根因分析法在急診科護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

王 華，沈曉鳳

(嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000)

急診科是救治危重患者、處理應(yīng)急突發(fā)事件的重要科室，保障患者的生命安全是急診護(hù)理工作的基本要求，也是護(hù)理質(zhì)量控制及管理的核心目標(biāo)[1]。急診患者大多病情急危、多種不確定因素并存，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的增加，將嚴(yán)重影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及良好醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)[2-3]。對風(fēng)險(xiǎn)事件高危因素的準(zhǔn)確認(rèn)定以及風(fēng)險(xiǎn)管理效能的有效提高，是科學(xué)的護(hù)理管理模式應(yīng)當(dāng)具備的主要特征[4]。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析方法，通過廣泛的調(diào)查、收集各種主、客觀資料，經(jīng)調(diào)查、分析并區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，探求進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的策略，以減少、控制失誤的發(fā)生[5]。本研究采用RCA對2016年2-7月發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，并針對其發(fā)生的根本原因，制定預(yù)防及整改措施，于2016年9月至2017年2月將整改措施進(jìn)行落實(shí)、實(shí)施，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嘉興市婦幼保健院急診科在崗護(hù)理人員30人，均具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資格且工齡1年以上。選取2016年2-7月本院急診科收治的5180例患者為對照組，其中，男1554例，女3626例，平均年齡(22.57±4.36)歲，共發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件49例；選取2016年9月至2017年2月收治5230例患者為觀察組，其中，男1374例，女3856例，平均年齡(22.66±4.38)歲，發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件28例。RCA實(shí)施前后2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 RCA實(shí)施前后基線資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理質(zhì)量管理模式進(jìn)行管理，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件一旦發(fā)生后，護(hù)士長通過詢問當(dāng)事人并追究當(dāng)事護(hù)理人員的責(zé)任，依據(jù)事件的嚴(yán)重程度對當(dāng)事護(hù)理人員采取績效處罰，并在科室會(huì)議上公布處理決定，以警示眾人。觀察組采用根因分析法，具體如下。

1.2.1 RCA質(zhì)量管理小組 由組長1名，組員3名組成，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)組長具有RCA事件相關(guān)知識(shí)及主導(dǎo)小組運(yùn)作的能力；(2)小組成員具有豐富的急診護(hù)理知識(shí)、獨(dú)立調(diào)查能力及客觀的處事態(tài)度；(3)經(jīng)RCA分析法的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。

1.2.2 資料的調(diào)查及收集 由RCA小組對2016年2-7月發(fā)生的49例護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行調(diào)查，資料收集主要從人員訪談、文字書面記錄、設(shè)備調(diào)查、發(fā)生地點(diǎn)以及方法、流程等方面進(jìn)行。

1.2.3 近端原因分析 近段原因即直接原因，導(dǎo)致不良事件的最明顯、最直接的原因。包括人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的環(huán)境因素以及其它因素。小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、原因樹及推移圖等多種工具查找直接原因。經(jīng)分析：查對制度執(zhí)行不到位(8，16.33%)；未按照急診流程操作(6，12.24%)；設(shè)備儀器故障(3，6.12%)；查對制度欠規(guī)范(9，18.37%)；人力資源配備不合理(7，14.29%)；急診工作流程欠合理(5，10.20%)；急救知識(shí)基礎(chǔ)不扎實(shí)(4，8.16%)；其他(多個(gè))原因(7，14.29%)是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的直接原因。

1.2.4 根本原因的確定 (1)通過以下三問進(jìn)行最終確認(rèn)[6]：①?zèng)]有此原因時(shí)，事件仍會(huì)發(fā)生嗎？②矯正或排除此原因后，事件還會(huì)因?yàn)橄嗤脑蛑貜?fù)發(fā)生嗎？③此原因被糾正或者清除后，類似的事件還會(huì)繼續(xù)發(fā)生嗎？若3個(gè)問題的答案均為“是”，則判為“直接原因”；如答案為“否”則確定為“根本原因”。(2)經(jīng)過RCA小組采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行更深層次的分析造成不良事件的結(jié)果，最終確定根本原因。本次研究的49例護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件中，由于流程系統(tǒng)缺陷引起的高達(dá)57.14%，行動(dòng)改進(jìn)計(jì)劃的制定及實(shí)施應(yīng)更多關(guān)注系統(tǒng)的改進(jìn)，而不是僅針對個(gè)人的處罰。

