肝切除術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的Meta分析

周凱妃，莫新少

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530021)

手術(shù)后肺炎是醫(yī)院獲得性肺炎的重要組成部分，是外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。本研究納入文獻(xiàn)表明肝切除術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為8．16%～27．14%。中外文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道中，肝切除術(shù)后肺部感染的發(fā)生率甚至高于腹腔感染、切口感染、泌尿道感染等術(shù)后感染并發(fā)癥。術(shù)后肺部感染不僅增加患者的痛苦，還增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，增加疾病治療的難度，影響患者的預(yù)后[4]。為有效預(yù)防肝切除術(shù)后肺部感染，需要對(duì)術(shù)后肺部感染的影響因素有充分的認(rèn)識(shí)，但是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肝切除術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素存在不同觀點(diǎn)。因此，本研究采用 Meta分析的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于肝切除術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究進(jìn)行定量和定性評(píng)價(jià)，為臨床識(shí)別高危人群，有效預(yù)防術(shù)后肺部感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PEO-D制定納入標(biāo)準(zhǔn)，P(population)：肝切除術(shù)后的肝腫瘤患者；E(exposition)：可能的危險(xiǎn)因素；O(outcome)：術(shù)后肺部感染(并且有明確的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn))；D(de-sign)：病例對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)分析多種術(shù)后肺部并發(fā)癥或術(shù)后感染并發(fā)癥但無(wú)法單獨(dú)提取術(shù)后肺部感染患者資料的研究，各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)的文獻(xiàn)，質(zhì)量差可信度低(如統(tǒng)計(jì)結(jié)果錯(cuò)誤，導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果和結(jié)論)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、百度學(xué)術(shù)、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù) PO 確定檢索詞為肝切除術(shù)/肝腫瘤/肝癌、肺部感染/肺炎，hepatectomy/hepatic resection/liver resection/liver carcinoma/liver cancer/liver tumor/liver neo-plasm/hepatic carcinoma/hepatic cancer/hepatic tumor/hepatic neoplasm/hepatocellular carcinoma (HCC)/hepatocellular cancer/hepatocarcinoma/hepatoma， pulmonary infection/pneumonia/lung infection。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年5月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由研究者按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。納入的文獻(xiàn)提取以下內(nèi)容：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、研究地點(diǎn)、總例數(shù)、肺部感染組例數(shù)、對(duì)照組例數(shù)、術(shù)后肺部感染發(fā)病率、研究的危險(xiǎn)因素(有2篇及以上文獻(xiàn)報(bào)道方才納入)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制 由2名評(píng)價(jià)者采用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcas-tle-Ottawa Scale，NOS)[5]對(duì)擬納入的文獻(xiàn)從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素測(cè)量3個(gè)方面8個(gè)條目進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，達(dá)成共識(shí)后納入文獻(xiàn)。由研究者在不同時(shí)間兩次提取文獻(xiàn)的原始數(shù)據(jù)、計(jì)算合并數(shù)據(jù)，比較兩次數(shù)據(jù)的結(jié)果，有差異的地方再次核對(duì)并校正。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 RevMan5．3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0．1或I2≤50%則認(rèn)為同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0．1或I2>50%則認(rèn)為異質(zhì)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算合并的OR/MD值及相應(yīng)的95%CI。合并后P<0．05的因素，考慮與術(shù)后發(fā)生肺部感染相關(guān)。當(dāng)研究因素存在異質(zhì)性時(shí)進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來(lái)源。通過(guò)改變數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行敏感性分析，若改變模型后無(wú)實(shí)質(zhì)性改變(改變模型后不會(huì)得出相反的結(jié)論)，說(shuō)明合并結(jié)果較為穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到365篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目及摘要，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)以及各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)間重復(fù)的文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)28篇。通過(guò)進(jìn)一步閱讀全文，最終納入9篇文獻(xiàn)，其中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)7篇，國(guó)外文獻(xiàn)2篇。共研究病例2 413例，其中病例組383例，對(duì)照組2 030例。文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1肝切除術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Meta分析文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

Figure1Flow chart and results of literature screening for Meta-analysis on risk factors for PI after hepatectomy

2.2 納入文獻(xiàn)基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的基本資料見(jiàn)表1。采用 NOS質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)(≥7分)7篇，見(jiàn)表1。

表1 肝切除術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Meta分析納入文獻(xiàn)的基本資料

