預(yù)查房模式在婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

王倩倩，應(yīng)振華，楊 瑾，金麗琴，顧寒多，舒 靜，蔡 暉

(1.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014； 2.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；3.美國(guó)埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院，亞特蘭大市 30322)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)[1]。我國(guó)的住培制度以2013年12月31日國(guó)家衛(wèi)健委、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委等7部門《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》為標(biāo)志[2]。意見所要求的工作查房是指各級(jí)醫(yī)師(包括住培學(xué)員、上級(jí)帶教老師)按照時(shí)間和規(guī)范的要求查看患者病情并作出醫(yī)療決策的過程，每日進(jìn)行的工作查房是住培中臨床知識(shí)傳授的重要方法[3]，是基于循證醫(yī)學(xué)對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練的具體措施，亦是提高住培學(xué)員臨床綜合能力的重要手段[4]。常規(guī)工作查房時(shí)上級(jí)帶教老師是主體，住培學(xué)員被動(dòng)地觀察和思考[3]。美國(guó)從1889年第一個(gè)住培基地誕生已經(jīng)走過100多年的歷程，建立了完善的住培制度[5]，預(yù)查房模式是美國(guó)醫(yī)生工作查房的基本方式，它包含了2個(gè)步驟：先是高年級(jí)住培學(xué)員帶領(lǐng)第1年住培學(xué)員進(jìn)行工作預(yù)查房；再是帶教醫(yī)師帶領(lǐng)住培學(xué)員團(tuán)隊(duì)查房，討論決定診療方案。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)查房提高了美國(guó)住培教學(xué)效率和培訓(xùn)質(zhì)量[4]。國(guó)內(nèi)住培學(xué)員臨床工作繁重，預(yù)查房制度是否可行亟待研究。本研究在婦科病房中實(shí)施預(yù)查房，探討其在住培工作查房中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2016年3月與美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)聯(lián)合成立中美合作住培基地，借鑒美國(guó)百余年經(jīng)驗(yàn)，自2016年9月新學(xué)年開始在婦產(chǎn)科基地試點(diǎn)實(shí)行非手術(shù)日(受限于手術(shù)日“9點(diǎn)劃刀”制度)住培學(xué)員預(yù)查房式工作查房制度，平均每周3次。2016年9月至2018年8月參與預(yù)查房式工作查房組(簡(jiǎn)稱預(yù)查房組)共計(jì)32位學(xué)員(2014級(jí)4位，2015級(jí)5位，2016級(jí)5位，2017級(jí)18位)，參與常規(guī)工作查房組(簡(jiǎn)稱常規(guī)組)共14位學(xué)員(2014級(jí)4位，2015級(jí)5位，2016級(jí)5位)。均為應(yīng)屆本科畢業(yè)生，年齡22～27歲。根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則，婦產(chǎn)科基地學(xué)員在住培3年期間每年應(yīng)在婦科病房連續(xù)輪轉(zhuǎn)4月。

1.2 查房方法

1.2.1 常規(guī)工作查房方法 帶教老師和住培學(xué)員一起到床邊對(duì)每一位患者逐一詢問、體檢及查閱輔助檢查，帶教老師歸納病史特點(diǎn)、診斷及依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則及措施[6]，并開具醫(yī)囑，學(xué)員跟隨聽講并記下知識(shí)點(diǎn)。

