胺碘酮聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療室性心律失常療效及對(duì)血清NF-κB、CD40L水平的影響

李延輝，陳瑤，黃鶯，郝艷麗

室性心律失常是臨床常見(jiàn)的心律失常類疾病，其主要表現(xiàn)為室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速以及心室顫動(dòng)。當(dāng)室性心律失常合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病變，患者容易造成心室顫動(dòng)以及猝死，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。室性心律失常多見(jiàn)于冠心病、風(fēng)濕性心臟病以及二尖瓣脫垂患者，臨床心電圖檢測(cè)顯示，常表現(xiàn)為QRS波畸形或提前[2]，由于患者的心室收縮不規(guī)律，電信號(hào)波動(dòng)異常，極易造成患者的心肌細(xì)胞損傷，引起心臟器質(zhì)性病變，最終形成惡性循環(huán)。在臨床治療中，胺碘酮在心律失常合并心力衰竭患者的治療中有明顯療效，但是對(duì)于難治性心力衰竭患者的治療以及心臟功能的改善還存在不足[3]。在心律失常治療中磷酸肌酸鈉主要保護(hù)心肌細(xì)胞，提升心臟功能。核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)在細(xì)胞靜息電位時(shí)水平較低，其水平的高低與患者心律失常狀態(tài)相關(guān)。人可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand, CD40L)為跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)糖蛋白，對(duì)于心肌細(xì)胞的電位轉(zhuǎn)運(yùn)具有指示作用?，F(xiàn)觀察胺碘酮聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療室性心律失常的效果及對(duì)血清NF-κB、CD40L水平的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月—2017年12月遼寧省金秋醫(yī)院心內(nèi)四科收治室性心律失常患者90例作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例，2組患者的性別、年齡、病程、心臟功能評(píng)價(jià)、基礎(chǔ)疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合室性心律失常的臨床癥狀[4]；②左室射血分?jǐn)?shù)正常(LVEF≥45%)；③左心室舒張功能異常，左室舒張末期容積(LVEDV)<97 ml。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在瓣膜及心包疾病的患者；②肥厚型心肌??；③浸潤(rùn)型心肌??；④左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>55 mm的患者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏的患者。

1.3 治療方法 2組均予以常規(guī)治療，包括吸氧，臥床休息，維持酸堿平衡，及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡；應(yīng)用利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，感染者應(yīng)用抗生素，血壓過(guò)高予以降壓；同時(shí)加強(qiáng)健康教育，幫助患者養(yǎng)成健康的生活方式，合理飲食，嚴(yán)格控制食鹽的攝入量；根據(jù)患者的體能水平，及時(shí)有效進(jìn)行體能訓(xùn)練。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予胺碘酮[賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)]150 mg/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予磷酸肌酸鈉(吉林英聯(lián)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))1 g/d，每個(gè)療程7 d，2組均治療2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 心功能指標(biāo)測(cè)定： 采用NEC3321型號(hào)12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀測(cè)量心臟去極化和復(fù)極作用的指標(biāo)——校正QT間期(QTc)、心率變化情況 。

1.4.2 血清腎上腺素受體自身抗體檢測(cè)： 采集入組后和治療2周后清晨空腹靜脈血，離心取血清，以ELISA方法測(cè)定血清腎上腺素受體自身抗體水平α1、β1、β2，并分別以三者血清陽(yáng)性與血清陰性的吸光度比值比較(P/N)，P/N>2.1則為陽(yáng)性，否則為陰性。

表1 2組基線資料對(duì)比

1.4.3 血清炎性/細(xì)胞因子檢測(cè)： 采集入組后和治療2周后清晨空腹靜脈血，離心取血清，以ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6) 、白介素-8(IL-8)及NF-κB、CD40L水平，所有試劑均來(lái)自上海酶聯(lián)生物有限公司，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4.4 生命質(zhì)量評(píng)估：以生活活動(dòng)能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分表示。生活活動(dòng)能力使用改良的Barthel指數(shù)計(jì)分法[5]來(lái)進(jìn)行評(píng)定(每項(xiàng)0～10分，共10個(gè)項(xiàng)目)；生活質(zhì)量評(píng)分則使用生活質(zhì)量的綜合問(wèn)卷(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74)[6]評(píng)定。以上評(píng)分分值越高，則效果越好。

