集束干預(yù)策略在神經(jīng)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

馬 雪，謝 琴

（中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，重慶 400042）

神經(jīng)危重癥是所有疾病中，死亡率和致殘率非常高的一種疾病。其發(fā)病率會(huì)隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展以及交通事故的增多而逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。神經(jīng)危重癥患者發(fā)病后，通常伴有意識(shí)障礙的表現(xiàn)，患者機(jī)體持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝不斷增強(qiáng)，這種狀況下，患者很容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，對(duì)患者的治療造成嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重者會(huì)威脅患者的生命安全。對(duì)于神經(jīng)重癥患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)在其處于應(yīng)激早期，以及消化系統(tǒng)功能尚可的情況下，有必要采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施進(jìn)行處理，這對(duì)于患者愈后也發(fā)揮著重要作用。[1]。但神經(jīng)重癥患者大多受應(yīng)激因素等影響，再加上應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、激素藥物等原故，會(huì)造成胃腸道排空、胃動(dòng)力下降等癥狀，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、胃潴留、消化道出血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。而集束干預(yù)策略是重癥學(xué)科中的新名詞，是集中于一系列的基礎(chǔ)治療和護(hù)理措施。本次研究中，應(yīng)用集束干預(yù)策略對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的神經(jīng)重癥患者進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2018年～2019年3月本醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的神經(jīng)重癥患者，即80例神經(jīng)危重癥患者進(jìn)行研究分析，并將其分為觀察組和對(duì)照組，各40例患者。在所研究的80例患者中，男55例，女25例，患者中年齡42～72歲?；颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥評(píng)分均小于8分。在本研究中設(shè)計(jì)排除標(biāo)準(zhǔn)，將患有嚴(yán)重的腰椎，頸椎損傷和呼吸道異常的患者進(jìn)行排除。兩組患者均自愿參加本次研究，并主動(dòng)簽署了知情同意書。兩組患者在一般資料比較中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

觀察組使用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理方式，具體來(lái)看，利用插管對(duì)患者的鼻到胃部開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，且插管深度為45～55 cm，當(dāng)確認(rèn)患者對(duì)插管無(wú)禁忌癥后，將床頭抬高45度左右，鼻飼前后均用30 mL的溫開水進(jìn)行沖管，推注方式釆用的是間斷性的，推注量根據(jù)患者胃殘液量的多少而定。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，組織相關(guān)工作人員學(xué)習(xí)場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有關(guān)技術(shù)和理論知識(shí)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展集束干預(yù)護(hù)理措施，具體為首先需要在我院神經(jīng)內(nèi)科成立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，并嚴(yán)格按照國(guó)家出臺(tái)的營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)意見，組織工作人員學(xué)習(xí)相關(guān)聯(lián)的知識(shí)，具體包括神經(jīng)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持原則、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑可以放置營(yíng)養(yǎng)管，做好場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理工作以及安全性評(píng)估，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等，以此強(qiáng)化對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的早期干預(yù)觀念并提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理水平。關(guān)于胃鼻管的使用材質(zhì)應(yīng)以柔軟帶導(dǎo)絲的為主，盡量減少插管過程中胃管出現(xiàn)反折現(xiàn)象，同時(shí)還需要適當(dāng)增加插管程度，使其達(dá)到10 cm，能夠盡可能使胃管插入患者的胃內(nèi)，避免由于營(yíng)養(yǎng)液流出而出現(xiàn)患者反流的問題[2]。每隔6小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一次胃腔殘留量的抽吸，要適時(shí)調(diào)整輸注量和輸注速度，當(dāng)患者潴留量小于或者等于200 mL時(shí)，可按原速度進(jìn)行輸注。使患者體內(nèi)的潴留量控制在100 mL，每小時(shí)20 mL，適當(dāng)增加輸送液體的速度，如果患者體內(nèi)潴留量為200 mL時(shí)，這種情況下可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)，因此，一旦出現(xiàn)這種情況應(yīng)當(dāng)降低輸液速度，并通知醫(yī)生，嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者采取合適的胃腸動(dòng)力學(xué)藥物，促進(jìn)消化系統(tǒng)的吸收功能。利用動(dòng)力泵進(jìn)行控制輸送速度，可以使用均衡喂養(yǎng)以及低流速的方式，速度可控制在每小時(shí)最多80 mL的速度遞增，每天的營(yíng)養(yǎng)液總劑量為500 mL，根據(jù)病情逐步增加到每天2000 mL，這有助于避免誤吸或反流的問題，在喂養(yǎng)管末端可以適當(dāng)增加加溫器，使?fàn)I養(yǎng)液溫度持續(xù)處于38度左右，這樣可以避免或減少患者因營(yíng)養(yǎng)液溫度過低，出現(xiàn)胃痙攣等癥狀。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑選擇含益生菌的制劑，有助于患者恢復(fù)腸道正常的菌群。每4小時(shí)，測(cè)試一次患者的胃液，如果患者胃液ph低于3.5，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)生，使用保護(hù)胃部的藥物進(jìn)行處理。與此同時(shí)，應(yīng)提高觀察組護(hù)士的吸痰操作技巧，操作動(dòng)作要輕柔、插管不宜過深，一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止輸送液體，密切觀察患者血氧飽和度以及呼吸指標(biāo)是否處于正常水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中消化道出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。具體包括：嘔吐、腹瀉、反流、誤吸、消化道出血等，此外比較兩組患者的住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

比較兩組患者消化道以及呼吸道出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)對(duì)照組來(lái)說(shuō)，觀察組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中并發(fā)癥概率顯著降低，詳見表1。

表1 兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率（n）

在住院天數(shù)方面，觀察組的患者相比對(duì)照組患者明顯縮短。見表2。

表2 兩組患者住院天數(shù)比較（n）

3 討 論

對(duì)于臨床上神經(jīng)危重癥患者來(lái)說(shuō)，有很多都伴隨飲食障礙問題，再加上容易受到插管等影響，當(dāng)患者處于應(yīng)急狀態(tài)下容易出現(xiàn)胃腸膜缺血問題，甚至?xí)?duì)胃排空以及胃蠕動(dòng)產(chǎn)生不利影響。研究學(xué)者認(rèn)為患者處于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥的概率為40%左右。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受性成為困擾護(hù)理工作的一大難題。在本實(shí)驗(yàn)研究中，通過對(duì)這種患者采取常規(guī)護(hù)理和集束干預(yù)護(hù)理措施，要求護(hù)理人員提高場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期意識(shí)，及提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的管理水平，如，根據(jù)患者病情的需要調(diào)整輸注速度和輸注總量，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液溫度的調(diào)節(jié)以及定時(shí)測(cè)試患者胃液PH值，選用含有益生菌的營(yíng)養(yǎng)液等，減少了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果表明，應(yīng)用集束干預(yù)策略后，患者消化道及呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于釆用常規(guī)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的患者，并且住院天數(shù)也有所縮短[3]。

總之，近年來(lái)，臨床上對(duì)神經(jīng)危重癥患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被廣泛應(yīng)用并得到高度的重視。高度重視患者處于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的并發(fā)癥預(yù)防工作。集束干預(yù)是一種近年來(lái)新型的護(hù)理管理模式，能夠體現(xiàn)蛔蟲癥醫(yī)療管理理念。在本研究中針對(duì)神經(jīng)危重癥患者處于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，采取了集束干預(yù)措施護(hù)理，能夠有效降低了患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯顯著縮短住院接受治療的時(shí)間，且有助于神經(jīng)危重癥患者的愈后。