多層螺旋CT血管成像在腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

李 賀，李 雷，于 超，鄒 靜

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，山東 煙臺(tái)，2641000)

近年，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率逐年升高，已上升至惡性腫瘤的第二位，其中右半結(jié)腸癌占15%～18%[1]。自1991年Jacobs等開(kāi)展了首例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)主要有中間入路與外側(cè)入路兩種方式[2]，其中中間入路可解剖胃結(jié)腸干及其屬支，避免不同解剖變異造成的誤損傷或出血，可由內(nèi)而外進(jìn)行結(jié)腸系膜的游離，能快速、準(zhǔn)確地進(jìn)入Toldt間隙及胰腺十二指腸前筋膜間隙，同時(shí)可充分利用側(cè)腹膜、胃結(jié)腸韌帶的牽拉作用，便于手術(shù)區(qū)域組織的顯露與操作[3-5]，因此從腫瘤分期情況、淋巴結(jié)清掃率、無(wú)瘤原則方面考慮，中間入路均優(yōu)于外側(cè)入路，已得到臨床的廣泛應(yīng)用。由于我國(guó)早期結(jié)腸癌少于10%，絕大多數(shù)右半結(jié)腸癌患者需行右側(cè)完整全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)[6]。腹腔鏡CME(D3清掃)需解剖腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，并結(jié)扎其多條屬支，清掃周?chē)馨徒Y(jié)，術(shù)中血管損傷后難以控制的出血往往是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最主要的原因[7]，甚至可導(dǎo)致患者死亡。術(shù)前了解患者的血管解剖與變異，是降低手術(shù)難度、縮短學(xué)習(xí)曲線的重要方法，也是腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的安全保障。多層螺旋CT血管成像能準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血管情況，與傳統(tǒng)方法相比，在臨床中對(duì)結(jié)腸癌的術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確性更高，能準(zhǔn)確反映血管情況及腸壁的病變情況，判斷血管的長(zhǎng)度、走向、分支情況及腫瘤大小、形狀、位置，又可準(zhǔn)確判斷腫瘤的TNM分期，方便術(shù)者更好的掌握病情[8-10]。本研究旨在通過(guò)多層螺旋CT血管成像對(duì)術(shù)中血管解剖變異情況的檢查，探討其在腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年8月1日至2018年8月1日在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的62例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料及影像資料，其中男34例，女28例，中位年齡(61.00±1.35)歲，排除腹部手術(shù)史及重大解剖變異者(如內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等)。62例右半結(jié)腸癌患者中，根據(jù)TNM國(guó)際分期，Ⅰ期2例，占3.23%；Ⅱ期14例，占22.58%；Ⅲ期42例，占67.74%；Ⅳ期4例，占6.45%。術(shù)后病理均為腺癌，其中高分化腺癌14例，占22.58%，中分化腺癌37例，占59.68%，低分化腺癌11例，占17.74%。

1.2 CT檢查方法 掃描機(jī)選用荷蘭飛利浦64層螺旋CT，掃描范圍：由患者肝臟頂部至盆底肛門(mén)，均行平掃+增強(qiáng)掃描(動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期)，數(shù)據(jù)經(jīng)飛利浦EBW工作站進(jìn)行后期處理及圖像分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析 將斷層圖像在工作站以容積再現(xiàn)的方法進(jìn)行三維重建，根據(jù)解剖分型進(jìn)行歸類(lèi)。分別將回結(jié)腸動(dòng)靜脈、Henle干、中結(jié)腸動(dòng)靜脈的術(shù)前CT圖像與術(shù)中探查情況進(jìn)行對(duì)比，分析兩者間的符合率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前螺旋CT血管成像 回結(jié)腸動(dòng)脈：60%左右的回結(jié)腸動(dòng)脈是由SMV后方穿過(guò)，與回結(jié)腸靜脈并行進(jìn)入腸系膜，僅約40%的回結(jié)腸動(dòng)脈由SMV前方進(jìn)入腸系膜，而且約2%的患者存在回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈共干的現(xiàn)象。Henle干：約40%的患者Henle干是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成；約20%的患者Henle干是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成；約20%的患者Henle干是由胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成；約20%的患者不存在Henle干，三條靜脈均單獨(dú)匯入SMV。結(jié)腸中動(dòng)脈：結(jié)腸中動(dòng)脈存在1支者約占60%，存在2支者約占30%，三支者約占10%，4支者約占2%。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前CT成像結(jié)果

