軌跡交叉理論對機(jī)冷車火災(zāi)風(fēng)險管控的啟示

李耀模

摘要：本文通過分析軌跡交叉理論對機(jī)冷車火災(zāi)風(fēng)險管控的啟示，分析機(jī)冷車可能發(fā)生火災(zāi)的原因，提出加強機(jī)冷車火災(zāi)安全風(fēng)險的管理對策。

關(guān)鍵詞：軌跡交叉理論；機(jī)冷車；火災(zāi)原因；火災(zāi)風(fēng)險；對策

機(jī)冷車車組由5輛車（排序為貨物車2輛、工作車1輛、貨物車2輛）及柴油發(fā)電機(jī)組、制冷機(jī)組及生活設(shè)施組成，由于構(gòu)造和運用的原因，機(jī)保車容易發(fā)生火災(zāi)，給國家和人民財產(chǎn)及乘務(wù)員安全造成嚴(yán)重威脅，所以機(jī)保車火災(zāi)的預(yù)防必須引起重視。本文通過分析軌跡交叉理論對機(jī)冷車火災(zāi)安全風(fēng)險管控的啟示，分析機(jī)冷車火災(zāi)發(fā)生的原因，制定機(jī)冷車火災(zāi)安全風(fēng)險管控對策，規(guī)范機(jī)冷車防火工作。

1 軌跡交叉理論的啟示

20世紀(jì)60年代末，日本勞動省調(diào)查分析了50萬起事故的形成過程，得出以下結(jié)論：只有約 4% 的事故與人的不安全行為無關(guān)，只有約 9% 的事故與物的不安全狀態(tài)無關(guān)。這些統(tǒng)計數(shù)字表明，絕大多數(shù)嚴(yán)重傷害事故的發(fā)生，既與人的不安全行為有關(guān)，也與物的不安全狀態(tài)有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，提出了軌跡交叉理論，將事故定位在人、物兩大系列時空運動軌跡的交叉，是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)同時交叉的結(jié)果，當(dāng)人的不安全行為運動軌跡與物的不安全狀態(tài)運動軌跡交叉，事故就會發(fā)生。作為一種事故致因理論，它強調(diào)人和物的因素在事故原因中占有同等重要地位，通過消除人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，或避免二者運動軌跡交叉均可避免事故的發(fā)生，為事故預(yù)防指明了方向，如圖1所示。

在安全管理中，事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，而人、物都是受管理因素支配的，管理失誤是產(chǎn)生事故的根本原因，即起決定性作用的原因。防止發(fā)生事故歸根結(jié)底應(yīng)從改進(jìn)管理做起。因此，在機(jī)冷車火災(zāi)風(fēng)險管理中，應(yīng)注重考慮人、設(shè)備設(shè)施等因素，還應(yīng)特別注重加強火災(zāi)風(fēng)險的管理工作。

2 機(jī)冷車火災(zāi)原因分析

機(jī)保車一旦發(fā)生火災(zāi)，撲救難度比較大，人身及財產(chǎn)的損失巨大并影響到整個鐵道線路的通暢，導(dǎo)致運輸秩序混亂?？赡茉斐蓹C(jī)保車火災(zāi)的原因有以下4方面。

2.1 易燃可燃物品多 一是機(jī)械間儲存著為3臺柴油機(jī)提供燃料的較大數(shù)量的柴油；二是休息間的墻板、地板、天花板、坐席及臥鋪的材質(zhì)為膠合板，窗簾、桌布、床上物品等均為可燃材質(zhì)。

2.2 電氣設(shè)備線路較多 一是工作車電線布置較為復(fù)雜，導(dǎo)線穿孔過鐵的比較多，在車輛的晃動下電線表層容易磨損破壞，接線容易松動，造成虛接、打火。二是機(jī)械間電纜槽內(nèi)電纜易被油、水浸泡，影響電纜絕緣表層，長期如此表層破壞易造成虛接打火。三是機(jī)冷車8臺制冷機(jī)組功率大，同時使用時大電流接線柱比較容易產(chǎn)生過熱現(xiàn)象。

2.3 人員管理難度大 機(jī)冷車在全國運用，對乘務(wù)員的作業(yè)保養(yǎng)情況和日常生活情況不易于掌握，未能及時糾正乘務(wù)員對機(jī)組保養(yǎng)、設(shè)備操作不規(guī)范的情況，未能及時制止乘務(wù)員用火用電的不良習(xí)慣，如在機(jī)械間吸煙、亂接電器插座、使用大功率電器、節(jié)日期間燃放煙花炮竹等不規(guī)范行為難以實行及時有效的監(jiān)管。

2.4 運用流動性大 機(jī)冷車運用具有流動性大，活動范圍廣的特點，因在外營運的周期長，其定期檢修間隔時間相對延長。機(jī)冷車在外營運期間，只能由當(dāng)班乘務(wù)員對車輛、柴油、電氣及制冷專業(yè)的配件、設(shè)備進(jìn)行日常保養(yǎng)，由于車上檢修能力受到限制，部分故障得不到及時解決，導(dǎo)致故障發(fā)展成為更嚴(yán)重的故障而引起火災(zāi)事故。

