液體隔離帶法聯(lián)合杠桿撬離法微波消融高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)

韓 彬，劉玉婷

(1.山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院 山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山西 太原 030024；2.山西省心血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 太原 030024)

超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)性疾病療效好、創(chuàng)傷小，頸部不留瘢痕，近年來逐漸在臨床上得以推廣。頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，甲狀腺周圍毗鄰器官和組織較多，治療時(shí)易損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)，增加了治療風(fēng)險(xiǎn)。喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve， RLN)損傷為其中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，熱消融引起的RLN損傷率可達(dá)8%[1]，預(yù)防RLN損傷對(duì)甲狀腺微波消融治療極為重要。Ha等[2]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣與RLN距離在2 mm以內(nèi)時(shí)，微波消融損傷RLN的風(fēng)險(xiǎn)較高，稱之為高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)。為避免RLN損傷，目前臨床醫(yī)師多采用不完全消融法、液體隔離帶法或杠桿撬離法等方法，取得了一定效果。本研究探討液體隔離帶法聯(lián)合杠桿撬離法在超聲引導(dǎo)下微波消融高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月—2018年4月于山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下微波消融治療的172例高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男39例，女133例，年齡24～81歲，平均(41.4±12.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺單發(fā)或多發(fā)實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)；②經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為良性病變；③結(jié)節(jié)邊緣距RLN<2 mm(RLN位于頸部危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)，且聲像圖中無法分辨，故將結(jié)節(jié)邊緣與危險(xiǎn)三角區(qū)的距離視為與RLN的距離)；④患者出于美觀需求、感覺不適或擔(dān)憂惡變而要求微創(chuàng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管疾病，不能耐受治療者；②凝血功能異常。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 超聲檢查采用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，配備9L高頻線陣探頭，頻率9～15 MHz?；颊呷フ硌雠P，頸部過伸，墊高肩部，充分暴露頸部。造影劑采用聲諾維，使用前以5 ml生理鹽水稀釋，振蕩混勻后抽取1.5 ml經(jīng)肘靜脈以團(tuán)注法注入體內(nèi)，隨后以5 ml生理鹽水沖洗管道。行甲狀腺全面掃查后，確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路徑及微波針類型。常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下，以2%利多卡因進(jìn)行穿刺點(diǎn)、甲狀腺前包膜及周圍組織麻醉。微波消融采用KY-2000型微波消融治療儀(南京康友微波能應(yīng)用研究所)，發(fā)射頻率2 450 MHz，輸出功率5～100 W，水冷微波天線T3(輻射尖端長(zhǎng)度3 mm，外徑16G，針桿長(zhǎng)10 cm)。在超聲引導(dǎo)下將微波針準(zhǔn)確插入結(jié)節(jié)內(nèi)部，啟動(dòng)微波儀消融。采用連續(xù)移動(dòng)法或多平面組合法[3]進(jìn)行消融，前者按照由遠(yuǎn)而近、由深至淺、先下極后上極的順序連續(xù)移動(dòng)微波針，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)、多針邊緣重疊消融；后者將結(jié)節(jié)視為由多個(gè)平面組合的整體，消融單一平面上的結(jié)節(jié)組織時(shí)，調(diào)節(jié)射頻針裸露段長(zhǎng)度，使其消融范圍完全覆蓋該平面的結(jié)節(jié)組織后進(jìn)行固定消融，消融整個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)則按照一定順序、逐個(gè)平面進(jìn)行邊緣重疊消融，待氣化區(qū)完全覆蓋并超過結(jié)節(jié)時(shí)消融停止。用彩色多普勒及CEUS方法觀察結(jié)節(jié)是否完全消融，如有殘余灶則及時(shí)補(bǔ)充消融。治療結(jié)束后局部按壓止血，留院觀察，記錄并發(fā)癥，如患者主訴無不良反應(yīng)，次日復(fù)查甲狀腺超聲評(píng)估有無出血。

