持續(xù)提升醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量的探索與實(shí)踐
——以上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院為例

蔣良芝，李春燕，于德華

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090)

我國(guó)的醫(yī)院感染(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感”)防控經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，取得了巨大的進(jìn)步，院感管理學(xué)的知識(shí)體系逐步建立，已初步發(fā)展成具有管理和業(yè)務(wù)雙重職能的新興交叉學(xué)科[1]。2007年，上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”)成立院感管理科，經(jīng)過(guò)10多年的不懈推進(jìn)，院感防控工作的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量管理基本流程已初步建立，院感相關(guān)知識(shí)的知曉率接近80%，全院的院感質(zhì)量意識(shí)明顯增強(qiáng)。但是隨著醫(yī)院“以學(xué)科建設(shè)為核心，質(zhì)量立院，特色強(qiáng)院，文化興院”發(fā)展戰(zhàn)略的確立，對(duì)院感工作提出新要求、新目標(biāo)。2014年以來(lái)醫(yī)院以院感防控學(xué)科建設(shè)為中心、以臨床一線(xiàn)為主體，以科學(xué)管理工具為抓手、以問(wèn)題為導(dǎo)向，跨專(zhuān)業(yè)、跨部門(mén)協(xié)同努力，持續(xù)探索提升院感防控工作質(zhì)量的策略，取得了一定的成效。筆者分析和總結(jié)了近年來(lái)醫(yī)院在這方面進(jìn)行的探索和實(shí)踐，與同行探討。

1 院感防控質(zhì)量提升面臨的問(wèn)題

1.1 面臨的新階段

院感管理工作從最初無(wú)菌操作等基礎(chǔ)工作開(kāi)始，到目前涉及感染性疾病診斷、侵入性治療等方面，院感滲透在疾病診治過(guò)程之中，院感防控從初期的基礎(chǔ)感控階段進(jìn)入到循證感控、精準(zhǔn)感控的新階段，強(qiáng)調(diào)“臨床導(dǎo)向、醫(yī)生主導(dǎo)”[2]，院感防控質(zhì)量貫穿醫(yī)療全過(guò)程，院感控制也是醫(yī)療大質(zhì)控重要組成部分，提升感控質(zhì)量需要醫(yī)生主動(dòng)參與。

1.2 面臨的新挑戰(zhàn)

由于病原體變異、多重耐藥菌感染、侵入性診療技術(shù)等不斷增多，人口老齡化，導(dǎo)致感染源、感染途徑、易感人群發(fā)生變化[3]。加之禽流感、H7N9、中東呼吸綜合征等新發(fā)傳染性疾病不斷出現(xiàn)，瘧疾、結(jié)核等原有疾病死灰復(fù)燃，使得院感防控實(shí)踐需要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)地改進(jìn)以有效應(yīng)對(duì)這些新的挑戰(zhàn)。

1.3 面臨的新標(biāo)準(zhǔn)

院感防控相關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)逐年增加，2016-2018年新出臺(tái)國(guó)家規(guī)范和操作指南20多個(gè)，需要不斷地結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況予以流程化、信息化，這不僅增加一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的防控工作量，也對(duì)感染防控的技能提出新的要求。

1.4 面臨的新視角

院感監(jiān)控點(diǎn)和醫(yī)生關(guān)注點(diǎn)不一致。既往院感防控更多地集中在手衛(wèi)生和消毒隔離等基礎(chǔ)感控工作，院感專(zhuān)職人員主要關(guān)注院內(nèi)感染的數(shù)量、類(lèi)型、主要感染細(xì)菌等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，對(duì)于監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和院內(nèi)感染的關(guān)系關(guān)注不多，院感工作很少鍥入醫(yī)生的工作環(huán)節(jié)，對(duì)于影響醫(yī)生關(guān)注度的診斷符合率、治愈率等關(guān)聯(lián)的院內(nèi)感染因子關(guān)注不足，而這些要素恰恰是與醫(yī)生的聲譽(yù)、個(gè)人發(fā)展、收入息息相關(guān)[4]。導(dǎo)致院感防控工作更多的是護(hù)士、保潔員在干，醫(yī)生參與度、認(rèn)可度不高。