1.2.2 預(yù)查房式工作查房 第一階段由預(yù)查房組學(xué)員(高年級(jí)住培學(xué)員帶領(lǐng)第1年住培學(xué)員)到床邊對(duì)每一位患者病史詢問，查體及查看輔助檢查，小組討論給出初步診療方案，開具急需醫(yī)囑。此階段上級(jí)帶教老師無需參與查房過程。第一階段完成后馬上進(jìn)入第二階段，由上級(jí)帶教老師帶領(lǐng)住培學(xué)員再次查房。由學(xué)員匯報(bào)病史，提出診斷及依據(jù)，分析各項(xiàng)鑒別診斷要點(diǎn)，并向帶教老師匯報(bào)第一階段小組討論后的初步診療措施。帶教老師對(duì)診斷及治療計(jì)劃提出同意或者不同意見，必要時(shí)對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行示范性問診和規(guī)范性查體，啟發(fā)性引導(dǎo)住培學(xué)員從規(guī)范歸納病史特點(diǎn)、診斷及依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則及措施等方面鍛煉自身臨床思維能力，再開具最終醫(yī)囑[3-4]。預(yù)查房式工作查房大多在床邊進(jìn)行，每個(gè)階段用時(shí)為0.5～1.5h，時(shí)間根據(jù)患者數(shù)和病情輕重略有增減，整個(gè)查房歷時(shí)1～3h[4]。以入院第2天“子宮肌瘤”患者為例，第一階段學(xué)員到床邊與患者核實(shí)補(bǔ)充病史并進(jìn)行補(bǔ)充查體(區(qū)別于入院第1天完整的病史采集及體格檢查)，查看患者入院后所有輔助檢查結(jié)果，包括血尿大便常規(guī)、生化、傳染四項(xiàng)檢查、心電圖、胸片、B超及其他特殊輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)發(fā)送其他科室會(huì)診，并與患者及家屬溝通下一步治療方式，是否需要手術(shù)治療以及手術(shù)方式，小組討論后開具術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑并保存暫不發(fā)送。第二階段帶教老師帶隊(duì)查房，學(xué)員歸納病史特點(diǎn)并匯報(bào)診斷、鑒別診斷及擬定的診治計(jì)劃，帶教老師指導(dǎo)正確歸納病史特點(diǎn)，通過示范問診和規(guī)范查體引導(dǎo)住培學(xué)員再次核實(shí)診斷及診斷依據(jù)，并與“子宮腺肌癥”、“卵巢腫瘤”等其他疾病相鑒別，排除手術(shù)禁忌癥，進(jìn)一步溝通手術(shù)方式并決定手術(shù)時(shí)間，指導(dǎo)住培學(xué)員發(fā)送手術(shù)醫(yī)囑通知護(hù)士和手術(shù)室。每次查房后由教學(xué)秘書指定專人進(jìn)行記錄，以建立更規(guī)范的預(yù)查房模式。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1 主觀評(píng)價(jià) 2組學(xué)員每人每月填寫1份《住培學(xué)員查房質(zhì)量問卷調(diào)查表》，內(nèi)容包含：學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性、臨床思維能力鍛煉、?？浦R(shí)運(yùn)用情況、團(tuán)隊(duì)合作能力、語言表達(dá)能力、查房整體滿意度、對(duì)后續(xù)臨床工作的干擾(如辦理舊患者出院、新患者入院、書寫病程，術(shù)前談話等)，按照“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”進(jìn)行1～5分賦分，獲取學(xué)員的自我評(píng)價(jià)。

1.3.2 客觀評(píng)價(jià) 2組學(xué)員輪轉(zhuǎn)滿4個(gè)月時(shí)進(jìn)行出科考核，包含3項(xiàng)內(nèi)容，包括患者接診、臨床思維與決策、理論考核，各項(xiàng)滿分為100分，由教學(xué)主任組織考核，獲取客觀學(xué)習(xí)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

每人每月填寫1份《住培學(xué)員查房質(zhì)量問卷調(diào)查表》，截止2018年8月共2個(gè)學(xué)年回收問卷調(diào)查表184份(預(yù)查房組128份，常規(guī)組56份)，回收率100%。輪轉(zhuǎn)期滿所有學(xué)員均進(jìn)行出科考核，包括患者接診、臨床思維與決策、理論考試。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

2組除“影響后續(xù)臨床工作”比較無差異(P>0.05)外，其余5方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)查房組與常規(guī)組自評(píng)問卷調(diào)查比較分)

2.3 出科考核成績(jī)

預(yù)查房組3項(xiàng)成績(jī)及平均分均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 預(yù)查房組與常規(guī)組出科考核結(jié)果比較分)

3 討論

3.1 常規(guī)工作查房模式面臨的困惑

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]。工作查房既是住培學(xué)員日常臨床工作之一，亦是培訓(xùn)臨床思維的重要教學(xué)方法。常規(guī)的查房模式在臨床教學(xué)過程中應(yīng)用廣泛，以帶教老師為主體，以傳授知識(shí)為目的。因?yàn)閷W(xué)員被動(dòng)跟隨聽講，缺乏主動(dòng)提出問題和解決問題的積極性，培訓(xùn)質(zhì)量完全取決于學(xué)員的自覺能動(dòng)性。鑒于臨床疾病的多面性、復(fù)雜性，當(dāng)學(xué)員獨(dú)自遇到臨床問題時(shí)，難以學(xué)以致用、活學(xué)活用[7]。

