兒童先天性肺氣道畸形的CT表現(xiàn)與病理對照分析

周 成,田金生,吳慧瑩,劉晉波,王志文,李 劍

(1.廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院放射科,廣東 廣州 511495；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心影像中心，廣東 廣州 510120)

先天性肺氣道畸形(congenital pulmonary airway malformation, CPAM)又稱先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cyst adenomatoid malformation， CCAM)，是一種先天性肺部囊性病變，常見于胎兒及兒童[1-2]。1977年Stocker等[1]按病理組織學特點將CCAM分為3型。為更好地體現(xiàn)病變特點及胎兒肺的起源、發(fā)育和病理學特征，2002年Stocker[2]根據(jù)病變起源于支氣管樹的不同部位，將CCAM更名為CPAM，并將其分為5型(0～4型)。CPAM病理分型及并發(fā)畸形與臨床治療方案及預后密切相關[3]。本研究回顧性分析經(jīng)手術病理證實的142例CPAM患兒的臨床及CT資料，結(jié)合Stocker 5型分法，并與病理結(jié)果進行對照分析。

圖1 患兒女，4歲，右肺上葉CPAM(Stocker 1型) A.鏡下見囊腔內(nèi)襯假復層纖毛柱狀上皮，間隔中可見肺泡組織(HE，×100); B.CT示右肺上葉多發(fā)大小不等含氣囊腫影，囊壁薄，最大徑約2.8 cm

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月—2018年1月廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院及廣州婦女兒童醫(yī)療中心經(jīng)手術病理證實的142例CPAM患兒的資料，男87例，女55例，年齡2天～13歲，中位年齡12.5個月；71例≤1歲，其中48例胎兒期超聲和/或MRI發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)囊性病灶，71例>1歲。142例中，無臨床癥狀28例，有臨床癥狀114例，包括反復咳嗽、咳痰及發(fā)熱等103例，氣促18例，發(fā)紺3例，腹痛、嘔吐1例。

1.2 儀器與方法 142例患兒均接受胸部CT平掃，其中111例同時接受增強掃描。采用Toshiba Aquilion及Philips Brilliance 64排螺旋CT機，管電壓120 kV，電流自動條件，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，螺距1.0，矩陣512×512，以1 mm層厚進行標準算法重建圖像，并行MPR、VR等后處理。對不能配合檢查的患兒給予10%水合氯醛0.5 ml/kg體質(zhì)量口服鎮(zhèn)靜。增強掃描采用非離子對比劑碘海醇1～3 ml/kg體質(zhì)量，注射流率1～2 ml/s。

1.3 CT診斷及病理分型 所有患兒均接受肺葉或肺段切除術，切除肺組織經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)HE染色，并依據(jù)Stocker 5型分法進行病理分型。由2名主治醫(yī)師共同觀察CT圖像，意見不一致時協(xié)商解決，主要觀察病變部位、大小、形態(tài)、密度、強化特點，是否合并其他畸形等，并測量囊腫最大徑，取2名測量者的平均值，并繪制囊腫最大徑鑒別1、2型CPAM的ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 142例CPAM病灶均位于單側(cè)肺葉，左肺66例，右肺76例；38例(38/142，26.76%)位于上葉，10例(10/142，7.04%)位于中葉，90例位于下葉(90/142，63.38%)，4例(4/142,2.82%)累及一側(cè)肺多葉。

2.2 病理分型及表現(xiàn) 142例CPAM中，Stocker 1型52例(52/142,36.62%)，于大囊腫周圍見小囊腫，囊腔內(nèi)襯假復層纖毛柱狀上皮，部分上皮內(nèi)含黏液細胞(圖1A)；2型68例(68/142，47.89%)，為大小較一致的小囊腫，囊腔被覆纖毛柱狀上皮或立方上皮，內(nèi)無軟骨及黏液腺體(圖2A)；3型1例(1/142，0.70%)，支氣管肺泡由實性成分組成，囊壁內(nèi)有不規(guī)則細支氣管樣結(jié)構，內(nèi)襯立方或低柱狀上皮，無軟骨和腺體組織；4型21例(21/142,14.79%)，為多腔大囊腫，內(nèi)襯扁平或低柱狀肺泡上皮(圖3A)。本組無0型CPAM患兒。

2.3 CT表現(xiàn)

2.3.1 Stocker 1型 52例中，44例CT表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)薄壁、大小不等的含氣囊腫(圖1B)，最大徑1.4～10.5 cm，平均(4.53±1.98)cm，其中42例(42/44，95.45%)最大徑≥2 cm；8例CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)囊腫，最大徑2.5～8.9 cm，平均(5.88±1.93)cm。20例囊腫并感染，12例可見氣液平面。

2.3.2 Stocker 2型 68例中，63例CT表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)薄壁、含氣小囊腫(圖2B～2D)，最大徑0.5～3.4 cm，平均(1.64±0.72)cm，其中47例(47/63，74.60%)最大徑<2 cm；1例CT僅顯示肺葉內(nèi)局限性透亮度增高，囊壁顯示不清，病灶內(nèi)未見正常走行的肺紋理；4例CT僅表現(xiàn)為實性腫塊，未顯示明確囊結(jié)構(合并肺隔離癥)。14例合并肺隔離癥，40例合并感染，7例可見氣液平面。

