兩種穿刺方法在超聲導(dǎo)管頭端定位下行兒童PICC置管中的應(yīng)用

馮曉艷，蹇 英，錢大鈞，張曉芳

(無錫市兒童醫(yī)院 外科，江蘇 無錫 214000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指將一根標(biāo)有刻度的并能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈穿刺后插入，并使其頂端位于中心靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)[1]。一些重癥患兒只能進(jìn)行床邊X線攝片，同病室其他患兒有受到X線輻射的危險(xiǎn)；PICC目前一次置管到位率不高，有的患兒需要接受2次甚至更多次的X線照射，這增加了患兒不必要的X線下暴露次數(shù)[2-3]。2015年1月～2017年12月，我院采用床旁超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管頭端定位技術(shù)行兒童PICC置管術(shù)，外周靜脈穿刺分別采用盲穿及超聲血管定位下血管穿刺技術(shù)?，F(xiàn)將超聲心動(dòng)圖輔助下導(dǎo)管頭端定位行PICC置管術(shù)應(yīng)用情況及兩種不同的外周靜脈穿刺方法的比較報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月本院住院行PICC置管的60例患兒為研究對(duì)象，根據(jù)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺方式分為觀察組(30例，超聲血管定位下穿刺)，對(duì)照組(30例，盲穿)。觀察組男性18例，女性12例，平均年齡(19.16±23.60)個(gè)月，平均體質(zhì)量(8.60±5.79)kg。對(duì)照組男性16例，女性14例，平均年齡(19.95±25.79)個(gè)月，平均體質(zhì)量(8.64±6.18)kg。兩組患兒一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器 超聲儀器使用美國GE公司生產(chǎn)的VIVID7型彩色超聲儀及探頭。PICC導(dǎo)管型號(hào)早產(chǎn)兒及新生兒選擇1.9 Fr，其他兒童選用3 Fr。

1.3 方法 觀察組：患兒取平臥位，在B超下確定最佳穿刺血管并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，操作者持穿刺針，針尖斜面朝上，沿B超定位的穿刺點(diǎn)和方向與皮膚大約呈20～30°角進(jìn)針，以穿刺針尾部可見回血并可在屏幕上看見血管內(nèi)出現(xiàn)白色亮點(diǎn)為穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)。早產(chǎn)兒、新生兒穿刺針選用1.9 Fr規(guī)格PICC穿刺包內(nèi)置的可撕裂套管針，穿刺成功后固定引導(dǎo)鋼針，將導(dǎo)入鞘送入血管后拔出鋼針，左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓導(dǎo)入鞘上端血管減少出血，此時(shí)外周血管穿刺完成。

對(duì)照組：依操作護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)按照傳統(tǒng)盲穿的方法穿刺外周靜脈。穿刺靜脈優(yōu)先順序?yàn)榭芍币暤挠覀?cè)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，如右側(cè)穿刺不成功選擇左側(cè)肘上靜脈穿刺。穿刺套管針選擇及穿刺步驟同觀察組，對(duì)盲穿不成功者改為定位輔助穿刺。

超聲心動(dòng)圖輔助下導(dǎo)管頭端定位行PICC置管:操作者沿導(dǎo)入鞘置入PICC導(dǎo)管，用無齒鑷輕夾PICC導(dǎo)管以每次0.3～0.6 cm的速度遞送，至“刻度1”(測(cè)量穿刺點(diǎn)至腋下的長度)時(shí)助手將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)以減少導(dǎo)管異位進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)靜脈風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)遞送導(dǎo)管至體外預(yù)測(cè)長度。3 Fr PICC導(dǎo)管置管到位后需拔出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲。置管到位后操作者切割多余導(dǎo)管部分、固定導(dǎo)管圓盤及導(dǎo)入鞘前段避免導(dǎo)管移位，助手撤出并撕開導(dǎo)入鞘，導(dǎo)管以“S”型并以透明敷料固定，固定后再次心臟超聲觀察導(dǎo)管頭端位置及有無心包積液，此時(shí)置管成功。

