疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝中的應(yīng)用

金 兵，邢 健，顧云生，黃裕華

（海門市第五人民醫(yī)院，江蘇 南通 226131）

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)首創(chuàng)至今，當(dāng)前已經(jīng)發(fā)展出各種腹股溝疝的修補(bǔ)方法。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)均屬于張力性修補(bǔ)，由于其將缺損的部位強(qiáng)行縫合的緣故，術(shù)中、術(shù)后患者疼痛明顯，其治療后患者不適癥狀比較嚴(yán)重且治療后容易復(fù)發(fā)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。近年來隨著人們對(duì)腹股溝解剖特點(diǎn)的深入認(rèn)識(shí)以及修補(bǔ)材料的不斷發(fā)展，無張力疝修補(bǔ)術(shù)（tension-free hernioplasty）得到了廣泛的應(yīng)用，據(jù)報(bào)道其操作簡(jiǎn)單、具有對(duì)患者造成創(chuàng)傷小、患者疼痛感輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、較少復(fù)發(fā)等眾多優(yōu)勢(shì)，是疝手術(shù)的里程碑[1]。本次研究主要探討?zhàn)蕲h(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療老年腹股溝疝中的臨床應(yīng)用效果，從而為臨床合理選取老年腹股溝疝的治療術(shù)式提供一定借鑒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2014年6月～2019年6月期間我院收治的80例老年腹股溝疝患者，根據(jù)患者的意愿分為觀察組（40例）與對(duì)照組（40例）。觀察組患者中男38例、女2例，年齡60～78歲、平均年齡（67.45±3.34）歲；對(duì)照組患者中男39例、女1例，年齡60～79歲、平均年齡（67.39±3.50）歲。兩組患者一般資料對(duì)比P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)，參考文獻(xiàn)[2]中的相關(guān)操作。觀察組采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，材料為聚丙烯單絲編織成型補(bǔ)片，來源于武漢藍(lán)普醫(yī)品有限公司，橢圓形補(bǔ)片以及錐形網(wǎng)塞。麻醉方案為局部麻醉或硬膜外阻滯麻醉，于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5 cm至恥骨結(jié)節(jié)作3～5 cm的斜切口，切口平行于腹股溝韌帶。逐層切開皮膚、皮下組織以及腹外斜肌腱膜，游離髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)并注意保護(hù)神經(jīng)，尋找疝囊。直疝則將疝囊外腹橫筋膜環(huán)形切開以暴露腹膜外脂肪，疝囊回納直疝三角；斜疝則高位游離精索于疝囊，當(dāng)疝囊較大時(shí)，將其橫斷，近端縫扎后使其變?yōu)樾○弈摇８鶕?jù)疝環(huán)大小確定網(wǎng)塞放置數(shù)量：疝環(huán)較小而無法置入網(wǎng)塞的，將網(wǎng)塞內(nèi)部的內(nèi)瓣剪除數(shù)個(gè)后置入；疝環(huán)直徑超過4 cm的，縫合2個(gè)網(wǎng)塞后置入，塞入網(wǎng)塞時(shí)，注意確保與疝環(huán)持平，同時(shí)固定外層瓣與周圍組織。將網(wǎng)片置入腹股溝管后壁，對(duì)網(wǎng)片進(jìn)行修剪，確保其與上下組織均超過2 cm，將網(wǎng)片的四周與腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌固定，逐層縫合。術(shù)后傷口采用沙袋加壓6 h，陰囊抬高6 h，術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；隨訪統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“（%）”表示，行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間（±s）

表1 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 40 50.33±21.45 4.86±1.82對(duì)照組 40 65.20±23.30 10.93±2.33 t-2.970 12.985 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 比較兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率

術(shù)后隨訪5個(gè)月～5年，平均隨訪時(shí)間3.5年，所有患者均獲隨訪。觀察組患者的復(fù)發(fā)率（2.50%，1/40）低于對(duì)照組（15.00%，6/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.914，P＜0.05）。