2 院感防控質(zhì)量提升采取的策略

院感管理之難不在于難以做到，而在于難以持之以恒、持續(xù)完善，所以難題化解的途徑為內(nèi)在動(dòng)力構(gòu)建、一線(xiàn)主體參與、科學(xué)工具運(yùn)用。具體的做法是采取了“五導(dǎo)”的策略：

2.1 管理戰(zhàn)略“引導(dǎo)”

從文化認(rèn)同、價(jià)值認(rèn)同、學(xué)科建設(shè)、機(jī)制支撐的管理戰(zhàn)略角度構(gòu)建內(nèi)在動(dòng)力，為院感質(zhì)量的持續(xù)提升奠定基石，引導(dǎo)院感質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作向縱深推進(jìn)。

2.1.1 文化“引導(dǎo)”

醫(yī)院文化建設(shè)是凝聚醫(yī)院全體員工的人心、鑄造共同靈魂的過(guò)程[5]，通過(guò)醫(yī)院文化建設(shè)可促進(jìn)全院上下形成一致的理念、價(jià)值，擰成一股繩，在實(shí)際工作中才能積極主動(dòng)、敬業(yè)愛(ài)崗、行為統(tǒng)一。

以“共同愿景——建一所好醫(yī)院、核心價(jià)值觀(guān)——責(zé)任關(guān)愛(ài)、院訓(xùn)——仁誠(chéng)勤和”作為醫(yī)院文化的內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上衍生出院感文化的核心理念——“院感之苦，始于忽視，耽于不悟，毀于自我，醫(yī)患不免；院感之贏，基于規(guī)范，勝于循證，以小取大，醫(yī)患雙贏”，強(qiáng)調(diào)院感工作中需謹(jǐn)守“慎獨(dú)自律、醫(yī)患安全、質(zhì)量?jī)?yōu)先、持續(xù)創(chuàng)新”的行為準(zhǔn)則，倡導(dǎo)“零容忍”的院感防控意識(shí)，通過(guò)理念認(rèn)同逐步跨越“制度約束”，從“被動(dòng)監(jiān)管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲗?dǎo)改進(jìn)”，使員工養(yǎng)成在沒(méi)有監(jiān)督的情況下按照規(guī)程、規(guī)范執(zhí)行的行動(dòng)自覺(jué)。

院感文化要一點(diǎn)一滴的滲透，領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，多形式的培訓(xùn)是支撐，加大投入是保障；醫(yī)院每年通過(guò)組織不同主題的“感控宣傳周”活動(dòng)，營(yíng)造全一線(xiàn)參與的感控文化氛圍。通過(guò)院感文化建設(shè)，夯實(shí)、持續(xù)提升院感防控質(zhì)量與安全的基石，強(qiáng)化員工個(gè)體院感防控意識(shí)的提升與行為的管理，降低醫(yī)院感染的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率。

2.1.2 價(jià)值“引導(dǎo)”

院感防控既是質(zhì)量管理的過(guò)程，也是質(zhì)量管理的結(jié)果[6]。院感防控水平的提高有助于節(jié)約醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本，縮短病人康復(fù)周期；院感管理指標(biāo)間接反映醫(yī)院技術(shù)實(shí)力，院感管理水平間接反映醫(yī)院質(zhì)量管理水平；持續(xù)提高院感防控質(zhì)量有助于提高醫(yī)療效率和社會(huì)聲譽(yù)。

僅憑制度約束有時(shí)往往無(wú)法取得明顯的院感防控質(zhì)量提升效果，在多形式的院感培訓(xùn)中結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃反復(fù)宣講院感防控的定位，分析外院典型院感惡性事件的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失及不良社會(huì)影響，警鐘長(zhǎng)鳴；開(kāi)展醫(yī)院感染的循證衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與實(shí)證研究，隨機(jī)抽取感染率發(fā)生較高的科室發(fā)生院內(nèi)感染及同期未發(fā)生感染的住院病人，采用1∶1配對(duì)病例對(duì)照，研究醫(yī)院不同科室發(fā)生醫(yī)院感染所造成的經(jīng)濟(jì)損失情況，解析院感防控的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益所在之處，全院上下統(tǒng)一認(rèn)知和目標(biāo)，構(gòu)建持續(xù)提升院感防控質(zhì)量的共識(shí)。

