擴(kuò)張胸三角皮瓣修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損的效果分析

郭魚(yú) 岑瑛 高智雍 劉亞蘭

[摘要]目的：探討擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損的效果。方法：選取2014年1月-2017年1月頭面部皮膚軟組織缺損患者72例，根據(jù)患者最終選取的治療方案，分為觀察組（n=31）和對(duì)照組（n=41），觀察組給予擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)，對(duì)照組給予游離皮片移植修復(fù)，觀察兩組術(shù)后皮膚攣縮率、滿意度、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score， VAS）以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月皮膚攣縮率分別為（1.91±0.23）%、（4.31±1.01）%和（6.78±0.92）%，明顯低于對(duì)照組[（2.38±0.30）%、（6.80±0.94）%、（8.10±1.22）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后皮膚色澤滿意率和皮膚彈性質(zhì)地滿意率分別為87.10%和90.32%，明顯高于對(duì)照組（63.41%、65.85%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后3d、14d VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損有較好效果，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]胸三角皮瓣;組織擴(kuò)張術(shù);游離皮片;皮膚軟組織缺損;頭面部

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0135-03

Abstract： Objective? To explore the effect of expanded deltopectoral flap for repair of facial skin and soft tissue defect. Methods? 72 cases of skin and soft tissue defects in the facial from January 2014 to January 2017 were selected， according to the patients' final treatment， the patients were divided into the observation group （n=31） and the control group （n=41）， the observation group was treated with expanded deltopectoral flap， the control group was given free skin graft repair， the rate of skin contracture， satisfaction， visual analogue score （VAS） and complications in the two groups were observed. Results? The skin contracture rate in the observation group at 3 months， 6 months and 12 months after operation were （1.91±0.23）%， （4.31±1.01）% and （6.78±0.92）%， which were significantly lower than those in the control group[（2.38±0.30）%，（6.80±0.94）%，（8.10±1.22）%]， the differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of skin color and skinelasticity and textureof the observation group were 87.10% and 90.32%， which were significantly higher than those in the control group（63.41%， 65.85%， P<0.05）. There were no significant difference in the VAS scores at before operation， 3d and 14d after the operation between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Expanded deltopectoral flap for repair of facial skin and soft tissue defect has good effect， worthy of clinical use.

Key words： thoracic triangular flap; tissue expansion; free skin; skin and soft tissue defects; head and face

外傷、燒傷后瘢痕攣縮畸形、皮膚腫瘤、巨大色素痣等均可導(dǎo)致頭面部皮膚軟組織缺損，進(jìn)而導(dǎo)致面頸部畸形或毀容。隨著現(xiàn)代人自我意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)面部美觀的要求較高，對(duì)頭面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)要求也越來(lái)越高。利用其他部位的組織來(lái)覆蓋、修復(fù)瘢痕組織是目前治療頭面部較大面積的皮膚缺損的主要方法[1]。游離皮片移植修復(fù)法可提供柔軟、強(qiáng)韌的組織，但需要精密的顯微外科設(shè)備、手術(shù)操作技術(shù)要求較高，而移植皮瓣成活后的顏色與周圍正常組織顏色差別較大，并可能出現(xiàn)攣縮[2]。近年來(lái)軟組織擴(kuò)張技術(shù)在皮膚軟組織缺損中應(yīng)用越來(lái)越多，可獲取額外的皮膚組織量，避免單一的游離皮片移植[3]。本研究探討了擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2017年1月在頭面部皮膚軟組織缺損患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張適應(yīng)證;②無(wú)手術(shù)禁忌證;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①供皮區(qū)或供瓣區(qū)皮膚有缺損、感染者;②合并有惡性腫瘤者;③術(shù)區(qū)血管異常。根據(jù)患者最終選取的治療方案，分為觀察組（n=31）和對(duì)照組（n=41），觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予游離皮片移植修復(fù)。選擇受皮區(qū)的同側(cè)下腹部位置作為供皮區(qū)，常規(guī)清潔、備皮、消毒。采用美藍(lán)標(biāo)記皮膚病變區(qū)邊緣外1mm處，局部注射1：10 000腎上腺素鹽水，按照術(shù)前設(shè)計(jì)的方案切開(kāi)頭面部的瘢痕組織，直至見(jiàn)到正常組織層。創(chuàng)面局部止血后覆蓋無(wú)菌碘伏紗布。根據(jù)缺損區(qū)面積計(jì)算擬切取的皮片面積。將皮膚組織切下后修薄，包裹于無(wú)菌生理鹽水紗布中備用。供皮區(qū)創(chuàng)面縫合，并加壓固定。頭面部皮膚缺損區(qū)徹底清創(chuàng)，將備用皮片移植于該部位，創(chuàng)緣與皮片周圍縫合固定，留置打包線。皮片表面覆蓋凡士林紗布、濕鹽水紗布，打包線給予適當(dāng)壓力包扎固定。術(shù)區(qū)制動(dòng)。術(shù)后臥床1周，避免腹壓過(guò)大，給予抗生素3d預(yù)防感染。頭面部受區(qū)術(shù)后8d左右開(kāi)包，10d拆線。腹股溝供皮區(qū)術(shù)后7d拆線。