2.3 納入文獻(xiàn)的研究因素及Meta分析結(jié)果

2.3.1 Meta分析結(jié)果 經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，性別、肥胖、高血壓、心臟病史、腦血管意外史、肝硬化、高膽紅素血癥、低蛋白血癥、腫瘤直徑(<5 cm或≥5 cm)、腹腔積液、術(shù)中輸血、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)(Ⅰ-Ⅱ或Ⅲ-Ⅳ)、不預(yù)防性使用抗菌藥物、不使用鎮(zhèn)痛泵、使用呼吸機(jī)具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血流阻斷、腹腔引流管留置時(shí)間(d)、鼻胃管留置時(shí)間(h)具有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。見(jiàn)表2。

2.3.2 各因素對(duì)肝切除術(shù)后發(fā)生肺部感染的影響

2.3.2.1 術(shù)前因素 Meta分析結(jié)果表明，年齡越大、肥胖、有吸煙史、有腦血管意外史的患者肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)，見(jiàn)圖2～5。不同性別、BMI，有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史、腦血管意外史、肝硬化、高膽紅素血癥、低蛋白血癥，腫瘤直徑(<5 cm或≥5 cm)及有無(wú)腹腔積液患者肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)。

圖2 年齡與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

圖3 肥胖與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

研究因素報(bào)道文獻(xiàn)(篇)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P, I2)模型合并OR/MD,95%CIP改變模型OR/MD,95%CIP術(shù)前 性別90.63,0固定1.13(0.88, 1.45)0.341.12(0.87, 1.44)0.38 年齡3<0.001,99%隨機(jī)13.55(3.15, 23.94)0.015.20(4.89, 5.51)<0.001 BMI20.08,67%隨機(jī)-0.40(-1.73, 0.94)0.56-0.43(-1.19, 0.33)0.27 肥胖20.98,0固定3.14(1.97, 5.01)<0.0013.14(1.97, 5.01)<0.001 吸煙史7<0.001,86%隨機(jī)3.01(1.50, 6.07)0.0022.86(2.23, 3.66)<0.001 高血壓40.42,0固定1.04(0.72, 1.49)0.851.06(0.73, 1.53)0.76 糖尿病70.004,68%隨機(jī)1.71(0.99, 2.96)0.051.67(1.25, 2.24)<0.001 心臟病史20.98,0固定0.97(0.56, 1.70)0.920.97(0.56, 1.70)0.92 腦血管意外史20.87,0固定7.08(2.32, 21.57)<0.0017.07(2.32, 21.57)<0.001 肝硬化20.61,0固定0.77(0.46, 1.31)0.340.77(0.46, 1.30)0.33 高膽紅素血癥21.00,0固定1.16(0.67, 1.99)0.591.16(0.67, 1.99)0.59 低蛋白血癥30.26,26%固定1.33(0.87, 2.03)0.191.37(0.83, 2.26)0.22 腫瘤直徑(<5 cm或≥5 cm)20.94,0固定1.09(0.64, 1.86)0.761.09(0.64,1.86)0.76 腹腔積液20.99,0固定0.90(0.48, 1.69)0.740.90(0.48, 1.69)0.74術(shù)中 手術(shù)時(shí)間7<0.001,99%隨機(jī)52.12(8.67, 95.58)0.028.58(5.99, 11.17)<0.001 出血量6<0.001,99%隨機(jī)326.89(23.06, 630.71)0.03164.55(145.86, 183.24)<0.001 輸血40.94,0固定2.68(1.85, 3.89)<0.0012.69(1.86, 3.89)<0.001 血流阻斷30.04,69%隨機(jī)1.83(0.99, 3.37)0.051.68(1.20, 2.35)0.002 ASA分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ或Ⅲ～Ⅳ)20.66,0固定0.66(0.37, 1.18)0.160.66(0.37, 1.18)0.16 不預(yù)防性使用抗菌藥物20.97,0固定4.67(2.93, 7.45)<0.0014.67(2.93, 7.45)<0.001術(shù)后 腹腔引流管使用時(shí)間(d)30.003,82%隨機(jī)1.89(0.77, 3.01)<0.0012.63(2.43, 2.82)<0.001 鼻胃管留置時(shí)間(h)3<0.001,93%隨機(jī)1.20(-4.77, 7.17)0.694.48(3.30, 5.66)<0.001 不使用鎮(zhèn)痛泵30.92,0固定2.98(2.04, 4.35)<0.0012.97(2.03, 4.33)<0.001 使用呼吸機(jī)20.96,0固定8.58(4.30, 17.12)<0.0018.58(4.30, 17.12)<0.001