1.4 評(píng)價(jià)方法 記錄置管過程，統(tǒng)計(jì)兩組患兒PICC置管成功率。分析并統(tǒng)計(jì)外周靜脈穿刺一次成功率及所選擇穿刺的外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)。兩組患兒PICC總置管時(shí)間(無菌包打開至導(dǎo)管固定結(jié)束)、外周靜脈穿刺時(shí)間(無菌包打開至外周靜脈穿刺完成)、穿刺成功后在心臟超聲輔助下導(dǎo)管頭端定位行PICC置管時(shí)間(外周靜脈穿刺完成至導(dǎo)管固定結(jié)束)，分析并比較兩者間有無差異。分析并比較兩組患兒置管中相關(guān)并發(fā)癥和置管后相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23．0統(tǒng)計(jì)軟件完成。兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒行肘上外周靜脈穿刺的指標(biāo)比較 觀察組外周靜脈穿刺一次成功率高于對(duì)照組，觀察組貴要靜脈選擇率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒行肘上外周靜脈穿刺的指標(biāo)比較 [n(%)]

組別n1次穿刺成功率貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈觀察組3028(93.3)27(90.0)3(10.0)0(0.0)對(duì)照組3014(46.7)19(63.6)8(26.7)3(10.0)χ215.5565.9632.7831.404P<0.0010.0150.0950.236

2.2 兩組患兒各部分操作時(shí)間比較 兩組患兒的PICC總置管時(shí)間及外周靜脈穿刺時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒各部分操作時(shí)間比較 min

2.3 兩組患兒置管中及置管后并發(fā)癥比較 兩組穿刺點(diǎn)滲血率及靜脈炎的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒置管中及置管后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

組別n遞送困難導(dǎo)管異位心律失常拔導(dǎo)絲困難穿刺點(diǎn)滲血穿破動(dòng)脈靜脈炎觀察組303(10.0)2(6.7)1(3.3)1(3.3)8(26.7)0(0.0)2(6.7)對(duì)照組305(16.7)3(10.0)1(3.3)2(6.7)17(56.7)1(3.3)8(26.7)χ20.5770.2180.0000.3515.5541.0174.320P0.4480.6401.0000.5540.0180.3130.038

3 討論

相對(duì)于盲穿穿刺外周靜脈，超聲血管定位下血管穿刺一次成功率更高。傳統(tǒng)盲穿對(duì)肘上可見或可觸摸到的外周靜脈可一次穿刺成功，但對(duì)于肥胖或者嬰幼兒肘上外周靜脈顯示不清的則一次穿刺成功率低[4]。而且反復(fù)的穿刺會(huì)造成局部軟組織及血管的損傷，引起穿刺部位滲血及血腫，增加患兒痛苦及發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[5]。應(yīng)用超聲血管定位技術(shù)可以直觀地觀察到肘上外周靜脈，根據(jù)血管的粗細(xì)、走向、瓣膜等情況選擇合適的外周靜脈穿刺，提高一次穿刺成功率，從而縮短置管操作時(shí)間及降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。表1～3顯示，在一次穿刺成功率及貴要靜脈選擇率上觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，置管操作時(shí)間觀察組少于對(duì)照組，置管中及置管后PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

比較心超輔助導(dǎo)管頭端定位和X線胸片定位兩種定位方法，在兒童PICC置管中心超輔助導(dǎo)管頭端定位具有明顯的優(yōu)勢(shì)，首先不用接受X線射線[7-8]；其次心超具有可視化調(diào)管功能，可直觀地看到導(dǎo)管頭端位置并在心超引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端置于最佳位置。而X線胸片定位方法，首先肯定要接受X線輻射；其次不具備可視化調(diào)管功能需置管完成后再攝片定位如不在最佳位置需反復(fù)調(diào)管后再攝片定位，護(hù)士和患兒需反復(fù)在穿刺室和拍片室之間往返操作繁瑣[9-10]；再次反復(fù)調(diào)管后再攝片定位增加了患兒接觸X線射線的次數(shù)，延長了操作時(shí)間，提高了護(hù)士的工作量，降低了患兒的舒適性，增多了置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；最后X線胸片定位對(duì)于兒童的準(zhǔn)確性不高，我院的樣本研究顯示準(zhǔn)確率僅為46.7%。因此超聲導(dǎo)管頭端定位技術(shù)下行兒童PICC置管是比較安全、可靠的兒童PICC置管方法。但在PICC置管后維護(hù)期間，如出現(xiàn)導(dǎo)管異位、折疊、合并肺炎、胸腔積液等并發(fā)癥，此時(shí)首選予胸部X線攝片明確原因則比較簡單、直接。

綜上所述，超聲血管定位聯(lián)合超聲心動(dòng)圖輔助導(dǎo)管頭端定位行兒童PICC置管術(shù)具有操作方便、操作時(shí)間短、一次置管成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得在臨床推廣應(yīng)用的兒童PICC置管方法。