表2 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

普外科臨床常見腹股溝疝，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)以及復(fù)發(fā)等方面均存在一定局限性，其原因在于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)原來就已經(jīng)比較薄弱的組織作高張力縫合。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的產(chǎn)生妥善解決了這一問題，該術(shù)式與現(xiàn)代疝手術(shù)的理念更加符合，其手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步放寬，在騎跨疝、直疝以及斜疝等方面均具有良好的適用性，且該術(shù)式適合老年腹股溝疝以及復(fù)發(fā)疝的臨床治療，即使患者合并慢性咳嗽、前列腺肥大以及便秘也可以在不造成術(shù)后復(fù)發(fā)率增高的前提下直接進(jìn)行手術(shù)治療[3]。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，無張力疝修補(bǔ)術(shù)的操作簡(jiǎn)單，能夠明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間；采用三維網(wǎng)片法修補(bǔ)代替了組織重疊縫合，其不造成組織張力增加，術(shù)后疼痛感輕微，無局部隆起、牽扯感等；三維網(wǎng)片法修補(bǔ)腹部平坦，患者感到更舒適；網(wǎng)片組織相容性良好，且具有一定程度的抗感染能力。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)由于與生理解剖結(jié)構(gòu)相符合，其具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者造成創(chuàng)傷小、患者疼痛感輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、較少復(fù)發(fā)等眾多優(yōu)勢(shì)，近年來應(yīng)用廣泛。本次研究中，觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間[（50.33±21.45）min]短于對(duì)照組患者的[（65.20±23.30）min]，提示該術(shù)式的操作簡(jiǎn)單，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示，疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生更少，提示其安全性更高。尿潴留、陰囊水腫以及切口脂肪液化都是老年腹股溝疝手術(shù)常見的并發(fā)癥，除此之外切口感染也是比較常見的并發(fā)癥。本次研究中兩組患者均未見切口感染發(fā)生，可能與圍術(shù)期應(yīng)用抗生素、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作有關(guān)。當(dāng)發(fā)生切口感染時(shí)，給予患者全身抗感染治療以及充分引流可以治愈多數(shù)切口感染；當(dāng)出現(xiàn)竇道或者感染遷延不愈時(shí)，此時(shí)補(bǔ)片成為一種異物，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)來將其取出。當(dāng)術(shù)中取出網(wǎng)塞時(shí)，應(yīng)注意盡量減少腹腔臟器受到的損傷。

本次研究發(fā)現(xiàn)，疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的復(fù)發(fā)率低于常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率較高的原因主要包括：①聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶的縫合將兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織縫合在一起，并非是真正的愈合，強(qiáng)行縫合不同解剖平面，必然會(huì)造成錯(cuò)位對(duì)合而引起張力過大，術(shù)后容易復(fù)發(fā)；②無論采用哪種術(shù)式都是對(duì)已經(jīng)缺損的臨近組織上進(jìn)行修補(bǔ)，而這些組織自身的抗壓能力差，修復(fù)后受到腹壓的影響，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)；③老年患者的腹股溝區(qū)筋膜、肌肉腱膜存在一定缺陷，其局部腹橫筋膜無法抵抗腹腔的壓力，由于腹股溝管的強(qiáng)度并未得到增強(qiáng)的緣故，即使修補(bǔ)成功也容易受到腹部臟器的影響而造成復(fù)發(fā)。疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用妥善解決了這一問題：回納疝囊后，采用錐形網(wǎng)篩充填疝環(huán)并固定的方法使得疝環(huán)口得以消失，當(dāng)患者的腹壓增加時(shí)，腹內(nèi)壓受到網(wǎng)塞的影響而分散向四周，腹股溝管受到的壓力得到降低；腹橫筋膜應(yīng)用網(wǎng)狀補(bǔ)片，對(duì)纖維細(xì)胞的增生具有刺激作用，形成的致密纖維結(jié)締組織層使得腹橫筋膜強(qiáng)度得到增加，腹股溝管后壁強(qiáng)度增加，因此術(shù)后更少出現(xiàn)復(fù)發(fā)[4]。

總結(jié)疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)操作要點(diǎn)如下：①盡可能減少不必要的解剖，局部止血應(yīng)充分；②術(shù)中仔細(xì)尋找是否有騎跨疝，必要時(shí)可以打開疝囊以判斷；③選取大小合適的網(wǎng)片以及網(wǎng)塞，疝環(huán)過大時(shí)可以縫合2個(gè)網(wǎng)塞，做成大體積錐形填充物；疝環(huán)過小時(shí)，可修剪網(wǎng)塞直至其與疝環(huán)相匹配；④網(wǎng)片應(yīng)覆蓋缺損周圍1 cm以上，網(wǎng)片應(yīng)保持平整。年輕醫(yī)師只要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行手術(shù)，將術(shù)中的操作要點(diǎn)掌握到位就可以確保手術(shù)治療效果。

綜上所述，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，患者術(shù)后更少發(fā)生并發(fā)癥，在預(yù)防復(fù)發(fā)方面的效果顯著，值得推廣應(yīng)用。