微波消融治療中，40例采用液體隔離帶法，52例采用杠桿撬離法，80例采用液體隔離帶法聯(lián)合杠桿撬離法，以預(yù)防RLN損傷。液體隔離帶法：注射隔離液(生理鹽水)時(shí)可穿過峽部腺體，于氣管前筋膜處將隔離液注射在病變側(cè)腺葉內(nèi)側(cè)，同時(shí)在病變腺葉外側(cè)包膜與頸動(dòng)脈之間注射隔離液，并與腺葉內(nèi)側(cè)隔離液匯合，使病變側(cè)腺葉周圍完全被隔離液包繞，從而在甲狀腺后包膜與RLN穿行區(qū)域以及與頸動(dòng)脈、食管和甲狀旁腺之間形成寬約5 mm的隔熱安全帶(圖1)。杠桿撬離法：?jiǎn)?dòng)消融后，當(dāng)微波針周圍出現(xiàn)適量氣化區(qū)時(shí)，上抬或下壓微波針桿，使其前端與RLN、食管、頸動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的間距增大，以避免熱能損傷(圖2)。

圖1 液體隔離帶示意圖 三角形為危險(xiǎn)三角區(qū)，箭示液體隔離帶 圖2 杠桿撬離法示意圖 微波針上抬前后與危險(xiǎn)三角區(qū)(三角形)的距離對(duì)比，雙頭箭示距危險(xiǎn)三角區(qū)距離，箭示微波消融針 A.微波針上抬前； B.微波針上抬后

圖3 患者女，37歲，濾泡型腺瘤，CEUS圖像 A.消融前甲狀腺結(jié)節(jié)呈等增強(qiáng)； B.消融后甲狀腺結(jié)節(jié)呈無增強(qiáng)

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪 重點(diǎn)隨訪RLN損傷情況，如術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，即行喉鏡檢查以證實(shí)是否有RLN損傷。觀察治療過程中及治療后的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示。RLN損傷率的比較采用Fisher確切概率法，校正P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

172例中，單發(fā)結(jié)節(jié)148例，多發(fā)24例，共201個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)；其中實(shí)性結(jié)節(jié)123個(gè)，囊實(shí)混合以實(shí)性為主結(jié)節(jié)58個(gè)，囊實(shí)混合以囊性為主20個(gè)；濾泡型腺瘤117個(gè)，乳頭型腺瘤29個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫55個(gè)；結(jié)節(jié)最大直徑0.70～4.68 cm，平均(2.42±1.26)cm。201個(gè)結(jié)節(jié)均成功接受超聲引導(dǎo)下微波消融治療，消融過程耗時(shí)52～640 s，平均(184.23±60.72)s。4例在消融過程中心率降低，考慮刺激迷走神經(jīng)所致，立刻暫停消融，待心電監(jiān)測(cè)平穩(wěn)后繼續(xù)行消融治療；3例在消融結(jié)束后甲狀腺周圍可見線狀液性暗區(qū)，考慮少量出血，未行處理。201個(gè)結(jié)節(jié)消融前可見少許或豐富彩色血流信號(hào)，CEUS顯示結(jié)節(jié)內(nèi)有造影劑灌注；消融后結(jié)節(jié)內(nèi)彩色血流信號(hào)消失，CEUS呈無造影劑灌注的無回聲區(qū)，邊界清楚(圖3)。

微波消融治療后，4例實(shí)性結(jié)節(jié)患者發(fā)生RLN損傷，發(fā)生率為2.33%(4/172)；其中3例采用液體隔離帶法，RLN損傷率為7.50%(3/40)，均位于甲狀腺右葉；1例采用杠桿撬離法，RLN損傷率為1.92%(1/52)，結(jié)節(jié)位于甲狀腺左葉，患者曾接受甲狀腺左葉結(jié)節(jié)切除術(shù)；采用液體隔離帶法聯(lián)合杠桿撬離法患者均未發(fā)生RLN損傷。3種方法的RLN損傷率總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.017)。

