微創(chuàng)肝切除手術(shù)入路動態(tài)匹配決策模型及應(yīng)用

劉 榮，劉 渠，王 斐

(中國人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

自1991年Reich等[1]完成首例腹腔鏡肝切除術(shù)，肝臟外科進入了微創(chuàng)手術(shù)的時代。盡管微創(chuàng)手術(shù)已成為當(dāng)代外科發(fā)展的主要趨勢，但由于肝臟雙重血供、管道變異較多的解剖學(xué)特性及對術(shù)中顯露、控血技術(shù)的高要求，早期微創(chuàng)肝切除的發(fā)展舉步維艱。1991～2001年全球共報道腹腔鏡肝切除術(shù)200例[2]，同期我國僅報道完全腹腔鏡肝切除術(shù)17例，其中大部分是有選擇的邊緣型腫瘤切除、肝左外葉切除。腹腔鏡手術(shù)開展初期，如何根據(jù)肝臟手術(shù)的特點更好的應(yīng)用此技術(shù)，如何充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，如何拓寬腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證，如何降低中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率是亟待解決的問題。

1 約束條件與手術(shù)目標(biāo)的確定

微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在信息獲取、操作輸出方面存在巨大區(qū)別，微創(chuàng)手術(shù)中如果采用開腹手術(shù)的入路及止血技術(shù)，會增加手術(shù)難度，一旦術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血，不僅會污染手術(shù)視野，使解剖層次變得模糊，而且容易打擊術(shù)者的信心，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此需要充分認識到微創(chuàng)手術(shù)多方面的約束條件，明確需要實現(xiàn)的目標(biāo)才能跨越開腹與微創(chuàng)手術(shù)之間的鴻溝，縮短學(xué)習(xí)曲線，實現(xiàn)患者的最優(yōu)預(yù)后(圖1)。

圖1 微創(chuàng)肝切除手術(shù)的基本目標(biāo)和常見約束條件

1.1 約束條件 (1)生理性：微創(chuàng)肝切除術(shù)需要在CO2氣腹下完成，長時間氣腹會產(chǎn)生高碳酸血癥、酸中毒及血壓升高的風(fēng)險，影響高齡及內(nèi)外科合并癥患者的呼吸、循環(huán)功能。由于肝臟的血管、膽管變異較為常見，在炎癥、肥胖或腫瘤壓迫造成解剖顯露不清的情況下貿(mào)然操作，容易出現(xiàn)誤傷管道甚至危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)病理性：肝腫瘤患者多合并肝炎、肝硬化，嚴(yán)重的肝硬化不僅會使腫瘤的邊界變得難以判斷，增加術(shù)中顯露、止血難度，術(shù)后更容易出現(xiàn)肝功能不全甚至肝功能衰竭。因此術(shù)前對肝硬化程度、肝功能儲備的評估顯得尤為重要，對剩余肝臟的保護提出了更高要求。此外，隨著對肝段解剖認識的深入及腫瘤沿門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的特性，有學(xué)者提出了解剖性肝切除、循肝靜脈切除等術(shù)式。(3)技術(shù)性：微創(chuàng)手術(shù)空間密閉，鏡頭呈管狀視野，視角由平視變?yōu)檠鲆?，微?chuàng)器械的觸覺及力反饋丟失、自由度顯著降低，以往通過手部控制即可實施翻轉(zhuǎn)、顯露、壓迫止血等操作，微創(chuàng)手術(shù)需通過器械在狹小空間內(nèi)完成。因此需要找到最適合微創(chuàng)肝切除的控血、顯露、切除等核心策略，才能充分發(fā)揮其損傷控制的優(yōu)勢。(4)知識性：除了技術(shù)方面的因素，微創(chuàng)肝切除還需要從手術(shù)入路的選擇、切肝路徑的規(guī)劃及剩余肝臟的保留方面建立起一整套方法體系，根據(jù)不同的腫瘤位置及切除范圍選擇個體化的手術(shù)入路，盡可能保留有功能的肝組織、提高R0切除率，在降低手術(shù)難度的同時提高患者的遠期生存率。