2.2 術(shù)中結(jié)果與CT圖像的比較 SMV的術(shù)中探查情況與術(shù)前血管三維重建圖像完全符合，符合率100%?；亟Y(jié)腸動(dòng)靜脈與術(shù)前相比，1例存在差異，符合率98.39%，分析原因?yàn)橹窒蛏锨胺綘坷的ぴ斐裳芤莆?，血管成像顯示回結(jié)腸靜脈45度向右下走行，術(shù)中發(fā)現(xiàn)水平向右走行。Henle干術(shù)中與術(shù)后分支、走行符合率為100%。結(jié)腸中動(dòng)脈與術(shù)前相比，4例存在差異，符合率93.55%，分析原因：3例為結(jié)腸中動(dòng)脈分支較多，細(xì)小分支在血管成像中被忽略；1例為橫結(jié)腸冗長(zhǎng)，助手向上后方牽拉橫結(jié)腸系膜時(shí)引起血管移位。

3 討 論

我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，中間入路的腹腔鏡CME已成為經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)中血管變異及術(shù)者對(duì)解剖層次認(rèn)知的偏差，仍是困擾術(shù)者，尤其年輕術(shù)者的主要問(wèn)題[11]。這也使得腹腔鏡右半結(jié)腸的手術(shù)難度高于乙狀結(jié)腸及直腸，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。多層螺旋CT血管成像可很好地顯示手術(shù)區(qū)域血管及變異，準(zhǔn)確顯示血管的特征及腫瘤供應(yīng)血管情況，為術(shù)中操作提供了直觀的依據(jù)。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中幾個(gè)常見(jiàn)的操作困難部位，血管成像均能提供很好的幫助[12]。

3.1 SMV周?chē)馨徒Y(jié)的清掃 腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)一般無(wú)需清掃SMV左側(cè)淋巴結(jié)，但為徹底清掃右側(cè)淋巴結(jié)，往往需打開(kāi)SMV的血管鞘。CME術(shù)中打開(kāi)SMV血管鞘已成為必不可少的重要步驟。我們發(fā)現(xiàn)有的年輕醫(yī)生由于擔(dān)心損傷SMV，不敢打開(kāi)血管鞘，這樣不光無(wú)法達(dá)到清掃淋巴結(jié)的要求，而且一旦出現(xiàn)血管變異，容易損傷SMV的分支血管，造成嚴(yán)重的大出血[13]。多層螺旋CT血管成像使我們術(shù)前即可對(duì)SMV的長(zhǎng)度、直徑、分支有很好的了解，術(shù)中可做到心中有數(shù)，減少意外損傷[14-15](圖2)。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)術(shù)前血管成像，切開(kāi)腸系膜后，首先尋找進(jìn)入Toldt間隙，一直向上拓展至十二指腸水平段上方，不要急于結(jié)扎SMV分支。操作過(guò)程中，術(shù)者可根據(jù)血管走向與分支情況，左手持血管鉗，將SMV血管鞘向上挑起，右手持超聲刀打開(kāi)SMV血管鞘，注意將工作面遠(yuǎn)離血管，這樣可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 SMV周?chē)馨徒Y(jié)的清掃

