CO₂點陣激光預(yù)防面部整形術(shù)后早期切口瘢痕增生的療效觀察

楊天赤 王震 李衛(wèi)華

[摘要]目的：探討CO2點陣激光處理面部整形手術(shù)早期切口，預(yù)防瘢痕增生的療效分析。方法：選取201例面部瘢痕和腫物切除術(shù)患者為研究對象，其中98例為激光治療組，于術(shù)后5～7d拆線時開始應(yīng)用CO2點陣激光對切口進行治療，治療間隔4周，共治療4次，術(shù)后6個月對瘢痕情況進行照相評估。其余103例為對照組，術(shù)后早期切口未使用CO2點陣激光處理。對比兩組患者術(shù)后6個月照片，應(yīng)用改良曼徹斯特瘢痕量表（mMSS）進行定量分析，觀察CO2點陣激光在早期切口瘢痕增生中的應(yīng)用效果。結(jié)果：拆線時激光治療組的mMSS總評分為（15.3±2.34）分，對照組為（15.2±2.18）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;6個月后，治療組mMSS總評分為（5.4±1.53）分，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組mMSS總評分為（7.8±1.47）分，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;6個月后治療組與對照組mMSS總評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個月治療組mMSS各單項評分：VAS、瘢痕顏色、平整度和外形各項數(shù)值均較對照組減少，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：面部整形手術(shù)切口在術(shù)后拆線時即應(yīng)用CO2點陣激光，可有效預(yù)防手術(shù)切口瘢痕增生。

[關(guān)鍵詞]點陣激光;早期切口;瘢痕增生;改良曼徹斯特瘢痕量表;瘢痕視覺模擬量表;瘢痕切除術(shù)

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0035-04

Abstract： Objective? To explore the effect of the carbon dioxide laser in? treating early incision of facial plastic surgery and preventing scar hyperplasia. Methods? 201 patients with facial scar and tumor resection were selected as study subjects， 98 of them were laser treated group. The incision was treated with CO2 laser at 5-7 days after operation. The treatment interval was 4 weeks and the treatment was 4 times. Radiographic assessment of scar status in patients 6 months after operation. In addition， 103 cases served as the control group. The early incision was not treated with CO2 lattice laser. The photos of the control group were compared with that of the laser treatment group 6 months after operation. The quantitative analysis of modified Manchester scar scale （mMSS） was carried out to observe the effect of CO2 dot array laser on the prevention of scar proliferation in facial incision. Results? The total mMSS score of the laser treatment group was （15.3±2.34） points， while that of the control group was （15.2±2.18） points. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After 6 months， the total score of mMSS in the treatment group was （5.4±1.53，P<0.05）. The total score of mMSS in the control group was （7.8±1.47，P<0.05）. After 6 months， there was a significant difference in the total mMSS score between the treatment group and the control group （P<0.05）. Conclusion? The application of CO2 lattice laser in the treatment of facial plastic incision can effectively prevent the scar proliferation of the surgical incision.

Key words： lattice laser; early incision; scar hyperplasia; mMSS; VAS; cicatrectomy

面部整形手術(shù)后切口瘢痕增生往往影響術(shù)后效果，如何預(yù)防術(shù)后瘢痕增生是目前整形外科所面臨的一個棘手問題。為減少面部術(shù)后切口瘢痕增生，臨床上一般于術(shù)后早期外用硅酮霜、激素注射等治療，但每種方法都有其不足之處，效果往往不夠穩(wěn)定[1]。近年來隨著激光技術(shù)的快速發(fā)展，其在瘢痕的治療上也逐漸得到了廣泛應(yīng)用，如激光治療增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、色素性瘢痕、痘坑等，均取得了良好的效果[2-4]。尤其是剝脫性點陣激光由于其具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，在瘢痕的治療方面取得了突破性進展[5-7]。有報道稱剝脫性點陣激光應(yīng)用于早期術(shù)后切口中可以有效預(yù)防瘢痕增生，但治療效果確定性還缺乏統(tǒng)一意見[8-10]。筆者將CO2點陣激光用于面部整形手術(shù)早期切口中，取得了良好的預(yù)防瘢痕增生效果?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究采用回顧性分析方法，將2016年5月-2017年12月在筆者科室進行面部整形手術(shù)的98例患者納入治療組。其中面部瘢痕切除術(shù)60例，面部腫物切除術(shù)38例。同時將2014年5月-2016年5月在筆者科室施行面部整形手術(shù)的103例患者納入對照組，其中面部瘢痕切除術(shù)68例，面部腫物切除術(shù)35例。所有患者無結(jié)締組織疾病或影響結(jié)締組織代謝類疾病，無心、肺、肝、腎等慢性疾病，所有病例資料均完整，隨訪6～8個月，平均7.2個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組患者進行手術(shù)治療。所有手術(shù)均在局部浸潤麻醉下施行，麻醉藥為含有1：100 000腎上腺素的2%利多卡因。麻醉滿意后用11#手術(shù)刀片完整切除瘢痕或腫物，切除深度直達(dá)皮下脂肪層。電凝止血后，將兩側(cè)創(chuàng)緣皮下分離，用5-0可吸收線進行皮下間斷縫合，皮膚層用7-0尼龍線間斷縫合。如果切口長度超過2cm，酌情增加Z成形術(shù)切口。術(shù)后切口涂貝復(fù)新（重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠，珠海億勝生物制藥有限公司），紗布包扎。術(shù)后第1天來院換藥，2%過氧化氫溶液和生理鹽水清潔刀口。暴露傷口，保持傷口清潔，每日涂貝復(fù)新2次。術(shù)后5～7d拆除手術(shù)縫線。拆線后2d切口處應(yīng)用美皮康（自粘性軟聚硅酮敷料，瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司）外貼，每天使用24h，持續(xù)6個月。

