鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果分析

劉 潔, 胡愛麗, 黃玉霞

(陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 安康, 725000)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，其臨床致殘、致死率達(dá)20%[1]?；颊叨啻嬖谝庾R模糊，且伴有吞咽功能障礙，而機(jī)體又處于高代謝、高分解及負(fù)氮平衡狀態(tài)，更易造成貧血，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲及抵抗力下降[2]。早期營養(yǎng)支持是治療重型顱腦損傷的重要輔助手段，不僅能為患者提供機(jī)體代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)，還有助于糾正機(jī)體代謝紊亂，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定氣管組織結(jié)構(gòu)及改善預(yù)后[3]。本研究比較鼻空腸管與鼻胃管兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑治療重型顱腦損傷的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的重型顱腦損傷患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn): 受傷至入院時間<6 h, 且經(jīng)顱腦CT檢查確診者; 格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分; 伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病者; 無腦部創(chuàng)傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史; 受傷前無嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn): 雙側(cè)瞳孔散大且固定者; 已發(fā)生休克者; 凝血功能異常者; 過敏體質(zhì)者。按照雙盲隨機(jī)方式將100例患者分為2組, 2組患者性別、年齡、顱腦損傷類型(開放、閉合)、創(chuàng)傷原因、入院時GCS評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 營養(yǎng)護(hù)理方法

入院后即刻置入腸內(nèi)營養(yǎng)管，所使用胃管和胃空腸管均購自南通三利醫(yī)療器械有限公司。對照組使用胃管型號為12號的復(fù)爾凱鼻胃管，選擇常規(guī)方式插入。觀察組在實施插管前30 min, 以肌內(nèi)注射方式向患者注射10 mg甲氧氯普胺，之后采用常規(guī)插管法將12號螺旋型胃空腸管插入胃內(nèi)，再持續(xù)送管25 cm, 管道外端懸空40 cm左右，并于耳垂部位進(jìn)行固定, 24 h后進(jìn)行X線腹部攝片，以確認(rèn)管端位置，最后在胃鏡引導(dǎo)下插入空腸。2組所用營養(yǎng)液均為鼻飼能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011, 規(guī)格1.5 kcal×500 mL], 均于入院24 h后通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵進(jìn)行滴注，第1天用量500 mL, 持續(xù)滴注24 h, 每天漸增，第3天達(dá)1 500 mL, 之后維持在1 500 mL/d, 注意營養(yǎng)液溫度維持在22～25 ℃[4], 每天回抽6次胃腸內(nèi)液體，用pH試紙測定回收胃腸液，從而確定營養(yǎng)管位置。

表1 2組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

① 測定2組營養(yǎng)支持治療前及治療7、14 d時的營養(yǎng)狀況，包括血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白及空腹血糖。② 統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、反流、消化道出血、胃潴留、腹瀉、肺感染。突然發(fā)生呼吸困難、嗆咳或咳出營養(yǎng)液類痰樣判定為誤吸; 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理過程中，胃內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)食管、賁門從口中流出定義為反流; 嘔吐物或柏油樣大便、便血試驗()以上為消化道出血; 每天3次以上水樣或稀爛樣排便為腹瀉; 有吸入史，即可出現(xiàn)咳嗽、氣促，聽診顯示雙肺存在濕性啰音，肺片邊緣出現(xiàn)模糊陰影定義為肺部感染; 胃潴留指嘔吐宿食或營養(yǎng)支持護(hù)理前可從胃管抽取內(nèi)容物含量>150 mL。③ 記錄2組肛門排氣排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間及入住ICU時間。