圖4 吸煙史與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

圖5 腦血管意外史與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

2.3.2.2 術(shù)中因素 合并結(jié)果顯示，除血流阻斷、ASA 分級(jí)(Ⅰ-Ⅱ/Ⅲ-Ⅳ)外，其余術(shù)中因素如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、輸血、不預(yù)防性使用抗菌藥物的肝切除患者術(shù)后肺部感染發(fā)病率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖6～9。

圖6 手術(shù)時(shí)間與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

圖7 術(shù)中出血量與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

圖8 術(shù)中輸血與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

圖9 不預(yù)防使用抗菌藥物與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

2.3.2.3 術(shù)后因素 腹腔引流管留置時(shí)間長(zhǎng)、不使用鎮(zhèn)痛泵、使用呼吸機(jī)的肝切除患者術(shù)后肺部感染發(fā)病率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)，見(jiàn)圖10～12。不同鼻胃管留置時(shí)間的肝切除患者術(shù)后肺部感染發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

圖10 術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

圖11 術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛泵與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的 Meta分析森林圖

圖12 術(shù)后使用呼吸機(jī)與肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生的Meta分析森林圖

2.3.2.4 亞組分析 吸煙史、糖尿病、術(shù)中血流阻斷、術(shù)后鼻胃管留置時(shí)間按照研究對(duì)象的肝腫瘤類(lèi)型分組后異質(zhì)性都有所下降，說(shuō)明研究對(duì)象的肝腫瘤類(lèi)型不同可能是這些研究因素的異質(zhì)性來(lái)源。年齡分為55～56歲和59～60歲，手術(shù)時(shí)間分為≤3 h和 >3 h，術(shù) 中 出 血 量 分 為 ≤1 000 mL 和 >1 000 mL，術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間分為≤10 d和>10 d，各亞組的異質(zhì)性也都有所下降，說(shuō)明這4個(gè)研究因素可能的異質(zhì)性來(lái)源分別為年齡的大小、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、術(shù)中出血量的多少、術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間的不同。見(jiàn)表3。

2.3.2.5 敏感性分析結(jié)果 通過(guò)改變數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行敏感性分析，對(duì)各研究因素變換模型發(fā)現(xiàn)糖尿病、術(shù)中血流阻斷、術(shù)后鼻胃管留置時(shí)間這3個(gè)因素發(fā)生了實(shí)質(zhì)性改變，說(shuō)明分析結(jié)果不穩(wěn)定。除此之外，其他因素的分析結(jié)果都較為穩(wěn)定。

表3 肝切除術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素Meta亞組分析

3 討論

3.1 術(shù)前危險(xiǎn)因素 合并結(jié)果顯示年齡為肝切除術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。納入文獻(xiàn)[9]報(bào)道了年齡>60歲是肝癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。納入文獻(xiàn)[14]也表明年齡是肝癌術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的各組織器官的功能會(huì)下降，支氣管黏膜的防御功能也會(huì)減退，其耐受肝切除術(shù)和防范病原菌的能力下降。相對(duì)于非肥胖患者，肥胖患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)高2．14倍。Mashur等[15]研究表明，肝切除術(shù)后肥胖患者的肺炎發(fā)生率高于非肥胖患者(9．3% vs 2．2%，P<0．05)。大量堆積的脂肪組織可提高炎癥介質(zhì)的表達(dá)水平，肥胖不僅能機(jī)械的影響肺部的收縮功能，還能通過(guò)體循環(huán)將局部增加的炎癥介質(zhì)運(yùn)送到肺[16]，從而將肥胖與肺部感染發(fā)生關(guān)聯(lián)。吸煙會(huì)使呼吸道的感覺(jué)神經(jīng)末梢受到刺激，引起黏膜杯狀細(xì)胞增多，腺體黏液分泌增多，支氣管黏膜凈化功能下降，吸煙還可增加支氣管收縮痙攣，減弱上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)，使患者排痰不暢，肺部氣體交換受損，均易引起肺部感染。Meta分析結(jié)果表明，有吸煙史的肝切除術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)吸煙史患者的2．86倍。文獻(xiàn)[13-14]均報(bào)道吸煙史是肝癌術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有文獻(xiàn)[11]報(bào)道吸煙指數(shù)(日吸煙數(shù)×年數(shù))≥400為肝切除術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦血管意外史與術(shù)后肺部感染有顯著的相關(guān)性，是因?yàn)橛心X血管意外史的患者常伴有吞咽困難，易引起誤吸而導(dǎo)致肺部感染。