1.2.2 治療組：治療組患者在術(shù)后拆線當(dāng)天即開始進行激光治療。應(yīng)用CO2點陣激光（10 600nm，成都國雄光電設(shè)備技術(shù)公司）對手術(shù)切口進行照射。采用掃描模式，間隔時間0.5s，脈沖能量選擇50mJ，點陣覆蓋率25%。由于手術(shù)切口拆線時痛覺神經(jīng)尚未恢復(fù)，故不用采取表面麻醉，直接點陣激光治療即可。治療后1周待結(jié)痂脫落后應(yīng)用美皮康外貼，每天使用24h，持續(xù)應(yīng)用到下次激光治療當(dāng)中。以后每間隔4周進行1次激光治療，共治療4次。每次治療前40min應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司）涂抹到治療區(qū)皮膚表面，治療后局部冷敷15min。

1.3 瘢痕評估：手術(shù)前、手術(shù)拆線時、每次激光治療前及最后1次激光治療后3個月應(yīng)用單反數(shù)碼相機（550D，Cannon，Japan）進行照相。每次拍照在相同的光線、曝光速度、白平衡下進行。對拆線時和拆線后6個月的瘢痕情況采用改良曼徹斯特瘢痕量表（modified Manchester Scar Scale，mMSS）進行評估（見表2）。應(yīng)用Adobe Photoshop對切口瘢痕及周圍皮膚的顏色參數(shù)L*a*b*進行定量測量[11]。切口瘢痕和周圍正常皮膚的L*a*b*顏色差異（ΔE）應(yīng)用如下公式進行計算：ΔE=? ? ? ? ? ? 。ΔE的范圍0～32。由3位整形外科高年資主治醫(yī)師對瘢痕視覺模擬量表（VAS）、瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕外形進行評分，由于無法通過照片判斷瘢痕質(zhì)地，所以瘢痕質(zhì)地變化情況不在評估指標(biāo)之內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用t檢驗對治療組和對照組的mMSS總分及VAS、瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕外形數(shù)值進行比較，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后mMSS評分比較：拆線6個月后治療組瘢痕mMSS總評分及VAS、瘢痕顏色、平整度、外形的評分較對照組明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。拆線時治療組的mMSS總評分（15.3±2.34）與對照組（15.2±2.18）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組mMSS總評分與治療前對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組mMSS總評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療后各項mMSS指標(biāo)減少情況：術(shù)后6個月mMSS各單項評分：治療組與對照組VAS、顏色、平整度和外形較治療前均減少，且治療組各項數(shù)值減少幅度較對照組更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 典型病例：某女，22歲，額部外傷后瘢痕2年，2017年7月于筆者科室行面部瘢痕切除術(shù)。術(shù)后5d拆除手術(shù)縫線并進行CO2點陣激光治療，以后間隔4周治療1次，共治療4次。術(shù)后6個月來院復(fù)查，切口瘢痕平整，顏色與周圍皮膚差異不明顯，無明顯增生，患者對治療效果非常滿意。面部手術(shù)切口拆線時即開始應(yīng)用CO2點陣激光治療，可有效改善術(shù)后切口瘢痕，預(yù)防瘢痕增生，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3? 討論

