現(xiàn)在漫長的歷史發(fā)展過程中，醫(yī)學(xué)與社會、醫(yī)學(xué)與文化、醫(yī)學(xué)與倫理等之間始終存在的互動關(guān)系，以及人（醫(yī)者、患者）在這種互動情境中的心態(tài)。技術(shù)、社會、人共同參與構(gòu)成的多維多層的歷史圖景才是醫(yī)學(xué)史教育應(yīng)提供給醫(yī)學(xué)生的完整醫(yī)學(xué)史。醫(yī)學(xué)生從這樣的醫(yī)學(xué)史中不僅能了解和掌握醫(yī)學(xué)知識的積累史和臨床技能的演進(jìn)史，也能感受歷史中的人類面對疾病的威脅時表現(xiàn)出來的惶恐與無助，也能看到每一次醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶給人類社會的希望和光明，當(dāng)然也有困惑和迷惘。在醫(yī)學(xué)史提供這樣的完整歷史圖景中，醫(yī)學(xué)生能夠?qū)W習(xí)到冷靜、客觀、理性、全面地分析醫(yī)學(xué)問題、辨析醫(yī)學(xué)現(xiàn)象、探討醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義。但當(dāng)前我國中西醫(yī)學(xué)史教育依然圍繞古代的名醫(yī)、病理、藥理、臨床診案及醫(yī)藥文獻(xiàn)整理來進(jìn)行，一般很少涉及社會史、政治史、文化史、思想史，即便涉及，也是論述社會、政治、文化、思想等對醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響。這雖然有利于醫(yī)學(xué)生加強對專業(yè)知識及相關(guān)專業(yè)的背景知識的理解，適合專家型醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，但就培養(yǎng)具有批判性思維的適應(yīng)未來全球衛(wèi)生形勢的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才而言，這些顯然是不夠的，難以滿足未來全球衛(wèi)生形勢的需求，難以達(dá)到全球醫(yī)學(xué)教育改革提出的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)要求。

2 從科技到社會：醫(yī)學(xué)史教育應(yīng)當(dāng)展現(xiàn)的兩個視域及其特征

完整的醫(yī)學(xué)史教育應(yīng)當(dāng)具有兩個基本視域。一是作為科技史的醫(yī)學(xué)史，其應(yīng)為醫(yī)學(xué)生展現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的歷史圖景及其所受社會因素的影響；二是作為社會史的醫(yī)學(xué)史，其應(yīng)重視醫(yī)學(xué)發(fā)展與社會變遷的互現(xiàn)及互動，進(jìn)而展現(xiàn)在這種互現(xiàn)與互動中人的掙扎與選擇，以此充分了解社會與人性的復(fù)雜性。因此，從科技史視域中的醫(yī)學(xué)史到社會史視域中的醫(yī)學(xué)史，從簡到繁，從點到面，從技術(shù)到社會，逐步展開醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中紛繁復(fù)雜的層次及面向，將有助于醫(yī)學(xué)生不同的立場、多角度地了解和探討醫(yī)學(xué)發(fā)展的價值和意義。