3.2 術(shù)中危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間是肝切除術(shù)后肺部感染的影響因素，通過(guò)亞組分析顯示，手術(shù)時(shí)間>3 h有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)時(shí)間≤3 h無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與 Celli[17]的研究結(jié)果較為一致。較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間使患者暴露于感染高危環(huán)境的時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量>1 000 mL有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，出血量 ≤1 000 mL無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與黃燕金等[9]的研究結(jié)果一致。同樣，合并結(jié)果顯示術(shù)中輸血也是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。缺血和輸血再灌注會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫和呼吸系統(tǒng)造成一定的損傷，易引起肺部感染。術(shù)中未預(yù)防性使用抗菌藥物使患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加3．67倍，因?yàn)榭咕幬飸?yīng)用于發(fā)生細(xì)菌感染之前，使血液、組織內(nèi)藥量達(dá)到有效抗菌濃度，可防止各種術(shù)后感染并發(fā)癥[18]。

3.3 術(shù)后危險(xiǎn)因素 肝切除術(shù)放置腹腔引流管的主要目的在于引流，減輕腹壓，觀察腹腔出血和早期發(fā)現(xiàn)膽瘺[19]。然而，引流管的放置并未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]，相反，腹腔引流管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起細(xì)菌逆行性感染。由此，納入文獻(xiàn)[10，13-14]的研究結(jié)果均表明，腹腔引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是肝癌術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后疼痛會(huì)減少患者深呼吸、咳嗽、咳痰等活動(dòng)，造成痰液淤積，利于細(xì)菌繁殖，引起肺部感染。而術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵可有效減輕疼痛。使用呼吸機(jī)容易將口咽部的細(xì)菌帶入呼吸道，氣管插管易損傷支氣管壁的黏膜，從而通過(guò)外源性感染的途徑引起肺部感染。

3.4 不確定因素 研究[7]表明糖尿病是肝切除術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)檠鞘羌?xì)菌良好的培養(yǎng)基。薛建紅等[21]研究表明，糖尿病患者肺部感染與免疫功能密切相關(guān)。但也有研究[22]表明，高血糖肝癌患者在圍手術(shù)期對(duì)血糖控制良好，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率僅為3．06%，說(shuō)明導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生率高的原因可能是血糖控制不佳。肝切除術(shù)中血流阻斷對(duì)減少術(shù)中出血和輸血的意義重大[23]，但血流阻斷引起的缺血再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)中的乳酸水平升高和免疫功能受損，可能進(jìn)一步導(dǎo)致感染的發(fā)生[24]。研究[7]結(jié)果表明，術(shù)中血流阻斷并非術(shù)后肺部感染的影響因素。然而研究[24]表明術(shù)中血流阻斷時(shí)間是術(shù)后肺部感染等肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后留置鼻胃管也易將口咽部細(xì)菌帶入呼吸道，而且會(huì)限制患者的咳嗽能力，使痰液積聚，增加細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)。因此，鼻胃管放置會(huì)增加肝切除術(shù)后肺部感染等肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[25]。金璐[8]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。但也有研究[6，12]結(jié)果表明，術(shù)后肺部感染組和未感染組患者術(shù)后鼻胃管留置時(shí)間基本一致。盡管上述3個(gè)因素的合并結(jié)果尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)過(guò)敏感性分析發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的改變，所以仍應(yīng)慎重看待這3個(gè)因素。

歸納起來(lái)，肝切除術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素可以分為不可調(diào)整和可以調(diào)整兩種因素。不可調(diào)整的危險(xiǎn)因素是指客觀存在、無(wú)法進(jìn)行調(diào)控的危險(xiǎn)因素，包括年齡、有腦血管意外史?？烧{(diào)整的危險(xiǎn)因素是指可通過(guò)后期干預(yù)而調(diào)整的危險(xiǎn)因素，包括肥胖、吸煙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血輸血、預(yù)防使用抗菌藥物、腹腔引流管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵及呼吸機(jī)的使用情況。根據(jù)這些主要危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)于可調(diào)整的因素應(yīng)加以調(diào)整，而對(duì)于不可調(diào)整的因素應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，從而有效降低肝切除術(shù)后肺部感染發(fā)生率。

3.5 局限性及啟示 由于納入文獻(xiàn)各自的分析因素不完全相同，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)全部因素進(jìn)行效應(yīng)量合并，損失部分信息。另外，由于國(guó)內(nèi)外目前對(duì)肝切除術(shù)后肺部感染多因素的研究有限，且文章質(zhì)量參差不齊，故能夠納入研究的文獻(xiàn)僅有9篇，對(duì)于估計(jì)發(fā)表偏倚的意義不大，所以本研究未計(jì)算發(fā)表偏倚，可能造成檢驗(yàn)效能不高，有待今后多中心、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量病例對(duì)照研究驗(yàn)證。