經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化高流量吸氧在體外循環(huán)心臟手術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果觀察

韋柳炎

[摘要]目的比較經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化吸氧與無創(chuàng)輔助通氣在心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者中的治療效果。方法48例心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者按治療方式不同分為經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化吸氧組（heated and humidified high flow nasal cannula therapy，HHHFNC）30例和無創(chuàng)壓力支持通氣組（noninvasive mechanical ventilation，NIPSV）18例。觀察治療后24小時患者血氣氧分壓 、二氧化碳分壓、呼吸頻率;通氣舒適度，耐受性;需有創(chuàng)輔助通氣情況。結(jié)果治療后24小時兩組間血氣氧分壓，二氧化碳分壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。NIPSV組治療后呼吸頻率控制稍好于HHHFNC組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。HHHFNC組治療舒適度、耐受性均明顯好于NIPSV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者氣管插管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論體外循環(huán)心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者應(yīng)用經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量濕化吸氧能有效改善患者氧分壓，并有良好的舒適度、耐受性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量濕化吸氧;體外循環(huán);無創(chuàng)壓力支持通氣;Ⅰ型呼吸衰竭

中圖分類號：R654.1

文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2019）01-0071-03

Ⅰ型呼吸衰竭是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者拔除氣管插管后的常見并發(fā)癥之一，嚴重時需再次氣管插管機械輔助通氣治療。無創(chuàng)正壓輔助通氣通過面罩進行輔助通氣，可減少患者自主呼吸做功，同時增加氧氣及二氧化碳交換，是臨床常用的治療呼吸衰竭的措施[1]。經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫加濕高流量吸氧（HHHFNC）產(chǎn)生的經(jīng)鼻高速加濕氣流可在呼吸道產(chǎn)生平均2.7cmH2O的壓力，起到類似呼氣末正壓通氣的效果，并可減少呼吸道解剖學(xué)死腔，提高患者氧合量，減輕呼吸費力程度[2]。目前HHHFNC已成為治療呼吸衰竭的重要手段[3]，并取得了良好的效果。但HHHFNC是否適用于體外循環(huán)心臟術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的患者國內(nèi)此類報道較少。本研究通過比較HHHFNC與無創(chuàng)輔助通氣在心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭患者中的治療效果，探討其臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料：回顧分析2012年1月至2017年10月在我院行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后拔除氣管插管后出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭的患者共48例。其中男36例，女12例;冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）27例，心臟瓣膜置換術(shù)21例。病例納入標(biāo)準：（1）經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧流量>10L/min且持續(xù)20分鐘以上，氧合指數(shù)<200mmHg。（2）血氣二氧化碳分壓≤45mmHg。（3）鼻導(dǎo)管吸氧情況下呼吸頻率>30次/分。（4）床邊X線胸片提示心臟術(shù)后兩肺滲出性改變者。排除標(biāo)準：（1）術(shù)前存在嚴重肺氣腫或慢性呼吸衰竭者。（2）血氣二氧化碳分壓>45mmHg。（3）病情迫切急需機械通氣者。所有患者按治療方式不同分為經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化吸氧組（HHHFNC）30例和無創(chuàng)壓力支持通氣組（NIPSV）18例。兩組患者在術(shù)前非吸氧狀態(tài)下氧分壓、年齡、性別、疾病種類方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2方法：HHHFNC組設(shè)置吸入氧濃度為50%，氧流量為50L/min。NIPSV組患者經(jīng)口鼻面罩通過無創(chuàng)呼吸機供氧，設(shè)為壓力控制通氣模式（PSV），設(shè)潮氣量為8～10ml/kg，呼氣末正壓通氣壓力為5cmH20，吸入氧濃度50%。

1.3觀察指標(biāo)：開始治療后24小時患者血氣分析氧分壓、呼吸頻率;詢問患者通氣舒適度、耐受性;需有創(chuàng)輔助通氣情況。評價通氣舒適度采用打分制：1分代表舒適度最好，5分代表舒適度最差，在1～5分間打分[4]。通氣耐受性打分：1分為患者對氧療儀器很滿意并積極配合治療;2分為患者對氧療儀器比較滿意且仍能配合治療;3分為患者勉強配合治療但要求摘除儀器;4分為患者不能長期耐受氧療儀器且多次主動摘除儀器;5分為患者完全拒絕使用此氧療儀器，打分在1～5分之間[4]。若患者治療后出現(xiàn)氧飽和度持續(xù)下降、痰多無力咳嗽、呼吸急促、血氣二氧化碳持續(xù)上升或意識障礙，則需要改行有創(chuàng)機械輔助通氣。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0版軟件進行處理分析，計量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者治療前血氣氧分壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后24小時兩組間血氣氧分壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)治療前后氧分壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。NIPSV組治療后呼吸頻率控制稍好于HHHFNC組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。HHHFNC組治療舒適度、耐受性均明顯好于NIPSV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者最終氣管插管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