2.1 作為科技史的醫(yī)學(xué)史：科技進(jìn)步與醫(yī)學(xué)發(fā)展的技術(shù)上限

醫(yī)學(xué)以病人及疾病為主要研究對象，而身體則是兩者共同的載體。了解身體遂成為醫(yī)療及醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)?；厮葜型忉t(yī)學(xué)發(fā)展史，可知東方與西方開辟了兩條完全不同的醫(yī)療及醫(yī)學(xué)路徑。中國因為一支獨大的文化傳統(tǒng)根深蒂固，身體承載著眾多的政治、文化、社會意義，這導(dǎo)致重分析的解剖學(xué)在中醫(yī)學(xué)中沒有地位，更遑論發(fā)展；整體論指引下的中醫(yī)因之受到古代科技影響甚微。[3]在醫(yī)學(xué)理論既定不變的前提下，中醫(yī)千年的發(fā)展則是實踐經(jīng)驗的不斷積累，極為豐富，這亦是人類醫(yī)學(xué)史上的寶貴遺產(chǎn)。此外，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)始終保留巫醫(yī)不分的特征，其甚至出現(xiàn)在中國歷史上第一次官方正式成立的醫(yī)學(xué)教育分科體系中。唐代醫(yī)學(xué)教育承繼南北朝醫(yī)學(xué)教育發(fā)展之成果，第一次將其系統(tǒng)化制度化，正式設(shè)立湯藥、針灸、咒禁、導(dǎo)引等四科，以此作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)科體系。其中湯藥、針灸當(dāng)屬中醫(yī)科學(xué)范疇，導(dǎo)引類似今日之氣功，但咒禁以今日眼光來看，無疑屬于“封建迷信”，但考慮到傳統(tǒng)社會的認(rèn)知水平等客觀因素，其也應(yīng)視為一種被社會接受的醫(yī)療手段。這使中國傳統(tǒng)社會官方認(rèn)可的醫(yī)學(xué)教育分科體系體現(xiàn)出巫醫(yī)不分的特征。唐代著名藥學(xué)家孫思邈《千金翼方》中也有關(guān)于湯藥、針灸、咒禁、導(dǎo)引和符印的記載，多出的“符印”則更增加了巫醫(yī)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的作用。由此，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或可稱之為“文化醫(yī)學(xué)”，其始終與中國傳統(tǒng)文化高度融合，科技理性因此難入其中。也因此，中國傳統(tǒng)文化的高度決定了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的高度。

與之相反，西方醫(yī)學(xué)盡管也曾因宗教等文化因素影響而視身體為禁臠，但跨越歐亞非的地中海世界文明能夠多元交融，其對醫(yī)學(xué)的影響則是人體解剖逐漸被社會所接受，由此極大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)療水平的提升。如13世紀(jì)人體解剖便在意大利薩勒諾成功進(jìn)入大學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)，而當(dāng)時的記載也幾乎沒有教會反對人體解剖的內(nèi)容。16世紀(jì)的維薩里極大地推動了解剖學(xué)的發(fā)展，17世紀(jì)威廉·哈維的血液循環(huán)理論推動了人體生理學(xué)發(fā)展。上述醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新成就推動了醫(yī)學(xué)成為科學(xué)。值得注意的是，西方醫(yī)學(xué)與自然科學(xué)聯(lián)系密切，這一特征使得物理、化學(xué)、生物學(xué)等自然科學(xué)的巨大進(jìn)步成為醫(yī)學(xué)成為科學(xué)的知識動力。

物理學(xué)大發(fā)展使同時代的醫(yī)學(xué)家深信人體也可視為一架精確的機(jī)械，化學(xué)在醫(yī)學(xué)研究中運用則讓醫(yī)學(xué)家認(rèn)為“化學(xué)就是生命的關(guān)鍵”。18世紀(jì)以來的近現(xiàn)代科技進(jìn)步則對醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著更為深遠(yuǎn)的影響。1881年微生物學(xué)家巴斯德發(fā)明了人類歷史上第一支疫苗，拉開了人類用各種疫苗預(yù)防和控制傳染病的序幕。十九世紀(jì)化學(xué)藥物大都誕生于德國，這與當(dāng)時德國化學(xué)研究的一枝獨秀是分不開的。1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，為20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，英國著名外科醫(yī)生托馬斯·亨利將之稱為“診斷史上的一個最大的里程碑”。除X光外，二十世紀(jì)發(fā)明的CT、核磁共振等醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)極大提高了醫(yī)療檢驗和診斷的準(zhǔn)確性，青霉素等抗生素藥物的發(fā)明則為治愈急性傳染病提供了有效的治療手段，維生素的發(fā)現(xiàn)則為營養(yǎng)缺乏病的防治提供了保障?？梢哉f，時至今日，醫(yī)學(xué)科學(xué)在臨床與實驗兩個層面都因科學(xué)技術(shù)的巨大進(jìn)步而得到飛速發(fā)展?？v觀西醫(yī)發(fā)展歷程，科學(xué)技術(shù)對西醫(yī)進(jìn)步至關(guān)重要；與此相應(yīng)，科學(xué)技術(shù)發(fā)展的高度就決定了西醫(yī)發(fā)展的高度。