2.3.3 Stocker 3型 CT表現(xiàn)為右肺大片實變影，其內(nèi)見少許充氣支氣管影及含氣小空腔，增強后呈不均勻明顯強化。

2.3.4 Stocker 4型 21例CT均表現(xiàn)為肺外周多發(fā)分隔的巨大囊腔(圖3D)，最大徑3.4～12.5 cm，平均(8.19±2.49)cm，其中18例(18/21，85.71%)最大徑>6 cm；囊腔內(nèi)可見多發(fā)分隔，分隔可不完整或不均勻增厚(合并感染)；縱隔明顯移位，肺組織受壓不張。8例囊腫合并感染，2例囊內(nèi)含有液體(1例囊內(nèi)充滿液體)，3例合并少量氣胸。

2.4 并發(fā)畸形 30例CPAM并發(fā)畸形，發(fā)生率為21.13%(30/142)，其中1型5例、2型24例、4型1例。24例合并1種畸形，4例合并2種畸形，2例合并3種及以上畸形。16例合并肺隔離癥，其中14例為2型CPAM；11例合并漏斗胸；4例合并先天性心臟??；2例合并支氣管囊腫。

2.5 ROC曲線分析 CPAM囊腫最大徑為2.45 cm時約登指數(shù)最大，鑒別Stocker 1、2型CPAM的敏感度為90.4%，特異度為84.1%(圖4)。

3 討論

CPAM發(fā)病率為1/35 000～1/25 000[4]，在先天性肺部畸形中約占25%，且發(fā)病率有逐年上升趨勢[5-6]。本病發(fā)病機制尚不清楚，目前多數(shù)學者[7-8]認為是胎兒期肺芽發(fā)育過程中受未知因素影響而過度生長所致。Di Prima等[8]認為孕7～17周(假腺管期)時，細支氣管過度增生，肺腺泡過度增殖，未能形成正常腺泡而致Stocker 1～3型CPAM，占CPAM的大多數(shù)；孕22～36周(微管期、囊狀期及肺泡期)時出現(xiàn)肺發(fā)育障礙可形成Stocker 4型CPAM。CPAM多發(fā)生于胎兒及新生兒，新生兒可出現(xiàn)出生后不明原因呼吸窘迫或無任何癥狀，嬰兒及兒童患者則多因反復上呼吸道感染就診[9]。本組患兒中男性多于女性(87∶55)，中位年齡12.5個月，呼吸道感染癥狀出現(xiàn)率為72.54%(103/142)。

3.1 CPAM病理分型與伴發(fā)畸形及預后的關系 CPAM多伴其他畸形，以前腸畸形(肺隔離癥、支氣管囊腫、胃腸道重復畸形)最常見。本組21.13%(30/142) CPAM患兒合并其他畸形，以Stocker 2型并發(fā)畸形概率最高(24/68,35.29%)；各種合并畸形中以肺隔離癥及漏斗胸最常見。CPAM病理分型與并發(fā)畸形及預后密切相關[3]。 Stocker 0型為CPAM并發(fā)致命性畸形；1型預后較好，患兒多可成活，但常于幼兒期出現(xiàn)肺部感染癥狀，并可惡變?yōu)橹夤芊闻莅10]；2型常伴其他畸形，如肺隔離癥、心臟畸形、胃腸閉鎖及骨骼異常等，以合并肺隔離癥最多，本組16例合并肺隔離癥，其中2型CPAM 14例，患兒預后取決于是否伴發(fā)其他畸形及嚴重程度[3]；3型CPAM胎兒肺發(fā)育不全的風險高，常累及整葉或一側(cè)肺，易出現(xiàn)胎兒水腫，往往胎死宮內(nèi)；4型預后較好，但因可惡變?yōu)槟倚孕啬し文讣毎?，故需密切隨訪[11]。

圖2 患兒男，7歲，右肺下葉CPAM(Stocker 2型)合并肺隔離癥(葉內(nèi)型) A.鏡下見多發(fā)小囊腔形成，被覆纖毛柱狀上皮，間質(zhì)大量纖維組織增生伴大量淋巴細胞、漿細胞浸潤(HE，×100)； B、C.胸部CT平掃示右肺下葉多發(fā)含氣小囊腫影及軟組織腫塊影； D.胸部增強CT示右肺下葉軟組織腫塊由主動脈分支供血

圖3 患兒男，1歲，左肺CPAM(Stocker 4型) A.鏡下見多腔大囊腫，內(nèi)襯扁平或低柱狀肺泡上皮(HE，×100)； B.胸片示左側(cè)肺野透亮度增高，肺野中外帶缺乏明確的肺紋理結(jié)構，肺組織受壓向肺門聚集，其外側(cè)可見纖維間隔影(細箭)，左側(cè)胸腔可見引流管(粗箭)； C.1天后復查胸片，肺組織有所復張，仍可見纖維間隔影(箭)； D.1天后復查CT示左側(cè)胸腔巨大含氣囊腔，可見多發(fā)纖維間隔(箭)