2.1.3 學(xué)科“引導(dǎo)”

從院感學(xué)科建設(shè)的高度引領(lǐng)院感防控質(zhì)量的持續(xù)提升。院感防控是一門(mén)多學(xué)科交叉且在逐漸構(gòu)建從框架到內(nèi)涵、從研究到應(yīng)用、從邊緣到核心、涵蓋臨床與管理的新興學(xué)科[7]，院感防控工作涉及全部的診療、環(huán)境、設(shè)施、信息和后勤保障等多部門(mén)，因此需要從人才隊(duì)伍、技能體系、科研轉(zhuǎn)化等方面系統(tǒng)地建構(gòu)院感學(xué)科，全面提升院感學(xué)科技術(shù)力量，強(qiáng)化院感防控的內(nèi)功，這樣才能保證院感防控質(zhì)量提升的持續(xù)推進(jìn)。

醫(yī)院不斷優(yōu)化院感專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)，組建涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、公共衛(wèi)生、微生物等多專(zhuān)業(yè)的院感防控團(tuán)隊(duì)。通過(guò)走出去、引進(jìn)來(lái)的方式培育院感專(zhuān)業(yè)人士，并自主開(kāi)展多層級(jí)、多形式的院感人才培養(yǎng)、院感科學(xué)研究工作。借助繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目、感控宣傳周系列活動(dòng)(知識(shí)競(jìng)賽、技能比武、辯論賽)等，不斷更新感控新知識(shí)新理念；以院感新規(guī)范落實(shí)為契機(jī)，院感專(zhuān)職人員首先掌握新規(guī)范要領(lǐng)，然后面向醫(yī)護(hù)人員、保潔、護(hù)工及后勤管理人員分類(lèi)和分層組織形式多樣化的培訓(xùn)；定期使用“問(wèn)卷星軟件”對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤，讓全院一線(xiàn)員工對(duì)院感防控工作流程和抗菌藥物合理使用有著全面、深入的認(rèn)知。強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)間知識(shí)和價(jià)值的共享，為院感質(zhì)量持續(xù)提升提供人才、專(zhuān)業(yè)的支撐。

2.1.4 機(jī)制“引導(dǎo)”

建立循環(huán)的計(jì)劃、組織、執(zhí)行、督查、考核、反饋、整改的院感防控管理機(jī)制，才能不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，才能持續(xù)改進(jìn)、規(guī)范院感防控行為，才能實(shí)現(xiàn)持續(xù)院感防控的質(zhì)量改進(jìn)與綜合效能提升[8]。

醫(yī)院每月將院感考核結(jié)果納入全院醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，并與科室績(jī)效考核掛鉤。多部門(mén)定期聯(lián)合督查和考核醫(yī)護(hù)人員落實(shí)院感防控措施的效果，階段性地總結(jié)和反饋規(guī)范落地需要的改進(jìn)措施，持續(xù)提升基礎(chǔ)感控質(zhì)量。在醫(yī)務(wù)和質(zhì)控日常考核清單中加入抗菌藥物合理使用率、抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率等指標(biāo)，形成質(zhì)控、醫(yī)務(wù)和院感齊抓共管的局面。

為了激勵(lì)臨床醫(yī)生積極參與院感防控工作，醫(yī)院每年度的優(yōu)秀醫(yī)生評(píng)選及每2年一次的科主任選聘工作中，都增加了院感工作考核評(píng)分。每年感控宣傳周評(píng)選優(yōu)秀感控醫(yī)生、優(yōu)秀感控護(hù)士，針對(duì)科主任重視、全員參與、網(wǎng)絡(luò)人員努力、運(yùn)用科學(xué)管理方法并取得突出業(yè)績(jī)的科室，院長(zhǎng)親自頒發(fā)“感控五環(huán)獎(jiǎng)”。每年的院長(zhǎng)質(zhì)量獎(jiǎng)都對(duì)院感質(zhì)量改進(jìn)成效顯著的項(xiàng)目予以嘉獎(jiǎng)。