2.2 作為社會史的醫(yī)學(xué)史：在崇高責(zé)任和卑微地位中躑躅的傳統(tǒng)醫(yī)者

在科技史視域中，科技水平無疑決定了醫(yī)學(xué)發(fā)展的可能和技術(shù)上限，醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展歷程是核心內(nèi)容。在社會史視域中，醫(yī)學(xué)史的重心則應(yīng)放在醫(yī)者及其身處的社會。

無論中外，在科技與醫(yī)學(xué)聯(lián)系遠(yuǎn)不如今日密切的古代社會，醫(yī)療診斷帶有較大的偶然性和不確定性，加上巫術(shù)、咒禁等一些超自然手段也別視為醫(yī)療手段，這導(dǎo)致傳統(tǒng)醫(yī)者的社會聲譽比較底下。這使古代社會在生命的可貴與滯后的醫(yī)療之間表現(xiàn)出了某種程度上的分裂，即對醫(yī)者的態(tài)度為“重其事但輕其人”。在中國傳統(tǒng)社會，醫(yī)者位居百工之列，社會地位十分低下，雖有個別醫(yī)術(shù)高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)者，如扁鵲、華佗、孫思邈、李時珍等得到時人及后人的贊譽，但仍然難以扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)醫(yī)者的社會地位。兼之中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)始終具有巫醫(yī)不分的特征，更使世人對其評價不高。即使以醫(yī)術(shù)水平較高御醫(yī)而言，嚴(yán)格限制的官階遷轉(zhuǎn)和品階提升上限的設(shè)定，都是傳統(tǒng)社會對醫(yī)者社會地位的歧視。但唐宋已降出現(xiàn)的儒醫(yī)現(xiàn)象，卻又讓我們看到古人對醫(yī)藥事業(yè)的重視，畢竟醫(yī)療關(guān)系生命。這也讓我們看到了傳統(tǒng)醫(yī)者身上體現(xiàn)出來的以等級為特征的傳統(tǒng)社會的分裂。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，敉平這種分裂的過程將體現(xiàn)傳統(tǒng)社會向近代社會轉(zhuǎn)變的程度。

與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對社會緩慢而微弱的影響相比，西方醫(yī)學(xué)發(fā)展卻對社會有著越來越重要的影響。除了科技進(jìn)步為醫(yī)學(xué)發(fā)展及其影響增強提高動力外，促進(jìn)醫(yī)療（學(xué)）組織的出現(xiàn)則是將這種可能性轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實性的制度因素。這正如蒸汽原理早在羅馬帝國時期就已被人知曉，但蒸汽機(jī)帶來的動力革命卻遲至千年之后的17世紀(jì)才發(fā)生?？茖W(xué)革命雖然極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展，但沒有組織化的推動則這些進(jìn)步難以促成醫(yī)學(xué)成為科學(xué)。醫(yī)學(xué)成為科學(xué)的關(guān)鍵是醫(yī)療（學(xué)）組織的產(chǎn)生、發(fā)展及壯大。

一般意義上，科學(xué)指發(fā)現(xiàn)、積累并公認(rèn)的普遍真理或普遍定理的運用，已系統(tǒng)化和公式化了的知識。因此，醫(yī)學(xué)要成為科學(xué)必須要將積累的醫(yī)學(xué)知識系統(tǒng)化、規(guī)范化，形成普遍適用的知識體系。在此過程中，一些著名的醫(yī)學(xué)人物無疑起到了甚為關(guān)鍵的作用。如聽診器的發(fā)明者雷奈克、建立法國醫(yī)院診療標(biāo)準(zhǔn)的路易等法國醫(yī)學(xué)科學(xué)家。但科學(xué)基金會與各國醫(yī)院等科研組織在推動西方醫(yī)學(xué)發(fā)展成為科學(xué)過程中的作用卻容易被人忽視。事實上，沒有這些組織機(jī)構(gòu)的有效運作，我們很難想象上述著名醫(yī)學(xué)人物能為醫(yī)學(xué)成為科學(xué)做出如此杰出的貢獻(xiàn)。