1.4.5 不良反應(yīng)：觀察記錄治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)，如靜脈炎、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作情況減少>90%，成對(duì)室性期前收縮的數(shù)量減少量>80%，室性期前收縮頻發(fā)數(shù)量>70%為顯效；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作情況減少>50%～90%，成對(duì)室性期前收縮的數(shù)量減少量>50%～80%，室性期前收縮頻發(fā)數(shù)量>60%+70%為有效；經(jīng)過(guò)治療，效果未達(dá)到有效則為無(wú)效?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 心律失常療效比較 心律失常治療總有效率觀察組為86.67%，明顯高于對(duì)照組的73.33%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者心律失常治療效果比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組QTc和心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組QTc均增加、心率較治療前均降低(P<0.01)，且觀察組變化較對(duì)照組更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.3 血清腎上腺素受體自身抗體比較 治療前2組患者腎上腺素受體自身抗體水平抗α1、抗β1、抗β2抗體陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，除對(duì)照組抗α1抗體水平較治療前無(wú)變化外(P>0.05)，2組患者抗β1、抗β2和觀察組抗α1抗體陽(yáng)性率均低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組患者抗α1、抗β、抗β2抗體陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 血清炎性/細(xì)胞因子比較 治療前，2組血清 TNF-α、IL-6、IL-8、NF-κB、CD40L水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組血清TNF-α、IL-6、IL-8、NF-κB、CD40L水平均低于治療前，且觀察組降低較對(duì)照組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.5 生命質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，2組患者Barthel活動(dòng)能力和GQOL-74生活能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Barthel評(píng)分和GQOL-74評(píng)分均較治療前提高(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表6。

表3 2組患者QTc和心率比較

表4 2組患者腎上腺素受體自身抗體陽(yáng)性率比較 [例(%)]

表5 2組患者血清炎性因子/細(xì)胞因子比較

表6 2組患者Barthel指數(shù)和GQOL-74評(píng)分比較分)

2.6 不良反應(yīng) 觀察組患者靜脈炎1例，血壓異常1例，未見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩患者;而對(duì)照組患者靜脈炎2例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

室性心律失?；颊叱Ｒ?jiàn)于冠心病、風(fēng)濕性心臟病以及二尖瓣脫垂患者，由于心肌細(xì)胞的大量損傷甚至纖維化，心肌細(xì)胞代償性增大[7]，進(jìn)而形成了心律失常的電生理基礎(chǔ)，心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)生病理性改變，心室射血功能明顯減弱，血液循環(huán)功能降低，加之心律失常造成的節(jié)律性改變，使病死風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，嚴(yán)重影響患者的生命安全。胺碘酮可以有效阻斷鈉離子通道，降低心率；同時(shí)，也可阻斷細(xì)胞鉀離子通道[8]，使心房心室動(dòng)作電位的負(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，避免出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速現(xiàn)象。所以，胺碘酮可以通過(guò)降低心率，延長(zhǎng)動(dòng)作電位的負(fù)極時(shí)間，進(jìn)而達(dá)到緩解心律失?，F(xiàn)象。而磷酸肌酸鈉在心肌細(xì)胞的能量代謝中發(fā)揮重要作用，是心肌和骨骼肌中的重要化學(xué)能量?jī)?chǔ)備，利于ATP合成，通過(guò)ATP分解形成肌動(dòng)球蛋白最終為心肌提供能量。在心律失?；颊咧?，患者心肌細(xì)胞能量供給不足是心肌損傷的重要原因，通過(guò)在患者的治療過(guò)程中使用磷酸肌酸鈉，增加患者細(xì)胞內(nèi)高能磷酸化合物的數(shù)量，提升患者心肌細(xì)胞的生存時(shí)間和收縮能力，對(duì)于心肌細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用，促進(jìn)患者的預(yù)后及生命質(zhì)量提高。