2.2 全一線(xiàn)“主導(dǎo)”

感染管理涉及的學(xué)科包括感染病學(xué)、護(hù)理學(xué)、微生物學(xué)、藥學(xué)、流行病學(xué)、消毒學(xué)等，醫(yī)療、護(hù)理、藥事、檢驗(yàn)、影像、后勤等系統(tǒng)管理中的任何一處缺陷都可能在院感監(jiān)測(cè)結(jié)果中得到體現(xiàn)[9]，面廣量大的感染防控工作需滲透到一線(xiàn)員工日常操作規(guī)程中，因此全一線(xiàn)是感染防控工作質(zhì)量提升的主體。改變?cè)焊小翱己吮O(jiān)管”的單一工作方式，用“我們一起做”的理念和行動(dòng)開(kāi)展院感防控跨學(xué)科、跨部門(mén)的質(zhì)量提升協(xié)作模式。

2.2.1 科主任“主導(dǎo)”

科主任既是科室質(zhì)量管理的主要責(zé)任人也是各學(xué)科建設(shè)的帶頭人，其充分了解醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵及重要性，才能以身作則帶領(lǐng)本科室人員規(guī)范地貫徹執(zhí)行有關(guān)院感防控的各項(xiàng)制度，并積極開(kāi)展本科室感控質(zhì)量的提升工作。

重點(diǎn)科室主任在全面負(fù)責(zé)落實(shí)院感防控職責(zé)的基礎(chǔ)上，還定期組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展院感案例討論，并邀請(qǐng)藥劑、微生物檢驗(yàn)、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感等部門(mén)參加，通過(guò)感染病例剖析不斷提高院感防控意識(shí)和質(zhì)量。每月一次的圣心感控講堂上臨床重點(diǎn)科室的科主任為主講老師，結(jié)合本科室院感防控工作的要點(diǎn)做院感專(zhuān)題講座，既增加科主任的感控主體意識(shí)，也提升了各科室人員感控工作的實(shí)際技能和主動(dòng)性。

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)人員“主導(dǎo)”

院感網(wǎng)絡(luò)人員是院感防控管理體系中承上啟下的主力軍，監(jiān)控、督查、評(píng)估、反饋、培訓(xùn)等各個(gè)院感防控環(huán)節(jié)均需要他們予以落實(shí)。各臨床科室院感網(wǎng)絡(luò)人員(包括感控醫(yī)生和感控護(hù)士)，結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定防控重點(diǎn)，定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，同時(shí)接受醫(yī)院對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)改進(jìn)相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織實(shí)施；并將改進(jìn)措施及效果在《科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》上做好相應(yīng)記錄。

2.2.3 臨床醫(yī)生“主導(dǎo)”

臨床路徑及單病種付費(fèi)是新時(shí)期調(diào)動(dòng)醫(yī)生主動(dòng)參與院感防控工作的新契機(jī)，多學(xué)科臨床醫(yī)生主動(dòng)地參與到感控工作中來(lái)，并成為院感防控工作的主體和領(lǐng)導(dǎo)者，才能使感控工作的開(kāi)展更專(zhuān)業(yè)、更有號(hào)召力，有助于感控工作質(zhì)量持續(xù)提升。醫(yī)院持續(xù)選擇重癥、感染、呼吸、臨床微生物等學(xué)科的人才參加上海市的“SHIP(感控醫(yī)生培訓(xùn))、培元(細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn))”等項(xiàng)目學(xué)習(xí)，培養(yǎng)院感防控核心團(tuán)隊(duì)成員，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)技術(shù)力量、培訓(xùn)師資力量、科研力量，組織其開(kāi)展院內(nèi)的院感防控培訓(xùn)和院感科研項(xiàng)目，各科室醫(yī)生在各學(xué)科院感技術(shù)骨干的示范和引領(lǐng)下積極開(kāi)展院感防控質(zhì)量的提升工作。

