扁桃體腺樣體切除患兒全麻蘇醒期不同體位對(duì)蘇醒效果的影響

葉佳妮，陸 玉*

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2019年10月期間收治入我院耳鼻喉科需要接受扁桃體和（或）腺樣體切除的患兒100例。蘇醒期間隨機(jī)分為兩組：平臥位組（A組）和側(cè)臥位組（B組），兩組患兒的一般情況比較見表1。一般情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

患兒開放靜脈后入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)護(hù)，吸氧去氮，予以常規(guī)全麻快誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)用藥如下：丙泊酚4 mg/kg，芬太尼2～4 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，麻醉維持采用七氟烷1～1.3 MAC，在手術(shù)結(jié)束前予以羥考酮0.1 mg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至蘇醒室PACU，按照隨機(jī)分組一組患兒采用平臥位體位進(jìn)行蘇醒，另一組采用側(cè)臥位，去枕側(cè)臥，背后墊枕固定的體位進(jìn)行蘇醒。入復(fù)蘇室后呼吸機(jī)控制呼吸，并給予肌松拮抗后培養(yǎng)呼吸，直至自主呼吸恢復(fù)?；純鹤灾骱粑謴?fù)至潮氣量達(dá)到7 ml/kg，并且七氟烷呼出濃度小于0.2 MAC后，予以主動(dòng)拔管，或者患兒自主呼吸恢復(fù)且七氟烷呼出濃度小于0.2 MAC后，出現(xiàn)體動(dòng)則予以被動(dòng)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括：嗆咳評(píng)分、全麻蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分（EA評(píng)分）。嗆咳評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0=無嗆咳，1=單獨(dú)一聲嗆咳，2=咳嗽1-3次，持續(xù)時(shí)間小于5秒，3=咳嗽3次以上，持續(xù)時(shí)間大于5秒。EA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1=安靜，2=安撫下能安靜，3=煩躁不安，4=拳打腳踢。分別記錄4個(gè)時(shí)間點(diǎn)：拔管即刻，拔管后5 min、10 min及15 min。

次要觀察指標(biāo)包括：拔管時(shí)的潮氣量（VT）、呼吸頻率、呼吸末二氧化碳、七氟烷呼出濃度，蘇醒期間低氧血癥發(fā)生率（SPO2＜95%），蘇醒期咳血發(fā)生率、拔管后上呼吸道梗阻發(fā)生率（需放置口咽通氣道）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 主要觀察指標(biāo)

結(jié)果見表2。

表2 主要觀察指標(biāo)比較

2.2 次要觀察指標(biāo)

結(jié)果見表3。

表3 次要觀察指標(biāo)比較

3 討 論

小兒扁桃體腺樣體切術(shù)手術(shù)術(shù)后蘇醒期的特點(diǎn)非常鮮明：蘇醒期分泌物多、易躁動(dòng)、滲血發(fā)生率高、手術(shù)部位臨近氣道、患兒疼痛明顯、術(shù)后嗆咳發(fā)生率高、術(shù)后出血發(fā)生率高等，正因?yàn)檫@些不定因素的存在，使得小兒扁桃體腺樣體切術(shù)手術(shù)蘇醒期管理成為了麻醉護(hù)理中的難點(diǎn)[3]。任何一個(gè)不定因素都有可能造成蘇醒期的不良事件，諸如低氧血癥、術(shù)后出血、呼吸道梗阻等，并且可能造成非常嚴(yán)重且致命的后果。所以本研究對(duì)小兒扁桃體腺樣體切術(shù)后蘇醒期的安全性有著重要意義。

不同的體位對(duì)于機(jī)體的生理功能影響很大，所以體位護(hù)理一直是臨床護(hù)理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[4]，在麻醉蘇醒期間的護(hù)理中，體位同樣是一個(gè)非常重要的因素。兒童患者，特別是蘇醒期的患兒由于肌松恢復(fù)尚不完全或者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其嗆咳反射尚未完全恢復(fù)，對(duì)于氣道內(nèi)的分泌物以及血液等的排除時(shí)常會(huì)發(fā)生困難，進(jìn)一步造成肺不張、低氧血癥、二氧化碳潴留等不良事件的發(fā)生。與此同時(shí)，分泌物在氣道內(nèi)積聚則會(huì)造成患兒的劇烈嗆咳，進(jìn)一步造成術(shù)后創(chuàng)面的出血。這些都是術(shù)后蘇醒期管理的難點(diǎn)。而側(cè)臥位則可以主動(dòng)的在術(shù)后蘇醒期持續(xù)的體位引流出患者氣道內(nèi)的分泌物和血液，同時(shí)并不刺激患兒氣道，所以是體位護(hù)理中的一個(gè)重要措施，然后蘇醒期側(cè)臥位也有其缺點(diǎn)，放置體位時(shí)需要格外注意患兒氣管導(dǎo)管的位置保護(hù)以及靜脈通路的保護(hù)，改變體位時(shí)需要注意患兒四肢的保護(hù)等等[5]。

全身麻醉蘇醒期一方面由于麻醉深度逐漸減淺，另一方面由于氣管導(dǎo)管或分泌物血液等對(duì)氣道的刺激，所以?？烧T發(fā)嗆咳反射，并且由此導(dǎo)致一系列不良后果，如創(chuàng)面的再出血[6]。我們的研究發(fā)現(xiàn)蘇醒期側(cè)臥位體位的放置能顯著的減輕拔管后即刻的嗆咳反應(yīng)并且能顯著降低拔管后即刻的蘇醒期躁動(dòng)程度，我們認(rèn)為這主要是由于側(cè)臥位能有效的引流氣管導(dǎo)管氣囊上方在蘇醒期積聚的分泌物及血液，在拔管后避免這部分液體返流至氣道內(nèi)造成拔管后即刻的嗆咳反應(yīng)，從而避免術(shù)后一系列不良事件的發(fā)生，比如我們的研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位可以顯著降低蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率。與此同時(shí)，側(cè)臥位的放置還有利于患兒的自主呼吸，我們的研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位患兒拔管時(shí)自主呼吸潮氣量顯著好于仰臥位患兒，且呼吸頻率較低，具有更加穩(wěn)定的自主呼吸。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)的平臥位蘇醒，側(cè)臥位蘇醒在扁桃體腺樣體切除患兒全麻蘇醒期間具有更加良好的效果，具體表現(xiàn)在拔管后顯著降低嗆咳反應(yīng)，進(jìn)一步可以顯著改善患兒低氧血癥的發(fā)生率及術(shù)后咳血的發(fā)生率，同時(shí)側(cè)臥位對(duì)患兒的自主呼吸潮氣量和頻率也有顯著的改善作用，是一項(xiàng)值得推廣的兒童扁桃體腺樣體切除全麻蘇醒期的體位護(hù)理措施。