1.4 預(yù)后判定

依據(jù)出院時GCS評分來評定2組預(yù)后。1級: 死亡; 2級: 植物性生存(僅存諸如隨睡眠、清醒周期眼睛可睜開等小反應(yīng)); 3級: 重度殘疾，即雖清醒，但仍有殘疾，生活需要照料; 4級: 輕度殘疾，即雖有殘疾但尚可獨立生活，可在保護(hù)下參與工作; 5級: 良好，即雖有輕度缺陷，但恢復(fù)正常生活[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。2組不同時期計量資料比較行重復(fù)測量方差分析; 組間計量資料分析行t檢驗; 2組計數(shù)資料行卡方檢驗; 等級資料分析行秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實施營養(yǎng)支持前, 2組血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白及空腹血糖含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持7 d后, 2組患者上述血清營養(yǎng)指標(biāo)均顯著下降，且觀察組各指標(biāo)水平仍顯著高于對照組(P<0.05); 營養(yǎng)支持14 d后, 2組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)顯著改善，但對照組仍顯著低于護(hù)理前(P<0.05), 而觀察組與營養(yǎng)支持前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 且觀察組各指標(biāo)水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。2組消化道出血、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組反流、誤吸、胃潴留及肺感染發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。觀察組肛門排氣排便、腸鳴音恢復(fù)及入住ICU時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表4。觀察組預(yù)后為5級34例, 4級10例, 3級3例, 4級2例, 1級1例; 對照組預(yù)后為5級19例, 4級15例, 3級8例, 4級5例, 1級3例。2組患者預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組不同時期自身營養(yǎng)狀況比較

與治療前比較，*P<0.05; 與治療7 d比較，#P<0.05; 與對照組比較，▼P<0.05。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表4 2組肛門排氣排便、腸鳴音恢復(fù)及ICU入住時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

重型顱腦損傷患者存在意識障礙及營養(yǎng)不良等問題，給予安全、充足的營養(yǎng)支持對于改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。通常情況下，患者營養(yǎng)支持均在病情穩(wěn)定后經(jīng)口飲食來完成，但臨床中有許多患者因存在吞咽功能障礙或意識模糊等原因而無法正常飲食，同時機(jī)體又處于高分解、高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，代謝功能及免疫功能嚴(yán)重紊亂，該類患者則需進(jìn)行人工方式的營養(yǎng)支持[6-7]。腸內(nèi)營養(yǎng)是一種操作相對簡單、符合生理模式、經(jīng)濟(jì)高效的營養(yǎng)護(hù)理模式，成為目前營養(yǎng)支持的首選方法。

無創(chuàng)型置管是臨床常用的管飼類腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理形式，主要適用于無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食量不足而無法滿足代謝需要者[8]。臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)，采用鼻胃管方式進(jìn)行營養(yǎng)支持護(hù)理的患者吸入性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其他并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于鼻空腸管。本研究結(jié)果顯示，觀察組在營養(yǎng)支持護(hù)理7、14 d時，血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、前白蛋白及空腹血糖含量均顯著高于對照組，肛門排氣排便、腸鳴音恢復(fù)及入住ICU時間均明顯短于對照組，提示鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理方式更有利于腸道內(nèi)營養(yǎng)的攝取利用，從而加速改善臨床癥狀，縮短病程[10]。鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持可最大限度地保護(hù)胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)完整性，從而更好地促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。姚紅等[11]報道結(jié)果顯示，與鼻胃管相比，鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理可有效促進(jìn)重癥急性胰腺炎患者血清淀粉酶及C反應(yīng)蛋白表達(dá)恢復(fù)正常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。

本研究觀察組反流、誤吸、胃潴留及肺感染發(fā)生率均明顯低于對照組。重型顱腦損傷患者長期臥床，胃腸道運輸功能差，胃腸長時間排空，傳統(tǒng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持容易引發(fā)反流，并發(fā)吸入性肺炎，且營養(yǎng)液不易達(dá)到小腸部位，因而吸收相對較差[12-15]。鼻空腸管管端需要通過屈式韌帶，在屈式韌帶括約肌控制下，營養(yǎng)液反流發(fā)生可能性大大下降，從而預(yù)防并發(fā)吸入性肺炎。研究[16-17]顯示，營養(yǎng)液溫度及成分清潔度是影響患者腹瀉發(fā)生率的主要原因，本研究在閱讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上將營養(yǎng)液溫度控制在22～25 ℃, 2組腹瀉發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究[18-21]指出，腸道內(nèi)細(xì)菌種類數(shù)量及雙歧桿菌屬相對豐度增多對患者胃腸道功能具有保護(hù)作用，從而使其更好地吸收機(jī)體代謝所需營養(yǎng)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，鼻空腸腔腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理可有效改善重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者癥狀恢復(fù)，有效預(yù)防反流、誤吸、胃潴留及肺感染等不良事件發(fā)生，患者轉(zhuǎn)歸相對較好。