2.2.4 多部門(mén)協(xié)同“主導(dǎo)”

院感防控工作涉及院內(nèi)多個(gè)部門(mén)，相關(guān)部門(mén)跨學(xué)科專(zhuān)家共同參與院感防控工作，院感防控質(zhì)量提升工作才能有效開(kāi)展。

采用TRM團(tuán)隊(duì)資源管理模式構(gòu)建多部門(mén)的管理平臺(tái)、多學(xué)科的防控平臺(tái)、多專(zhuān)業(yè)的落實(shí)平臺(tái)，其涵蓋醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、藥學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理、信息、后勤設(shè)備等主要職能部門(mén)，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防、事中處置、事后控制的全程感控。2018年以“提升圍術(shù)期預(yù)防用藥合理率及降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率”為協(xié)同研究課題，定期、定址召開(kāi)團(tuán)隊(duì)組織協(xié)調(diào)會(huì)，溝通與交流執(zhí)行計(jì)劃過(guò)程中存在的問(wèn)題；觀(guān)測(cè)在項(xiàng)目推進(jìn)中的團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)落實(shí)、協(xié)作行為、溝通聯(lián)系、互助守望等狀況，并不斷探討團(tuán)隊(duì)合作的方式和互助點(diǎn)，修正計(jì)劃目標(biāo)和實(shí)施方案，通過(guò)相關(guān)措施不斷改進(jìn)和有效落實(shí)，圍術(shù)期預(yù)防用藥合理率及多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率得以顯著改善。

微生物實(shí)驗(yàn)檢測(cè)是精準(zhǔn)感控的關(guān)鍵點(diǎn)，在多部門(mén)協(xié)作中運(yùn)用績(jī)效激勵(lì)機(jī)制發(fā)揮微生物檢測(cè)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室和臨床科室的溝通，不斷提高分析前的標(biāo)本質(zhì)量，準(zhǔn)確鑒別病原體，確定院感致病菌的藥敏譜，定期分析并反饋給臨床，逐步開(kāi)展醫(yī)院環(huán)境與患者微生物的關(guān)系研究，為持續(xù)提升感染協(xié)同防控的精準(zhǔn)度奠定基礎(chǔ)。

2.3 信息技術(shù)“制導(dǎo)”

建構(gòu)集統(tǒng)計(jì)、分析、監(jiān)測(cè)、預(yù)警、反饋等功能于一體的院感防控信息系統(tǒng)能夠有效地保障院感防控工作質(zhì)量和效率的提升，及時(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)的院感防控臨床數(shù)據(jù)有助于實(shí)現(xiàn)院感防控問(wèn)題的“早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南》(2016版)要求，以臨床診療為主線(xiàn)，以解決實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向，醫(yī)院自主研發(fā)了基于醫(yī)療過(guò)程數(shù)據(jù)的“醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)”。該系統(tǒng)由業(yè)務(wù)整合層(HIS、CIS、LIS、手麻)、數(shù)據(jù)處理層、系統(tǒng)應(yīng)用層等組合而成，包含統(tǒng)計(jì)分析、過(guò)程監(jiān)控、信息上報(bào)、臨床干預(yù)等全院院感防控信息化處理模塊，能夠自主完成系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合、自動(dòng)采集、實(shí)時(shí)監(jiān)控、一鍵成表等操作，將院感管理監(jiān)控要素信息化、流程標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)時(shí)化。

院感科依據(jù)該系統(tǒng)詳實(shí)、精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)、連續(xù)的院感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行感染疾病的診斷，不斷地讓數(shù)據(jù)活起來(lái)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)感控，全面提升院感防控在臨床應(yīng)用的水平；協(xié)同臨床科室共同應(yīng)用院感防控?cái)?shù)據(jù)，定期分析科室院感防控存在的問(wèn)題，查找問(wèn)題的主因，有效遏制了醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件發(fā)生。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“向?qū)А?/h3>