1.2.2 觀察組：給予擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)。術(shù)前充分清潔皮膚、備皮，創(chuàng)面合并感染者需預(yù)先進(jìn)行抗感染治療，受皮區(qū)處理方法、術(shù)前檢查項(xiàng)目等同對(duì)照組。根據(jù)頭面部軟組織缺損面積計(jì)算所需皮瓣的大小、形狀，皮瓣設(shè)計(jì)面積應(yīng)比估計(jì)面積略大10%～15%。

1.2.2.1 一期擴(kuò)張器皮下埋置術(shù)：在全麻狀態(tài)下實(shí)施一期擴(kuò)張器皮下埋置術(shù)，采用美藍(lán)于鎖骨下緣按照設(shè)計(jì)好的剝離范圍制作切口，局部注射1：10 000腎上腺素鹽水。切開(kāi)皮膚、皮下組織至深筋膜層，鈍性分離深筋膜、胸大肌肌膜，內(nèi)側(cè)剝離至胸骨旁線外2.0cm，外側(cè)剝離時(shí)保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈、頭靜脈。將皮膚擴(kuò)張器展平置入腔隙，逐層縫合切口，放置負(fù)壓引流管。

1.2.2.2 擴(kuò)張器注水?dāng)U張：將擴(kuò)張器容量的10%～20%作為首次注水量，視皮瓣表面張力大小適當(dāng)增減。術(shù)后7d切口拆線，再進(jìn)行注水?dāng)U張時(shí)注水量為首次注水量的一半，隔日1次，連續(xù)注水1個(gè)月，使擴(kuò)張器容積達(dá)到600～800ml。停止注水2周進(jìn)行皮瓣重建，局部注射1：10 000腎上腺素鹽水，取出擴(kuò)張器。

1.2.2.3 缺損修復(fù)：根據(jù)頭面部情況設(shè)計(jì)皮瓣，大小應(yīng)超過(guò)創(chuàng)面的10%。采用美藍(lán)標(biāo)記皮瓣表面，在第2～3肋間確定皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，切開(kāi)并分離皮瓣，阻斷供血血管。采用無(wú)菌濕鹽水紗布包裹皮瓣備用。于受皮區(qū)注射腎上腺素鹽水，切開(kāi)至正常組織，徹底切除病變組織，采用碘伏溶液、雙氧水、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。在無(wú)張力狀態(tài)下將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面縫合，放置負(fù)壓引流管，蒂部將皮瓣卷成皮管，間斷縫合。術(shù)后3周開(kāi)始實(shí)施蒂部夾管訓(xùn)練，皮管顏色變紫停止夾管，逐漸增加夾管時(shí)間至1～2h以上而未變紫者行斷蒂術(shù)。術(shù)后3個(gè)月再次手術(shù)將皮瓣修薄。術(shù)后受瓣區(qū)可適當(dāng)加壓包扎，減少皮瓣腫脹，必要時(shí)使用頸托外固定。囑患者頭傾向供瓣區(qū)以減少皮瓣張力，取半仰臥位，將皮瓣遠(yuǎn)端高于心臟水平以防發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端血供障礙，避免蒂部受壓或牽拉。常規(guī)靜脈注射抗生素、低分子右旋糖苷等藥物預(yù)防感染、改善局部微循環(huán)，禁用止血藥物。術(shù)后48h如無(wú)異?？砂纬鞴埽?d間斷拆除面頸部縫線，10d左右拆除供瓣區(qū)縫線。拆線后早期功能鍛煉，以恢復(fù)頸部活動(dòng)功能。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察兩組術(shù)后3、6和12個(gè)月皮膚攣縮率，攣縮率=（術(shù)后即刻面積-隨訪期間面積）/術(shù)后即刻面積×100%，面積測(cè)量采用樹(shù)脂胞膜描記法計(jì)算，標(biāo)記后進(jìn)行計(jì)算機(jī)圖形掃描計(jì)算皮瓣面積;②采用自制滿意度調(diào)查表對(duì)兩組患者術(shù)后12個(gè)月手術(shù)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括修復(fù)后色澤、彈性質(zhì)地、攣縮程度等;③手術(shù)前及術(shù)后3d、14d疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scoring，VAS）進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)1～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重;④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死、水皰形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，年齡、缺損面積、皮膚攣縮率和VAS評(píng)分采用（x?±s）表示，比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后皮膚攣縮率比較：觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月皮膚攣縮率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后滿意度比較：觀察組術(shù)后皮膚色澤滿意率和皮膚彈性質(zhì)地滿意率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組軟組織攣縮程度滿意率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較：觀察組和對(duì)照組各時(shí)期 VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組術(shù)后有1例發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死，1例皮瓣遠(yuǎn)端表皮水皰，均給予對(duì)癥處理后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%;對(duì)照組術(shù)后有3例出現(xiàn)局部壞死，2例移植失敗，并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.170，P>0.05）。