1.2.5 行動(dòng)改善計(jì)劃、措施的制定與落實(shí) RCA小組成員負(fù)責(zé)將具體行動(dòng)計(jì)劃、措施安排到各相關(guān)部門實(shí)施落實(shí)，要求每項(xiàng)改善計(jì)劃必須有專人負(fù)責(zé)實(shí)施，確保RCA活動(dòng)的有效性。(1)依據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的直接原因制定相關(guān)改進(jìn)措施：嚴(yán)格各項(xiàng)查對制度的規(guī)范執(zhí)行，控制各項(xiàng)護(hù)理差錯(cuò)事件的發(fā)生；強(qiáng)化護(hù)理人員流程意識(shí)，嚴(yán)格按既定急診流程操作；設(shè)定專人管理、監(jiān)測急診、急救設(shè)備性能，保證各急救器械完好率100%；為患者及其家屬提供良好的救治環(huán)境，優(yōu)化醫(yī)患溝通，增強(qiáng)患者的治療依從性。(2)依據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的根本原因制定相關(guān)的系統(tǒng)改進(jìn)措施：由RCA小組成員監(jiān)督、強(qiáng)化護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格杜絕護(hù)士遲到、早退、脫崗、離崗等護(hù)理紀(jì)律事件的發(fā)生；主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士合理搭配，彈性排班，合理配置護(hù)理資源；優(yōu)化護(hù)理操作流程，簡化交接班程序，提高工作效率；加強(qiáng)護(hù)理人員的急救知識(shí)以及搶救儀器的操作技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)防各種意外事件的發(fā)生；提高護(hù)士的綜合素養(yǎng)，增進(jìn)護(hù)患溝通、交流，降低護(hù)理投訴事件的發(fā)生率。(3)為保障改進(jìn)措施落實(shí)的可行性及有效性，對改進(jìn)措施實(shí)施前后的監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行量化評估，采用PDCA管理模式[7]對措施實(shí)施過程進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 效果評價(jià)

以RCA實(shí)施前后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率及主動(dòng)上報(bào)率進(jìn)行效果評價(jià)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率=護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例次/急診入選病例數(shù)×100%；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件主動(dòng)上報(bào)率=主動(dòng)上報(bào)例次/護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RCA實(shí)施后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率明顯低于實(shí)施前；主動(dòng)上報(bào)率明顯高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 RCA實(shí)施前后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率及主動(dòng)上報(bào)率比較[n(%)]

3 討論

RCA是一種回溯性失誤分析方法，通過深層次的調(diào)查分析，逐步查找事件發(fā)生的根本原因并進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，以避免類似事件的重復(fù)發(fā)生[8]。從系統(tǒng)、個(gè)人及環(huán)境等方面查找不良事件的發(fā)生原因，制定、實(shí)施相應(yīng)的防范措施，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生，提高了護(hù)理人員的安全意識(shí)以及分析、解決問題的能力[9]。

3.1 RCA可有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率

RCA在急診護(hù)理質(zhì)量管理中的有效應(yīng)用后，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率由應(yīng)用前的0.95%下降到0.54%(P<0.05)。通過采取RCA對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的深層次調(diào)查、分析，從管理體系、操作流程、規(guī)章制度等方面查找根源問題，并運(yùn)用PDCA循環(huán)針對所發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可以有效控制護(hù)理差錯(cuò)事件、意外事件、投訴事件以及護(hù)士紀(jì)律事件等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的重復(fù)發(fā)生。此方法的有效運(yùn)用，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)以追究當(dāng)事者責(zé)任為重點(diǎn)的管理理念，有效地促進(jìn)了護(hù)理工作的順利進(jìn)行，保障了急診患者的醫(yī)療安全。本研究結(jié)果與余葉嫦等[10]相關(guān)研究資料報(bào)道基本一致。

3.2 RCA可顯著提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的主動(dòng)上報(bào)率

傳統(tǒng)的護(hù)理管理理念對風(fēng)險(xiǎn)事件的問責(zé)多偏向于個(gè)人，對于系統(tǒng)原因缺乏充分重視，導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件隱報(bào)、瞞報(bào)。凡錯(cuò)歸咎于人，不進(jìn)行系統(tǒng)分析，最終會(huì)導(dǎo)致部分當(dāng)事者在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件后不愿意公開承認(rèn)錯(cuò)誤或主動(dòng)上報(bào)[11]。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)(2017版)[12]患者安全目標(biāo)九明確要求：“主動(dòng)報(bào)告患者安全事件，建立完善的事件上報(bào)系統(tǒng)，提供簡捷、有效的報(bào)告途徑，積極鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自愿、主動(dòng)上報(bào)，醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性的相關(guān)報(bào)告事項(xiàng)”。 RCA實(shí)施后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的主動(dòng)上報(bào)率由實(shí)施前的46.94%提高至89.29%。RCA在急診護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用，可以有效地轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護(hù)理管理理念，自覺地針對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的根本原因，制定、落實(shí)相應(yīng)的改進(jìn)措施、建立有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案及風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)系統(tǒng)，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的主動(dòng)上報(bào)率。

總之，RCA在急診護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用，可以有效地降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的上報(bào)率，最大程度地保障患者的醫(yī)療安全，其臨床效果滿意，值得推廣應(yīng)用。