面部整形術(shù)后切口瘢痕增生是整形外科醫(yī)生一直面臨的一個難題。理想的手術(shù)切口應(yīng)該是平整、彈性好、輪廓模糊，與周圍皮膚顏色無明顯差異。由于瘢痕增生受到人種、性別、年齡、生活習(xí)慣等方面的影響，所以術(shù)后早期無法預(yù)判術(shù)后切口瘢痕增生情況。瘢痕增生是由于創(chuàng)傷愈合過程中成纖維細(xì)胞過度增殖和膠原纖維過度沉積[12]。如果創(chuàng)傷愈合早期對手術(shù)切口進行盡早干預(yù)，抑制成纖維細(xì)胞的過度增殖和膠原纖維的過度沉積，理論上可以有效防止瘢痕增生。手術(shù)切口一旦發(fā)生瘢痕增生再進行治療，相對比較困難，所以早期預(yù)防非常關(guān)鍵。目前臨床上采取一些防止瘢痕增生的治療措施，如加壓包扎、外用硅酮霜等，但療效不穩(wěn)定[13]。如何更好地在創(chuàng)傷愈合早期對傷口進行干預(yù)，減少傷口瘢痕增生幾率，是目前整形外科醫(yī)生一直努力的方向。

激光技術(shù)的快速發(fā)展為臨床上治療瘢痕增生提供了一個有力的武器。剝脫性激光如傳統(tǒng)剝脫性CO2激光、鉺激光等在治療增生性瘢痕或痤瘡瘢痕方面得到了廣泛應(yīng)用，也取得了良好的效果。但這類激光治療后并發(fā)癥較多，恢復(fù)期長，是限制其臨床應(yīng)用的一個主要問題。為了克服傳統(tǒng)剝脫性激光的缺陷，點陣激光應(yīng)運而生[14]。點陣激光將激光分成很多細(xì)小的激光束，對病區(qū)進行照射，產(chǎn)生微小的損傷病灶，各微小病灶之間存在正常皮膚組織，治療后會很快愈合。有報道稱點陣激光在治療后24h病灶即可發(fā)生上皮化，這樣就減少了并發(fā)癥發(fā)生的概率，縮短了恢復(fù)時間[15]。目前點陣激光已經(jīng)逐漸取代單純剝脫性激光成為臨床上治療瘢痕的主要手段。點陣激光的治療原理主要是促進皮膚組織的再生和組織中膠原纖維的重塑，使傷口愈合后瘢痕模糊化，更接近周圍正常皮膚的顏色和質(zhì)地[16]。根據(jù)點陣激光的治療原理，目前有學(xué)者嘗試應(yīng)用點陣激光在創(chuàng)傷早期對手術(shù)切口進行治療，即手術(shù)切口還未發(fā)生明顯增生時進行干預(yù)，結(jié)果表明其能夠有效減輕瘢痕增生。

點陣激光分為剝脫性點陣激光和非剝脫性點陣激光。在臨床上，剝脫性點陣激光以CO2點陣激光為主，而非剝脫性點陣激光以PDL激光最為常用。對臨床上手術(shù)切口早期干預(yù)治療目前兩種點陣激光均有嘗試，都取得了一定的效果。但非剝脫性點陣激光主要用于改善手術(shù)切口瘢痕的顏色，其原理是抑制早期手術(shù)切口毛細(xì)血管的增生，從而減輕術(shù)后切口發(fā)紅及瘢痕增生的程度[17]。對術(shù)后早期切口應(yīng)用剝脫性點陣激光，可以促進切口恢復(fù)過程中的膠原纖維重塑，使手術(shù)切口模糊化，改變切口外形，從而達(dá)到更加顯著預(yù)防術(shù)后切口瘢痕增生的效果[18-20]。臨床上應(yīng)用點陣激光對手術(shù)切口進行早期干預(yù)的時機一般選擇在拆線后1個月之內(nèi)，拆線時即應(yīng)用激光對手術(shù)切口進行處理，目前的相關(guān)報道較少[21-22]。拆線時即刻對手術(shù)切口進行點陣激光治療可以盡早地改變創(chuàng)傷愈合過程中成纖維細(xì)胞過度增殖的趨勢，重塑膠原纖維的排列，理論上可以更加有效地預(yù)防術(shù)后瘢痕增生。這是筆者選擇在術(shù)后拆線時即開始進行點陣激光治療的理論依據(jù)。更有學(xué)者嘗試在手術(shù)縫合時即對手術(shù)切口進行點陣激光治療，也取得了良好的預(yù)防瘢痕增生效果[23-24]。目前術(shù)后切口早期即應(yīng)用點陣激光，取得了良好的治療效果，但治療開始時間尚未取得一致的意見，標(biāo)準(zhǔn)化的指南還無法制定，尚需要大量的臨床試驗。

本次實驗結(jié)果證明面部手術(shù)切口拆線時即應(yīng)用CO2點陣激光進行治療可有效預(yù)防瘢痕增生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-08-29