3.2 預(yù)查房改變學(xué)員及帶教老師的查房模式

預(yù)查房式工作查房的第一階段，住培學(xué)員是查房主體。通過病史詢問，查體及查看輔助檢查來發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步思考尋找理論課知識(shí)和病例的關(guān)聯(lián)，防止理論與實(shí)踐相脫節(jié)的情況。小組討論鍛煉口頭表達(dá)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，并有助于培養(yǎng)初步臨床思維能力。第一階段為學(xué)員自己主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、剖析、并解決問題的過程。第二階段住培上級(jí)帶教老師帶隊(duì)查房，學(xué)員匯報(bào)患者情況及下一步診治計(jì)劃，再尋求帶教老師指導(dǎo)，而不只是被動(dòng)接受指示[4]，這樣能更好地理解和掌握帶教老師講解，更有機(jī)會(huì)觀察和驗(yàn)證自己的臨床判斷[3]，過程中可以提出更有針對(duì)性的問題，通過不斷學(xué)習(xí)最后形成良好的臨床思維。我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)查房剛開始學(xué)員忐忑不安，遭遇難題后加倍努力、通過不斷實(shí)踐逐步成長(zhǎng)，最終可以獨(dú)當(dāng)一面。本組研究顯示，預(yù)查房組調(diào)查表各項(xiàng)得分均高于常規(guī)組，出科考核各項(xiàng)成績(jī)亦高于常規(guī)組。我們認(rèn)為預(yù)查房制度改變了學(xué)員心態(tài)，從知識(shí)、能力和心理全方位為畢業(yè)后獨(dú)立行醫(yī)奠定基礎(chǔ)[4]。

在帶教老師工作量方面，常規(guī)工作查房模式是帶教老師從頭到尾對(duì)每一位患者進(jìn)行查房，但是預(yù)查房模式第一階段是學(xué)員查房，第二階段由帶教老師對(duì)病情穩(wěn)定者簡(jiǎn)單查房，對(duì)危重患者重點(diǎn)查房，可以大大減輕其整體查房工作量。帶教老師在第二階段啟發(fā)性引導(dǎo)住培學(xué)員從規(guī)范歸納病史特點(diǎn)、診斷及依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則及措施等方面鍛煉學(xué)員的臨床思維能力。帶教老師從常規(guī)工作查房中單一的“教”學(xué)任務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)榧取敖獭庇帧皩?dǎo)”的引路者[8]。

3.3 非手術(shù)日開展預(yù)查房對(duì)后續(xù)臨床工作的影響

婦科是婦產(chǎn)科的重要分支，婦科病房輪轉(zhuǎn)是住培過程中的重要一環(huán)。婦科病房既具有外科系統(tǒng)雷厲風(fēng)行、果斷干脆的特性，又具有內(nèi)科系統(tǒng)思維縝密、細(xì)致入微的特色。住培學(xué)員臨床任務(wù)繁重，在工作查房時(shí)應(yīng)用預(yù)查房模式，是否會(huì)影響后續(xù)臨床工作(如辦理出院入院、書寫病程、術(shù)前談話等)？我院手術(shù)日實(shí)行“9點(diǎn)劃刀”制度，婦科每周2天的手術(shù)日查房相對(duì)簡(jiǎn)潔，筆者在兼具外科、內(nèi)科特色的婦科病房非手術(shù)日實(shí)行預(yù)查房模式，結(jié)果顯示2組對(duì)后續(xù)臨床工作沒有影響。

3.4 預(yù)查房模式開展的幾點(diǎn)建議

要使預(yù)查房模式順利實(shí)施，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，預(yù)查房模式需要學(xué)員做好充分查房準(zhǔn)備，包括前一天晚上熟悉病例、查詢資料、準(zhǔn)備報(bào)告、必要的練習(xí)[4]，鍛煉合作意識(shí)及溝通表達(dá)能力[4]；第二，帶教老師不僅要系統(tǒng)、全面地掌握相關(guān)知識(shí)和技能，關(guān)鍵是要通過預(yù)查房模式對(duì)學(xué)員進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練；第三，預(yù)查房2個(gè)階段對(duì)患者共進(jìn)行2次查房，大部分患者認(rèn)為醫(yī)生對(duì)自身關(guān)懷、仔細(xì)了解自身疾病、在自身花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間、醫(yī)患多次溝通診療計(jì)劃，從而對(duì)醫(yī)生的好感度和信任度上升，也有少部分患者認(rèn)為增加了自身的負(fù)擔(dān)，開展預(yù)查房時(shí)需要做好這部分患者的解釋工作；第四，外科由于手術(shù)日準(zhǔn)點(diǎn)劃刀的限制，可在非手術(shù)日實(shí)行預(yù)查房，內(nèi)科可常態(tài)化開展，必要時(shí)將預(yù)查房提早到7點(diǎn)半開始，以最大限度減少后續(xù)臨床工作的后延。

綜上所述，預(yù)查房模式不僅提高學(xué)員綜合能力，也使帶教老師轉(zhuǎn)變觀念認(rèn)清定位[9]。在新時(shí)代的背景下，主動(dòng)思考可以讓學(xué)員進(jìn)一步提升崗位勝任力和獨(dú)立行醫(yī)能力。筆者將繼續(xù)在實(shí)踐中不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，相信預(yù)查房模式將在工作查房中取得更好的教學(xué)成效。