階段性、針對(duì)性地就某工作流程中的易感環(huán)節(jié)及其損害及嚴(yán)重程度、影響因素等風(fēng)險(xiǎn)分析，確定不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先的原則，制定院感防控重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)的改進(jìn)策略，才能確保有限的資源用到關(guān)鍵的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作中。

在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的集體智慧，采用風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)法、RPN風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)法、專(zhuān)家調(diào)查法進(jìn)行系統(tǒng)化、科學(xué)化地對(duì)醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，促進(jìn)感控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全院每半年一次，科室每季度一次。醫(yī)院改擴(kuò)建院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做到全覆蓋。

2.5 循證感控“輔導(dǎo)”

由于院感防控已有大量科學(xué)研究，但是其研究結(jié)果不盡相同，醫(yī)院感染防控的實(shí)際問(wèn)題也不盡相同，因此需以證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)院感臨床已發(fā)生問(wèn)題等采用循證研究，才能制定切實(shí)可行的院感防控提升應(yīng)對(duì)措施。

醫(yī)院以患者安全項(xiàng)目為載體，多部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展多重耐藥菌感染、“三管一部”感染(包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI、手術(shù)部位感染SSI)等研循證感控的研究，著力推廣相關(guān)的循證感控措施的落實(shí)，降低多重耐藥菌感染、“三管一部”感染的院感發(fā)病率；針對(duì)院感防控工作中薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合督查，不斷提升循證感控執(zhí)行率。

3 取得的成效

近年來(lái)，醫(yī)院在感控方面獲得了許多成績(jī)，連續(xù)獲得上海市耐藥監(jiān)測(cè)促抗菌藥物合理使用“領(lǐng)航行動(dòng)”優(yōu)秀單位、上海市醫(yī)院感染管理先進(jìn)集體等稱(chēng)號(hào)，先后多次參與上海市及全國(guó)感控年會(huì)、醫(yī)院管理論壇等經(jīng)驗(yàn)交流。

3.1 感染率指標(biāo)

2014年開(kāi)展新的院感防控工作以來(lái)，呼吸機(jī)感染率、中心靜脈插管感染率、導(dǎo)尿管感染率、I類(lèi)切口感染率、多重耐藥感染發(fā)現(xiàn)率與2013年相比明顯下降并維持在較低水平，見(jiàn)表1、表2。

表1 2013-2018年醫(yī)院三管一部感染發(fā)生情況

表2 2013-2018年醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)感染情況

注：*為2013年與2018年1-10月比較

3.2 經(jīng)濟(jì)指標(biāo)

國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)的研究結(jié)論顯示：院感發(fā)生率降低6%所節(jié)省的費(fèi)用就足以支付感染控制項(xiàng)目的成本[10]。筆者醫(yī)院對(duì)直腸惡性腫瘤、冠心病、高血壓、腦梗死和股骨頸骨折等5種不同疾病醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失的配比病例對(duì)照研究顯示：病例組的平均醫(yī)療費(fèi)用為45,566元，對(duì)照組為20,223元，平均每例感染病人多支出醫(yī)療費(fèi)用25,343元(P<0.05)[11]。由此可見(jiàn)，該院近5年來(lái)三大導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率I類(lèi)切口手術(shù)部位感染發(fā)病率、多重耐藥菌感染發(fā)病率下降明顯，所節(jié)約的費(fèi)用大大超過(guò)支付院感管理的所有費(fèi)用，醫(yī)院感染防控項(xiàng)目的投入是值得的。

4 經(jīng)驗(yàn)

4.1 院感管理的戰(zhàn)略構(gòu)建和落地離不開(kāi)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視