體外循環(huán)心臟手術(shù)后呼吸功能不全臨床較為常見，除了術(shù)前基礎(chǔ)肺部疾病，左心功能不全及肥胖、高齡等因素之外，術(shù)中胸骨劈開，手術(shù)創(chuàng)傷及縱膈胸膜破裂也可導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛，胸廓活動受限，咳嗽、排痰無力，嚴重時出現(xiàn)肺不張，胸腔積液、肺部感染等，導(dǎo)致患者呼吸功能不全。除此以外，體外循環(huán)的損害是導(dǎo)致心臟術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸功能衰竭的重要因素。Asimakopoulos等[5]認為體外循環(huán)是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的獨立危險因素，體外循環(huán)可引起包括補體、白細胞、分泌細胞因子、氧自由基、蛋白酶的內(nèi)皮細胞等全身炎癥反應(yīng)的激活，體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致主要臟器功能不全甚至臟器功能衰竭。Julie等[6]認為體外循環(huán)后肺部并發(fā)癥是常見的，從短暫性血氧過低到急性呼吸窘迫綜合征;肺部并發(fā)癥與全身炎癥反應(yīng)，缺血再灌注損傷以及體外循環(huán)釋放的氧自由基有關(guān);肺不張、大量輸血、高齡、心力衰竭、急診手術(shù)和長時間體外循環(huán)可能增加心臟術(shù)后肺部并發(fā)癥危險性。因此心臟術(shù)后即使脫離有創(chuàng)呼吸機拔除氣管插管后，患者往往仍需持續(xù)氧療以預(yù)防機體缺氧。

心臟術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸功能不全甚至Ⅰ型呼吸衰竭時，臨床常用文丘里面罩給氧或無創(chuàng)呼吸機供氧，但前者氧流量有限，對于出現(xiàn)呼吸衰竭患者常用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，其正壓通氣技術(shù)可減少肺毛細血管滲出，增加肺泡彌散功能，提高血氧分壓，并有效減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，使部分患者免于有創(chuàng)氣管插管。但無創(chuàng)呼吸裝置常采用口鼻面罩或全面罩方式，給患者面部帶來壓迫感，舒適性較差，部分患者甚至無法耐受。

經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量持續(xù)吸氧通過其恒定加溫濕化功能可增加肺部順應(yīng)性，有效減少氣流阻力，促進肺泡復(fù)張，并減少黏膜損傷，增加氧療舒適度[7]。目前高流量吸氧已廣泛應(yīng)用于新生兒缺氧的治療，在成人呼吸衰竭治療中也顯示出良好的療效。在心胸外科領(lǐng)域，Parke等[8]將340名心臟術(shù)后患者隨機分為鼻導(dǎo)管高流量組（45L/min）和傳統(tǒng)吸氧組，氧療自氣管插管拔除后開始至拔管后2天，研究表明，兩組患者拔管后2天兩組氧分壓無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但高流量組在任何時候需要加強呼吸支持的比例（27.8%）明顯低于傳統(tǒng)吸氧組（45%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。本文高流量吸氧與傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機供氧應(yīng)用于體外循環(huán)心臟術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭的患者，發(fā)現(xiàn)兩者在改善患者氧合方面效果相仿，但高流量吸氧可明顯增加氧療的舒適度及耐受性，更易為患者所接受。傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機供氧的患者每次咳嗽，排痰甚至進食時均要取下面罩并脫離呼吸機，有導(dǎo)致患者低氧的風(fēng)險。顯然經(jīng)高流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧患者術(shù)后咳嗽，排痰更為簡便，且不影響經(jīng)口進食以及床上活動，其不經(jīng)過口腔供氧的方式也減少了發(fā)生誤吸及痰堵的風(fēng)險。當(dāng)然，高流量吸氧所能提供的氣道正壓有限，且在減輕呼吸衰竭患者呼吸肌疲勞方面可能并不能完全代替無創(chuàng)呼吸機。

經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化吸氧在體外循環(huán)心臟術(shù)后呼吸衰竭患者治療中的效果不亞于無創(chuàng)呼吸機通氣，可改善患者呼吸狀況，降低再插管率，且臨床應(yīng)用更加舒適、方便。但本研究納入的病例樣本數(shù)量較少，可能存在偏倚，尚需大樣本研究進一步驗證。

參考文獻

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[3]蘇留超，譚效鋒，呂元軍，等.經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧與無創(chuàng)通氣治療急性Ⅰ型呼吸衰竭療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（21）：4121-4123.[4]李會.經(jīng)鼻導(dǎo)管濕化高流量吸氧在ICU患者撤機后的應(yīng)用效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（19）：3312-3314.[5]Asimakopoulos G， Smith PL， Ratnatunga CP， et al. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass[J]. The Annals of Thoracic Surgery，1999，68（3）：1107-1115.

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[7]譙燕群，陳瓊，容玉佩，等.加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療在重癥成人患者中的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（18）：3595-3598.

[8]Parke R， McGuinness R， Dixon R， et al. Open-label， phase II study of routine high-flow nasal oxygen therapy in cardiac surgical patients[J]. British J Anaesthesia，2013，111（6）：925-931.（收稿日期：2018-8-30）