3 從科技史到社會史：完整視域下的醫(yī)學(xué)史教育及其教學(xué)設(shè)計

醫(yī)學(xué)史教育，首先需要明確兩個理論與歷史視域中的醫(yī)學(xué)史，即醫(yī)學(xué)科技史與醫(yī)學(xué)社會史。根據(jù)高等教育規(guī)律和我國醫(yī)學(xué)教育特殊性，醫(yī)學(xué)史教育教學(xué)設(shè)計可秉持如下原則：在低年級醫(yī)學(xué)生教育中可以科技史視域中的醫(yī)學(xué)史為主，在高年級學(xué)生中則以社會史視域中的醫(yī)學(xué)史為主；需要特別注意的是，要保證醫(yī)學(xué)史課程的連續(xù)性及與醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會學(xué)等其他醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的關(guān)聯(lián)性。具體而言，批判性思維視野下的醫(yī)學(xué)史教育可從內(nèi)容與形式兩個方向進(jìn)行重構(gòu)。

（1）醫(yī)學(xué)史教育的內(nèi)容重構(gòu)。醫(yī)學(xué)史內(nèi)容重構(gòu)亦可分為宏觀和微觀兩個層面。宏觀層面，醫(yī)學(xué)史的內(nèi)容編排需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)重構(gòu)，將醫(yī)學(xué)科技史與醫(yī)學(xué)社會史進(jìn)行有機(jī)整合，全面反映醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的同時，注重醫(yī)學(xué)發(fā)展對社會變遷的影響。微觀層面，則是對疾病史與醫(yī)學(xué)科技進(jìn)行的人文反思，如急性傳染病的此起彼伏引起人們思考人與自然的關(guān)系，疾病譜系的變化帶給人們對現(xiàn)代生活方式的思考，科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)帶給醫(yī)學(xué)的倫理倫理困境等。這些內(nèi)容都可以不同形式編入醫(yī)學(xué)史教育內(nèi)容中。

（2）醫(yī)學(xué)史教育的形式重構(gòu)。與內(nèi)容重構(gòu)相適應(yīng)，當(dāng)前醫(yī)學(xué)史教育的形式也需進(jìn)行重構(gòu)。以往以醫(yī)學(xué)進(jìn)步為主線的編排形式缺乏對醫(yī)學(xué)進(jìn)步的社會環(huán)境及其變遷的介紹。特別是近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開近現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的巨大進(jìn)步，但另一個重要的問題則是找到兩者結(jié)合的動力機(jī)制以及其中人的價值。醫(yī)學(xué)史教育形式重構(gòu)的目的不僅是有邏輯地展現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展史，更重要的則是讓學(xué)生知道為何能如此，即其發(fā)展過程中制度環(huán)境及人文因素的推動作用。

醫(yī)學(xué)史教育是醫(yī)學(xué)人文教育的基本構(gòu)成，是培養(yǎng)未來醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才批判性思維的重要途徑。因此，針對當(dāng)前醫(yī)學(xué)史教育偏重醫(yī)學(xué)科技史的偏頗，從內(nèi)容增加醫(yī)療社會史的比重，從形式上合理構(gòu)建醫(yī)學(xué)科技史與醫(yī)療社會史的結(jié)構(gòu)和比例，是完善醫(yī)學(xué)史教育體系，發(fā)揮醫(yī)學(xué)史教育在批判性思維培養(yǎng)中的重要作用的當(dāng)務(wù)之急和必由之路。

參考文獻(xiàn)

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