1.2 手術(shù)目標(biāo) (1)安全性目標(biāo)：安全性是開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的基本點。施行微創(chuàng)手術(shù)首先需保障患者的安全，避免出現(xiàn)體表微創(chuàng)、腹腔巨創(chuàng)的情況，為追求創(chuàng)新而不顧患者能否從中獲益的現(xiàn)象需要堅決杜絕。微創(chuàng)肝切除需要發(fā)揮其精細的解剖、控血與切除的優(yōu)勢，減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、降低輸血與并發(fā)癥發(fā)生率、避免二次手術(shù)，將手術(shù)的安全性作為首要目標(biāo)。(2)有效性目標(biāo)：除應(yīng)保證圍手術(shù)期安全性外，對于惡性腫瘤患者而言，微創(chuàng)手術(shù)能否降低腫瘤復(fù)發(fā)率、延長無瘤生存期及總生存期一直是學(xué)術(shù)界爭論的重點。因此微創(chuàng)手術(shù)中需確保足夠的切除范圍，做到R0切除，遵守“非接觸原則”，減少醫(yī)源性的腫瘤播散與種植，才能使患者獲得最大的生存獲益。(3)社會經(jīng)濟目標(biāo)：既往開腹肝切除術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長，曾被認為是手術(shù)禁區(qū)。隨著微創(chuàng)肝切除技術(shù)的發(fā)展，其社會經(jīng)濟意義在于降低手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥的同時，促進患者快速康復(fù)，縮短住院時間，從而降低醫(yī)療費用，提高治療費用效益比，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，利于促進社會資源的合理分配。

2 微創(chuàng)肝臟手術(shù)入路動態(tài)匹配決策模型

通過對微創(chuàng)肝切除多約束條件及多目標(biāo)的分析，筆者提出了從設(shè)備因素到方法因素的全程優(yōu)化控制，并基于此構(gòu)建了微創(chuàng)肝臟手術(shù)入路動態(tài)匹配決策模型(圖2)，現(xiàn)分析如下。

圖2 微創(chuàng)肝切除手術(shù)入路動態(tài)匹配決策模型

2.1 設(shè)備信息特征 微創(chuàng)肝臟手術(shù)與開腹手術(shù)在獲取信息總量、構(gòu)成及特質(zhì)方面存在顯著差異，以往的三維立體裸眼影像變成了二維平面的屏幕影像(3D腹腔鏡與機器人的出現(xiàn)彌補了這一點)，主刀全局化的第一人稱視野變成了由扶鏡手操控的管狀視野，微創(chuàng)手術(shù)器械與人手操作相比，觸覺、力反饋均明顯降低或丟失。筆者基于上述設(shè)備信息的差異，明確了支撐完成微創(chuàng)手術(shù)所需的最少必要信息，強調(diào)充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)在局部放大視野、靈活的側(cè)方位視角、精細操作方面的優(yōu)勢，通過反復(fù)的動物實驗、臨床經(jīng)驗總結(jié)，篩選出適合不同微創(chuàng)肝切除術(shù)的手術(shù)器械組合。

2.2 個體化手術(shù)入路 相較其他微創(chuàng)手術(shù)而言，微創(chuàng)肝切除術(shù)更加重視手術(shù)入路。隨著腫瘤部位、大小、切除范圍及肝臟質(zhì)地的不同，從穿刺器的布局、切肝的路徑與層面及靶器官保留的范圍均需做出相應(yīng)改變。筆者根據(jù)肝臟各段的不同解剖學(xué)特點，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢及器械特性，確定了穿刺器布局—切肝路徑—靶器官的關(guān)鍵性可控節(jié)點，總結(jié)了控血、切面的微創(chuàng)肝切除核心策略，精簡了復(fù)雜手術(shù)的實施流程，將腹腔鏡肝左外葉切除、半肝切除模式化[3-5]，便于微創(chuàng)肝切除術(shù)的推廣與應(yīng)用。