院長(zhǎng)親自擔(dān)任院感管理委員會(huì)的主任委員，有助于將院感文化、院感學(xué)科、院感激勵(lì)機(jī)制的建設(shè)納入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略之中，有助于院感防控提升工作得到必要的政策保障，有助于把院感的事前預(yù)防、事中措施和事后監(jiān)控納入醫(yī)院整體管理和分項(xiàng)任務(wù)中。院長(zhǎng)對(duì)院感質(zhì)量改進(jìn)工作的高度關(guān)切，院感防控工作在人力、物力、財(cái)力可以獲得充分支持，并提高院感防控職能的“話(huà)語(yǔ)權(quán)”和“決策權(quán)重”。院長(zhǎng)的親自協(xié)調(diào)、監(jiān)督可有效推進(jìn)院感防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的改進(jìn)工作，尤其是多部門(mén)協(xié)作的院感質(zhì)量提升項(xiàng)目才能高效實(shí)施。

4.2 院感管理科在跨部門(mén)協(xié)作中多做補(bǔ)臺(tái)的工作

院感科和各相關(guān)部門(mén)之間是唇齒相依的協(xié)作關(guān)系，如何真正發(fā)揮多部門(mén)在院感防控中的作用，不僅需要院感專(zhuān)職人員的人格魅力、溝通能力、組織能力，還要有寬闊的胸懷和格局，院感專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)工作中多做服務(wù)、多搭建平臺(tái)，少要甚至可以不要成績(jī)，可以使得相關(guān)部門(mén)變被動(dòng)參與為主動(dòng)合作，可起到事半功倍的效果。院感科和質(zhì)控辦合作，推進(jìn)質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，連續(xù)4年組織國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)班《品管圈在醫(yī)院護(hù)理和感控工作中的應(yīng)用》；院感科和護(hù)理部合作，推進(jìn)總院和分院消毒供應(yīng)中心集中管理，大大節(jié)約了醫(yī)院的成本投入；院感科和醫(yī)務(wù)部合作，使圍術(shù)期抗菌藥物品種、時(shí)機(jī)、療程合理使用率不斷提升；院感科和后勤保障部合作，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物表消毒、布類(lèi)織物管理、中央空調(diào)和潔凈系統(tǒng)管理等進(jìn)一步符合規(guī)范要求，院感防控質(zhì)量穩(wěn)步提升。

4.3 院感防控質(zhì)量提升項(xiàng)目對(duì)提升醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量起到了積極作用

將院感防控項(xiàng)目納入醫(yī)院患者安全項(xiàng)目整體工作中同步推進(jìn)，以“院長(zhǎng)質(zhì)量獎(jiǎng)”為驅(qū)動(dòng)，大力營(yíng)造院感質(zhì)量管理氛圍，有效提升了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。近年來(lái)，醫(yī)院開(kāi)展的患者安全項(xiàng)目，譬如降低多重耐藥菌院感發(fā)病率、降低“三管一部”院感發(fā)病率、降低手術(shù)相關(guān)院感發(fā)病率等都取得了明顯的改進(jìn)成效。多重耐藥菌感染病人平均住院費(fèi)用較項(xiàng)目改善前下降2.19萬(wàn)元，平均住院天數(shù)同比改善前下降25.8%。骨科、婦產(chǎn)科、普外科手術(shù)相關(guān)感染率改善后的進(jìn)步率分別為26.4%、48.2%、25.3%。實(shí)踐證明，醫(yī)院感染與醫(yī)院發(fā)展密切相關(guān)，院感管理水平直接反映醫(yī)院管理水平，院感指標(biāo)間接反映醫(yī)院技術(shù)水平，院感整體實(shí)力間接反映醫(yī)院整體實(shí)力。

5 結(jié)語(yǔ)

院感管理的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)質(zhì)是感染性疾病的預(yù)防、臨床診療與控制[12]，其根植于臨床活動(dòng)全過(guò)程、全環(huán)節(jié)和全要素之中，根植于各專(zhuān)業(yè)管理職能部門(mén)的日常管理工作之中，根植于醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的管理實(shí)踐之中，持續(xù)的院感防控質(zhì)量提升有助于實(shí)現(xiàn)院感防控的基本目標(biāo)——保障醫(yī)患共同安全、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。