在臨床中，對(duì)于難治性心律失常的治療，雖然有很多類似于胺碘酮等有效藥物，但是，對(duì)于心律失?；颊叩闹委熑詷O為困難，所以及時(shí)尋找低毒有效的聯(lián)合用藥策略對(duì)于室性心律失常患者顯得尤為重要[9]。 本研究中觀察組患者進(jìn)行胺碘酮治療的同時(shí)，及時(shí)使用磷酸肌酸鈉，促進(jìn)患者的能量供給，調(diào)節(jié)患者的心肌細(xì)胞收縮能力，有效保護(hù)了患者的心肌細(xì)胞，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的作用。觀察組患者的心臟功能和心電圖結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，并且生命質(zhì)量以及活動(dòng)能力明顯提升，本結(jié)果與張艷霞[10]研究一致。

NF-κB屬于轉(zhuǎn)錄因子，以無(wú)活性的方式存在于胞漿中[11]，當(dāng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位發(fā)生紊亂時(shí)，NF-κB活性被激活，血液NF-κB水平明顯升高。CD40L屬于活化的CD4細(xì)胞[12]，在機(jī)體免疫功能和心臟功能異常時(shí)大量分泌，其在室性心律失?；颊咧刑幱谳^高水平，對(duì)于心臟功能恢復(fù)具有重要意義。腎上腺素受體抗體水平與交感神經(jīng)激活相關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[13]，β1抗體水平長(zhǎng)期處于較高數(shù)值，可有效激活患者專一性識(shí)別β1抗體功能表位肽作用，激活患者類激動(dòng)劑樣的正性變時(shí)效應(yīng)，同時(shí)通過(guò)對(duì)患者心肌細(xì)胞膜的L型鈣離子通道激活，加強(qiáng)患者鈣離子內(nèi)流，縮短患者的QT間期，導(dǎo)致患者心率的增加[14-16]。而β2和α1受體對(duì)于鈣離子通道具有激活作用，使細(xì)胞膜膜電位不穩(wěn)定，誘發(fā)室速或者室顫，造成心律失常患者病情惡化[17]。而在使用胺碘酮和磷酸肌酸鈉后，患者在心肌細(xì)胞的保護(hù)作用下，有效阻斷鉀、鈉離子通道，改善患者心肌電位，促進(jìn)患者的細(xì)胞膜電位穩(wěn)定[18]。韓世華[19]對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的研究指出，炎性因子水平以及CD40L表達(dá)水平與室性心律失常癥狀呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與本研究報(bào)道一致。從患者的炎性因子分析，觀察組患者的炎性因子表達(dá)水平顯著改善，分析認(rèn)為，隨著患者心肌細(xì)胞受損情況的改善，患者局部心肌細(xì)胞的內(nèi)皮損傷好轉(zhuǎn)，由此導(dǎo)致的炎性因子分泌隨之降低，患者的心肌功能得到有效恢復(fù)，進(jìn)一步提示胺碘酮和磷酸肌酸鈉聯(lián)合使用在對(duì)患者心肌細(xì)胞保護(hù)的同時(shí)，有效促進(jìn)心肌細(xì)胞的功能恢復(fù)。

通過(guò)對(duì)2組患者的治療不良反應(yīng)分析，觀察組患者并未由于加入磷酸肌酸鈉治療，其不良反應(yīng)增加，2組患者不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性較好。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療室性心律失常，可有效降低患者的血清炎性因子水平以及NF-κB、CD40L表達(dá)水平，下調(diào)腎上腺素抗體α1、β1及β2水平，提升患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

李延輝：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；陳瑤：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;黃鶯：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改;郝艷麗：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)