3? 討論

頭面部美觀在日常生活、社交活動(dòng)中扮演著重要的角色，在外傷、燒燙傷、皮膚良、惡性腫瘤等外傷或疾病的影響下可導(dǎo)致頭面部軟組織缺損、局部色素沉著或形成瘢痕組織，影響面部美觀，造成患者悲觀、抑郁、自卑，使患者的生活質(zhì)量下降[4]。因此修復(fù)頭面部軟組織缺損不僅要求最大限度地恢復(fù)頭面部軟組織缺損區(qū)的生理功能，還應(yīng)重視矯正頭面部外觀缺陷，改善患者的生活質(zhì)量[5]。

目前臨床對(duì)于頭面部大面積軟組織缺損的修復(fù)方法較多，治療效果各有千秋[6]。游離植皮和皮瓣移植是治療頭面部大面積軟組織缺損的常用方法，通常要求供皮區(qū)皮膚的質(zhì)地、紋理、柔韌度、厚度等與頭面部相近，而且頭面部軟組織缺損修復(fù)面積較大，因此還應(yīng)充分考慮到減少供瓣區(qū)的損害，避免繼發(fā)性供瓣區(qū)功能障礙、外觀畸形[7-8]。游離皮片移植修復(fù)術(shù)操作簡(jiǎn)便，皮片選擇靈活，手術(shù)成功率較高，但移植后易出現(xiàn)皮膚彈性差、皮片攣縮、色素沉著等缺點(diǎn)，存在著一定的不足之處[9]。

近年來(lái)，皮膚擴(kuò)張術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，將擴(kuò)張器置入待移植的皮膚、軟組織下，通過(guò)注水產(chǎn)生的壓力拉大細(xì)胞間隙，加速表皮細(xì)胞的分裂和增殖，使供皮區(qū)皮膚得到拉升，使獲得的皮膚組織增加，有效解決了供皮區(qū)軟組織量不足的問(wèn)題[10-11]。將皮瓣修復(fù)與皮膚擴(kuò)張技術(shù)相結(jié)合，可滿足修復(fù)區(qū)就近取材的要求[12]。

本研究中觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的皮膚攣縮率均明顯低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后對(duì)皮膚色澤滿意率和皮膚彈性質(zhì)地滿意率明顯高于對(duì)照組。這一結(jié)果提示，擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損有較好效果，可有效減少皮膚攣縮、色澤、彈性、質(zhì)地異常等問(wèn)題。這是由于擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，局部血供、皮下脂肪及水分供應(yīng)比較穩(wěn)定，因而皮膚色澤、質(zhì)地更好[13]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，供皮區(qū)與受皮區(qū)距離越近，移植后的皮膚顏色差異越小[14]。本研究中游離皮片移植修復(fù)術(shù)患者多取腹部皮片，而后胸三角皮瓣與頭面部皮膚相鄰，在質(zhì)地、厚度方面更加相近，因此修復(fù)后皮膚、軟組織彈性更好。

有研究認(rèn)為，擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)法需要分次進(jìn)行手術(shù)，治療周期長(zhǎng)，并發(fā)癥多，易引起水皰、局部壞死等并發(fā)癥，還會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性畸形外觀，增加患者的痛苦[15]。但本研究中兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d、14d VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損有較好效果，且不會(huì)增加疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述結(jié)果與已見(jiàn)報(bào)道的臨床結(jié)論并不一致，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究以胸三角處作為供皮區(qū)，探討了擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損的效果，進(jìn)一步證實(shí)了該方法在皮膚色澤、皮膚彈性質(zhì)地等方面的優(yōu)越性，而在手術(shù)痛苦方面得到與已有臨床研究不一致的結(jié)論，對(duì)今后的臨床研究具有一定的指向性。

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[收稿日期]2018-09-10