2.3 手術(shù)適應(yīng)證分級 既往肝切除在行開腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)的選擇上并不規(guī)范，主要依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。然而循證醫(yī)學(xué)證據(jù)過度強調(diào)了干預(yù)手段的優(yōu)劣，而術(shù)者經(jīng)驗、能力又有明顯的主觀性、不確定性及不均衡性。不同術(shù)者在面對相同患者時，選擇存在很大差異，未將患者病情、手術(shù)要求、術(shù)者能力納入考量的術(shù)式選擇往往會給患者造成不必要的損傷。筆者根據(jù)不同微創(chuàng)術(shù)式的難度與復(fù)雜性，將手術(shù)適應(yīng)證進行分級，將術(shù)者能力評估與術(shù)式選擇相結(jié)合，如模式化腹腔鏡肝左外葉切除已成為肝左外葉切除的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]，并推廣應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院，行肝左外葉切除術(shù)無需采用開腹術(shù)式。相對比較復(fù)雜的左、右半肝切除，則需要評價術(shù)者的能力與經(jīng)驗，根據(jù)不同術(shù)者的資質(zhì)選擇合理的、利于患者預(yù)后的手術(shù)方式。對于具有挑戰(zhàn)、探索性的肝三葉切除及聯(lián)合肝臟分割、門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)，則需要以患者獲益為宗旨，嚴(yán)控微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證，選擇適合的手術(shù)患者，術(shù)中注意預(yù)先控制手術(shù)風(fēng)險，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹。

3 應(yīng)用結(jié)果分析

3.1 微創(chuàng)手術(shù)比例及術(shù)式 通過微創(chuàng)肝切除手術(shù)入路動態(tài)匹配決策模型的構(gòu)建，筆者團隊提高了微創(chuàng)肝切除的成功率，使微創(chuàng)手術(shù)的數(shù)量、比例逐漸提高(圖3)。自2002年筆者團隊開始行腹腔鏡肝切除術(shù)以來，微創(chuàng)肝切除術(shù)的比例逐年上升，至2008～2010年腹腔鏡肝切除的比例穩(wěn)定在35%左右。2011年開始腹腔鏡肝切除的比例明顯升高，并在這一年開展了機器人肝切除術(shù)，2015年后機器人肝切除術(shù)的數(shù)量顯著增加，于2016年超過了腹腔鏡肝切除術(shù)的比例，并逐漸拉開差距。2015～2019年微創(chuàng)肝切除的比例維持在75%以上，尤其近兩年機器人肝切除比例均占65%以上。除微創(chuàng)肝切除比例占絕對優(yōu)勢外，微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證也擴大到肝切除的各種術(shù)式。2002年筆者報道了國內(nèi)首例腹腔鏡左半肝切除術(shù)[7]，2004年完成了腹腔鏡右半肝切除術(shù)，2005年報道了國內(nèi)首例腹腔鏡右三肝切除術(shù)[8]，2018年施行了完全機器人聯(lián)合肝臟分割、門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)，進一步證實了動態(tài)匹配決策模型的有效性。

圖3 1999-2018筆者團隊開腹、腹腔鏡、機器人肝切除手術(shù)比例變化

3.2 圍手術(shù)期數(shù)據(jù) 筆者團隊微創(chuàng)肝切除的平均手術(shù)時間為145.2 min，術(shù)中平均出血量196.5 mL，輸血率7.3%，中轉(zhuǎn)率4.1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%，平均術(shù)后住院6.5 d，二次手術(shù)率0.9%，死亡率0.5%，與國際大型微創(chuàng)肝臟手術(shù)中心相比均處于領(lǐng)先水平[9-12]。

3.3 惡性腫瘤的遠期預(yù)后 對于惡性腫瘤患者，不論行開腹手術(shù)抑或微創(chuàng)手術(shù)，最重要的在于能否延長患者的無瘤生存期、總生存期，利于患者的生存獲益。對于肝臟惡性腫瘤，筆者團隊微創(chuàng)肝切除的1年、3年、5年無瘤生存率為90.6%、72.8%、61.2%，1年、3年、5年總生存率為 95.5%、86.3%、75.2%；而開腹肝切除1年、3年、5年無瘤生存率為85.3%、66.4%、48.6%，1年、3年、5年總生存率為94.1%、77.6%、63.8%。由于微創(chuàng)肝切除術(shù)避免了腫瘤的擠壓、侵?jǐn)_，減少了醫(yī)源性的腫瘤播散，其遠期預(yù)后優(yōu)于開腹手術(shù)，可作為惡性腫瘤的優(yōu)選治療方式。