未生育青年女性以肉芽腫性乳腺炎起病的泌乳素瘤病例報(bào)道1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡淑英，李錦華，趙 萍，張 紅

（柳州市工人醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 柳州 545005）

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種非干酪樣壞死，以肉芽腫為病理特征慢性炎癥性疾病，后期易破潰形成竇道，呈地道式蔓延[1]。GM多發(fā)生于育齡經(jīng)產(chǎn)婦女，未生育婦女一般不發(fā)病[2]，除非長期服用利培酮類抗精神病藥物或高泌乳素血癥者[3]。垂體泌乳素瘤以GM就診病例較罕見。本文報(bào)道1例19歲未生育女性因GM就診，最終確診為泌乳素瘤，經(jīng)溴隱亭治療后隨診痊愈，具體報(bào)道如下。

患者，女性，19歲，因“右乳腫塊1月，紅腫伴增大10天”2017-11-24入我院乳腺外科?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)右乳腫塊伴疼痛，無發(fā)熱、畏寒、盜汗、溢乳，當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，10天前右乳腫塊增大，皮膚紅腫、疼痛加劇至我院就診，以“右乳膿腫”收住院。既往史、個人史、家族史無特殊。月經(jīng)史及婚育史：月經(jīng)正常，末次月經(jīng)2017-11-24，未婚未育。否認(rèn)乳腺外傷史及特殊服藥史。入院查體：生命征正常。心肺腹未見異常。右乳隆起，右乳外側(cè)皮膚發(fā)紅，皮溫高，無破潰、流膿，觸及大小約13×8 cm腫塊，波及乳房外上、外下象限，質(zhì)中，壓痛，活動度差，邊界不清，波動感明顯。左乳未見異常。入院后查：血常規(guī)：WBC 19.72×10^9/L,N 85.7%，CRP 40.8 mg/L。尿常規(guī)：潛血1+。血HCG陰性。皮質(zhì)醇節(jié)律、腫瘤標(biāo)志物、甲功、肝腎功、輸血前三項(xiàng)、電解質(zhì)、凝血功能、大便常規(guī)、自免未見異常。結(jié)核分枝桿菌抗體IgG±。性激素：泌乳素 2116 mIU/L（參考范圍102～496 mIU/L），余未見異常。心電圖、胸片、心超、腹部、泌尿系、婦科B超未見異常。乳腺B超：右側(cè)乳腺異常聲像圖表現(xiàn)，乳腺炎、膿腫形成。診療經(jīng)過:2017-11-24至2018-12-01我院乳腺外科治療，初步診斷右側(cè)急性乳腺炎并膿腫形成，入院后反復(fù)發(fā)熱，T 39～40℃，曾予頭孢呋辛、左氧氟沙星抗感染及膿腫切開，膿液培養(yǎng)出結(jié)核硬脂酸棒狀桿菌，11-29病理提示：乳腺化膿性炎癥伴出血（圖1）。2018-12-01至2018-02-02轉(zhuǎn)入感染科，予多西環(huán)素+利福平+異煙肼+利奈唑胺治療并間斷使用甲潑尼龍，治療后體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.82×10^9/L,N 80.7%，Hb 102 g/L，CRP 50 mg/L，創(chuàng)面未見好轉(zhuǎn)但患者要求出院。出院后2019-02-02至2018-04-23患者多次至我院門診隨診，自訴期間口服左氧+多西環(huán)素治療，具體不詳。因傷口遷延不愈，2018-04-23至2019-04-28再次入住我院乳腺外科行右乳炎性組織切檢術(shù)，04-24復(fù)查泌乳素3322 mIU/L，患者要求出院，出院后04-29病理提示：肉芽腫性炎癥（圖2）。出院后創(chuàng)面無改善，2018-05-08至2018-06-14再次入住我院感染科，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會診后行垂體磁共振增強(qiáng)：垂體MRI：腺垂體左側(cè)份結(jié)節(jié)，考慮垂體微腺瘤。05-18開始予溴隱亭1.25 mg qd，5.22改為2.5 mg qd，05-26復(fù)查泌乳素174 mIU/L，06-09泌乳素188 mIU/L，06-28泌乳素75 mIU/L。經(jīng)治療后患者創(chuàng)面逐漸愈合（如圖3、圖4所示），復(fù)查血象及CRP均正常，電話隨訪患者已痊愈且至今未再發(fā)。