3 機(jī)冷車火災(zāi)安全風(fēng)險管理對策

機(jī)冷車火災(zāi)安全風(fēng)險管理，要著重加強機(jī)冷車乘務(wù)員不規(guī)范用火用電等不安全行為，以及機(jī)冷車設(shè)備設(shè)施的不安全狀態(tài)的風(fēng)險研判和風(fēng)險管控，極力消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。由于客觀原因造成設(shè)備設(shè)施的不安全狀態(tài)暫時不可消除時，要杜絕兩種因素同時存在，從而避免火災(zāi)事故的發(fā)生。

3.1 加強機(jī)冷車防火重點部位的檢修 一是實行機(jī)冷車防火重點部位記名修、記名檢、記名驗制度，對易引發(fā)火災(zāi)隱患的主電纜槽、電纜插座、配電柜、蓄電池、柴油機(jī)、采暖爐、燃油箱等重點部位，嚴(yán)格落實檢修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、檢查標(biāo)準(zhǔn)和驗收標(biāo)準(zhǔn)。電線在檢修時嚴(yán)格落實檢查更換制度，需過孔或者過鐵的，都必須加強防護(hù)，套上絕緣耐磨的橡膠護(hù)套或PE材料的護(hù)線齒；用油設(shè)備設(shè)施檢修時必須消除滲油漏油情況。二是不斷加強檢修人員培訓(xùn)，鞏固專業(yè)檢修知識的同時，加強對機(jī)冷車防護(hù)相關(guān)作業(yè)規(guī)范的學(xué)習(xí)，保證產(chǎn)品質(zhì)量，從源頭消除火災(zāi)隱患。

3.2 加裝機(jī)冷車防火滅火設(shè)備 一是在機(jī)房、采暖爐等重點防火區(qū)域，加裝煙火報警器，以便發(fā)生隱患時的快速發(fā)應(yīng)，及時處置。二是增加電子巡檢儀和紅外測溫儀，督促乘務(wù)員按要求對機(jī)冷車運用狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)巡視檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除不良狀態(tài)。三是配置滅火器、滅火毯等滅火器具，在工作車配電間、休息室、機(jī)械間、炊事間及主要過道設(shè)置8個滅火器和2張滅火毯，以保證應(yīng)急響應(yīng)速度。

3.3 規(guī)范日常保養(yǎng)和檢查維修工作 規(guī)范機(jī)冷車的檢查保養(yǎng)項目、保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和考評標(biāo)準(zhǔn)，促使乘務(wù)員加強機(jī)冷車設(shè)備設(shè)施的保養(yǎng)、檢查和維修，及時處置設(shè)備設(shè)施存在的故障和隱患，當(dāng)故障隱患無法消除時，要采取應(yīng)急處置措施，避免隱患轉(zhuǎn)變成事故。

3.4 加強乘務(wù)員的行為規(guī)范 一是制定乘務(wù)員在值乘期間的行為規(guī)范，重點是約束乘務(wù)員禁火區(qū)域使用明火、私帶易燃易爆品上車、設(shè)備漏油不及時處置、設(shè)備運行期間不巡視等違章行為，在設(shè)備設(shè)施存在無法消除的火災(zāi)隱患時，更要嚴(yán)格管控乘務(wù)員的用火用電，消除火源，避免不安全狀態(tài)和不安全行為的交叉，從而避免火災(zāi)事故的發(fā)生。二是加強機(jī)冷車防火安全宣傳和教育，提升乘務(wù)員防火安全意識及責(zé)任意識，讓乘務(wù)員的防火工作意愿從“要我做”向“我要做”轉(zhuǎn)變，把落實火災(zāi)預(yù)防措施轉(zhuǎn)變成自覺行為。

3.5 加強機(jī)冷車的檢查監(jiān)控。一是定期開展機(jī)冷車質(zhì)量鑒定，及時發(fā)現(xiàn)和處置機(jī)冷車防火安全隱患，同時通過對鑒定結(jié)果的分析和考核，督促乘務(wù)員落實設(shè)備保養(yǎng)、檢修、維修的責(zé)任。二是定期或不定期開展機(jī)冷車的添乘檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處置機(jī)冷車存在的不安全因素，糾正乘務(wù)員防火工作中的不安全行為，通過檢查監(jiān)控，加強火災(zāi)安全風(fēng)險的管控。

4 結(jié)束語

管控好機(jī)冷車防火部位的不安全狀態(tài)，以及乘務(wù)員違規(guī)用火用電等不安全行為，機(jī)冷車的火災(zāi)是可以預(yù)防和避免的。這些年來，通過加強機(jī)冷車的檢修質(zhì)量源頭保障，加強乘務(wù)員值乘過程中的防火過程控制，加強機(jī)冷車防火安全風(fēng)險管控等工作，機(jī)保車火災(zāi)的預(yù)防工作得到了進(jìn)一步的提高。

（作者單位：中國鐵道科學(xué)研究院研究生部）