圖4 囊腫最大徑鑒別Stocker 1、2型CPAM的ROC曲線

3.2 CPAM的影像與病理學對照分析

3.2.1 Stocker 1、2型CPAM 本組共120例(120/142，84.51%)。病理上Stocker 1型CPAM由大小不等的囊腫組成，2型由大小較一致的小囊腫組成。CT主要表現(xiàn)為多發(fā)薄壁含氣囊腫影，1型CPAM 囊腫最大徑1.4～10.5 cm，平均(4.53±1.98)cm，其中95.45%最大徑≥2 cm。席艷麗等[12]認為CT表現(xiàn)為大囊型者(直徑>2 cm)與Stoeker I型的相關性較好。2型CPAM 最大徑0.5～3.4 cm，平均(1.64±0.72)cm，其中74.60%最大徑<2 cm。通過ROC曲線分析當囊腫最大徑為2.45 cm時鑒別1、2型CPAM最佳，敏感度為90.4%，特異度為84.1%。CT顯示CPAM 患兒肺內(nèi)多發(fā)囊腫最大徑>2.45 cm時，以1型可能性大；若囊腫最大徑<2.45 cm且伴發(fā)其他畸形，則2型可能性大。

3.2.2 Stocker 3型CPAM 較為少見，本組僅1例。病理表現(xiàn)為雜亂分布、內(nèi)襯立方或低柱狀上皮的細支氣管樣結(jié)構，呈團塊樣分布(腺瘤樣型)。CT表現(xiàn)為軟組織密度影，其內(nèi)可伴或不伴小囊腔(囊腔<0.2 cm)[13]，合并感染時與肺膿腫鑒別較困難；行抗感染治療后病變的形態(tài)、大小變化不明顯。既往研究[13]報道，Stocker 3型CPAM誤診率高，易誤診為肺膿腫或肺隔離癥。

3.2.3 Stocker 4型CPAM 本組21例(21/142,14.79%)。病理表現(xiàn)為周邊遠側(cè)肺泡，多腔大囊腫改變。CT表現(xiàn)有一定特異性：肺周邊多發(fā)大囊腫，最大徑3.4～12.5 cm，平均(8.19±2.49)cm，其中85.71%最大徑>6 cm，囊內(nèi)見細線狀分隔，分隔可不完整或不均勻增厚(合并感染)；囊腫有較明顯的占位效應，縱隔移位，鄰近肺組織受壓不張。X線發(fā)現(xiàn)氣胸內(nèi)出現(xiàn)細線狀分隔時，如予以胸腔引流后氣體量無明顯減少，需高度警惕4型CPAM的可能，需建議進一步CT檢查(圖3B、3C)。由于4型CPAM可發(fā)展為I型胸膜肺母細胞瘤[11]，隨訪時均應常規(guī)行CT增強掃描，并尋找囊壁是否有異常強化結(jié)節(jié)。

3.3 鑒別診斷 Stocker 1型CPAM需與以下疾病鑒別：①支氣管源性肺囊腫，常為單個囊腔，多發(fā)時鑒別較困難，CPAM 1型囊腫張力一般較支氣管源性肺囊腫低，當囊腔形態(tài)不規(guī)則或周圍伴發(fā)小囊樣結(jié)構時，應考慮CPAM的可能；②感染后肺大皰，影像學鑒別困難，但感染后肺大皰臨床接受抗感染治療后可吸收好轉(zhuǎn)，而CPAM變化不明顯。Stocker 2型CPAM需與以下疾病鑒別：①Stocker 1型CPAM，影像學表現(xiàn)典型時兩者較易區(qū)分，而當囊腔直徑較大時鑒別困難；②先天性支氣管擴張，患側(cè)肺體積一般縮小，氣腔與支氣管相通，常合并感染，并可見多發(fā)氣液平面；③先天性大葉性肺氣腫，大葉性肺氣腫范圍較大，病灶內(nèi)有稀疏肺紋理，一般不難鑒別。Stocker 3型CPAM需與以下疾病鑒別：①肺膿腫，鑒別較困難，若抗感染治療后改善不明顯，需警惕Stocker 3型CPAM可能；②單純肺隔離癥，肺隔離癥存在主動脈供血，增強掃描可資鑒別，但當CPAM合并肺隔離癥時，兩者鑒別困難。Stocker 4型CPAM需與以下疾病鑒別：①支氣管源性肺囊腫，常為單個囊腔，多發(fā)時兩者鑒別較困難，但4型CPAM囊腫一般位于肺外周；②I型胸膜肺母細胞瘤， CT增強掃描發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)強化結(jié)節(jié)高度提示胸膜肺母細胞瘤。

綜上所述，CT是診斷CPAM的可靠方法，能有效顯示病變范圍、囊腔大小及并發(fā)改變，并提示其病理類型，對臨床治療及判斷預后有重要價值。