圖1 2017-11-29病理：考慮乳腺化膿性

圖2 2018-04-29病理：符合肉芽腫性炎癥、炎癥伴出血

圖3 2018-05-17溴亭治療前

圖4 2018-06-01溴隱亭治療后

2 討 論

GM又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等，1972年由Kessler和Wolloch首次報(bào)道[4]。GM是一種少見的慢性良性乳腺炎性疾病，多發(fā)生于育齡期婦女，產(chǎn)后及哺乳期女性最常見[2]，未生育女性一般不發(fā)病。目前GM的病因仍未明確，發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫、炎癥反應(yīng)、棒狀桿菌感染、高泌乳素血癥等有關(guān)[5]。

GM病變常位于單側(cè)，以乳腺外周部位為多，表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭凹陷及皮下膿腫竇道形成[6]。由于GM臨床表現(xiàn)非特異性因此可能延誤疾病診斷及進(jìn)行持續(xù)的無效治療，診斷GM需排除炎癥性乳腺癌、自身免疫性乳腺病、乳腺結(jié)核及真菌或寄生蟲感染[7]，組織病理學(xué)診斷是唯一的確診方法[5]。GM在治療上存在爭議，傳統(tǒng)的治療方法有手術(shù)、類固醇類激素治療，但不推薦抗生素治療[8-9]，也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)并不是GM的有效治療措施[8]。

本例患者為19歲未生育青年女性，以乳房紅腫破潰就診，病程中無閉經(jīng)、泌乳等泌乳素瘤的典型癥狀，乳腺外科初期考慮為乳腺化膿性炎癥經(jīng)積極手術(shù)引流及抗感染治療效果欠佳，感染科經(jīng)抗感染及診斷性抗結(jié)核治療未見好轉(zhuǎn)，持續(xù)治療數(shù)月未見療效嚴(yán)重影響患者信心，后經(jīng)內(nèi)分泌科會診發(fā)現(xiàn)該患者泌乳素水平升高，且垂體磁共振增強(qiáng)檢查進(jìn)一步支持垂體泌乳素瘤診斷，經(jīng)口服溴隱亭治療后最終痊愈。

近些年來，高泌乳素血癥參與GM的發(fā)生逐漸受到關(guān)注，其機(jī)制可能與泌乳素升高導(dǎo)致乳汁分泌增加、乳腺腺泡內(nèi)分泌物淤積有關(guān)，國外一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)260例確診為GM患者中有4例明確存在泌乳素瘤，5例患者泌乳素水平升高與服用多巴胺受體拮抗劑有關(guān)[10]。Marcia E.Bouton[9]報(bào)道1例患有泌乳素瘤的34歲孕28周的女性因停服溴隱亭后出現(xiàn)GM，兩性霉素治療10周無改善，產(chǎn)后繼續(xù)服用溴隱亭4周后病灶痊愈。John Li B.[11]報(bào)道1例55歲女性GM患者泌乳素升高且有明確利培酮服用史，溴隱亭治療后最終治愈。

因此，本文認(rèn)為乳腺炎患者應(yīng)重視泌乳素水平監(jiān)測，明確有無垂體泌乳素瘤所致的肉芽腫性乳腺炎可能，盡量避免延誤診斷及漏診。GM患者積極的抗泌乳素可取得良好的療效，盡量避免持續(xù)經(jīng)歷無效治療。另外應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作，提高臨床診療水平。