3 討論

隨著現(xiàn)代超聲成像技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下消融治療不同部位腫塊技術(shù)日臻完善，穿刺精準(zhǔn)化、量化布針、三維可視化、智能消融是未來發(fā)展方向。目前微波消融主要用于治療肝、肺、腎、乳腺及甲狀腺等腫瘤，具有實(shí)時(shí)監(jiān)控、微創(chuàng)、安全有效、無輻射、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在臨床上得以推廣[4-6]。超聲引導(dǎo)下微波消融甲狀腺良性結(jié)節(jié)不僅可達(dá)到與射頻消融同樣的治療效果，且消融時(shí)間更短，另外高頻電磁波從腫瘤內(nèi)部產(chǎn)熱，在使活性細(xì)胞脫水、凝固、壞死[7]的同時(shí)，還可增強(qiáng)消融邊緣區(qū)域的血液和淋巴循環(huán)，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，從而加速組織的再生和修復(fù)能力，并提高組織的免疫反應(yīng)能力[8]。然而，微波消融也屬于熱消融。RLN位于甲狀腺后方，并緊貼甲狀腺包膜進(jìn)入喉內(nèi)，此區(qū)域稱為危險(xiǎn)三角區(qū)，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣距危險(xiǎn)三角區(qū)<2 mm時(shí)，微波消融具有較高風(fēng)險(xiǎn)，消融時(shí)極易熱損傷RLN。減少或避免RLN損傷是消融時(shí)必須解決的關(guān)鍵問題。目前微波消融時(shí)主要采用不完全消融法、液體隔離帶法或杠桿撬離法預(yù)防熱損傷RLN。不完全消融法是在靠近RLN處殘留少量未消融的腫瘤組織，此法雖然簡(jiǎn)單易行，可有效避免RLN損傷，但殘存腫瘤組織有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討液體隔離帶法聯(lián)合杠桿撬離法的可行性。

本研究對(duì)172例共201個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下微波消融治療，40例采用液體隔離帶法，其中3例(3/40，7.50%)發(fā)生RLN損傷，與王淑榮等[1]報(bào)道相似。建立液體隔離帶雖能局部降溫，降低熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但液體存留時(shí)間短，易流入周圍組織間隙，操作時(shí)的擠壓更易加速液體流失，使液體隔離帶減少，如結(jié)節(jié)體積較大壓迫周圍組織，周邊空隙較小，則液體隔離帶寬度很難達(dá)到5 mm。本組3例采用液體隔離帶法患者RLN損傷，結(jié)節(jié)均位于甲狀腺右葉，考慮與隔離帶寬度不足或與右側(cè)RLN生理解剖位置較左側(cè)表淺有關(guān)。采用杠桿撬離法可增大結(jié)節(jié)與RLN的間距，既能完全消融瘤組織，又盡可能不傷及RLN，但使用此法要求術(shù)者具有豐富的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，掌握好最佳撬離時(shí)機(jī)。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同，對(duì)無包膜或質(zhì)地較軟的結(jié)節(jié)，微波針插入結(jié)節(jié)后，如果立刻上抬，可能無法將結(jié)節(jié)抬起，需待微波針周圍有適量氣化區(qū)時(shí)，此時(shí)局部組織產(chǎn)生脫水、凝固、硬化，再上抬針尖，方可將質(zhì)地較軟結(jié)節(jié)撬離。本組52例采用杠桿撬離法，僅1例(1/52，1.92%)發(fā)生RLN損傷，該例患者曾接受甲狀腺左葉結(jié)節(jié)切除術(shù)，考慮RLN損傷與手術(shù)后瘢痕粘連有關(guān)。本組80例采用液體隔離帶法聯(lián)合杠桿撬離法，均未發(fā)生RLN損傷。本研究3種方法間RLN損傷率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，聯(lián)合法優(yōu)于單一法。筆者分析，液體隔離帶法聯(lián)合杠桿撬離法既可有效建立液體降溫帶，又適當(dāng)增加了結(jié)節(jié)與RLN的距離，在控制好對(duì)不同質(zhì)地結(jié)節(jié)消融時(shí)間的基礎(chǔ)上，可最大限度避免RLN熱損傷。本組4例發(fā)生RLN損傷，均為實(shí)性結(jié)節(jié)接受消融治療，考慮與實(shí)性結(jié)節(jié)所需消融時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

總之，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療可部分替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，是未來發(fā)展趨勢(shì)[9-11]，而避免損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)是治療成功的關(guān)鍵。消融治療中采用液體隔離帶法聯(lián)合杠桿撬離法可有效降低RLN損傷，且操作簡(jiǎn)便，具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。