3.2 回結(jié)腸動(dòng)靜脈的處理 CME要求顯露腸系膜上動(dòng)脈，在其右側(cè)分支根部離斷血管并清掃周?chē)馨徒Y(jié)，只有這樣才能真正做到D3淋巴結(jié)清掃[16-17]。在我們統(tǒng)計(jì)的圖像數(shù)據(jù)中，約60%的回結(jié)腸動(dòng)脈是由SMV后方穿過(guò)與回結(jié)腸靜脈并行進(jìn)入腸系膜的，僅約40%的回結(jié)腸動(dòng)脈由SMV前方進(jìn)入腸系膜，而且約2%的患者有回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈共干現(xiàn)象[18]。這就使得部分沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師清掃此處淋巴結(jié)時(shí)畏首畏尾，經(jīng)常出現(xiàn)意外損傷回結(jié)腸血管的現(xiàn)象，很難做到真正意義上的D3淋巴結(jié)清掃。我們的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)前討論中組織集中閱片，利用術(shù)前血管成像技術(shù)清晰的三維重建血管的走向、長(zhǎng)度及分支情況，強(qiáng)化參加手術(shù)的年輕醫(yī)師術(shù)前感性認(rèn)識(shí)，再與術(shù)中實(shí)際血管解剖情況進(jìn)行驗(yàn)證(圖3)。術(shù)中操作時(shí)先切斷容易顯露的回結(jié)腸靜脈，再仔細(xì)游離其上后方的組織，回結(jié)腸動(dòng)脈多位于回結(jié)腸靜脈的上后方，此處切忌操作過(guò)快及每次切開(kāi)的組織過(guò)大，避免損傷回結(jié)腸動(dòng)脈。通過(guò)這種多次反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，明顯縮短了年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，減少了術(shù)中出血量及意外情況的發(fā)生，增加了他們的手術(shù)信心。

3.3 Henle干的變異 胃網(wǎng)膜右靜脈與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈沿胃大彎側(cè)伴行，至幽門(mén)下方則未與之繼續(xù)伴行，而是在胰頭前方斜行向下，與右結(jié)腸靜脈匯合，形成了胃結(jié)腸干，也稱(chēng)為 Henle干(亨利氏干)[19-20]。Henle干變異率極高，是腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的難點(diǎn)之一，此處也是很多腹腔鏡初學(xué)者較難掌握的位置[12，21]，文獻(xiàn)報(bào)道右結(jié)腸動(dòng)脈出血率約為30%。在我們統(tǒng)計(jì)的資料中，發(fā)現(xiàn)約40%的患者Henle干是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成；約20%是由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成；約20%是由胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成；約20%不存在Henle干，三條靜脈單獨(dú)匯入腸SMV。對(duì)于三條靜脈匯合成Henle干的患者，一般比較容易顯露，我們只需沿SMV一路向上，用超聲刀打開(kāi)血管鞘，于SMV右側(cè)即可看到較粗的Henle干(圖4)。對(duì)于由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成Henle干，一般也比較容易尋找，但術(shù)前應(yīng)根據(jù)血管成像判定患者胰十二指腸上前靜脈的位置，避免誤傷。由胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈匯合而成的Henle干(圖4)，右結(jié)腸靜脈多出現(xiàn)于其下方，操作時(shí)尤應(yīng)仔細(xì)，避免損傷右結(jié)腸靜脈。助手提拉右結(jié)腸靜脈時(shí)也應(yīng)輕柔，避免對(duì)SMV的撕裂，造成嚴(yán)重后果。對(duì)于無(wú)Henle干、三條靜脈單獨(dú)匯入SMV的患者，極易造成血管損傷引起不必要的出血，操作時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT血管成像資料，對(duì)術(shù)中血管位置進(jìn)行預(yù)判，減少不必要的損傷。對(duì)于血管顯露較困難或組織水腫明顯、容易出血的患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是先沿Toldt間隙向外向上拓展，在拓展過(guò)程中往往可看到走行于腸系膜中的右結(jié)腸靜脈，然后沿右結(jié)腸靜脈轉(zhuǎn)向內(nèi)一直游離至與SMV匯合的根部。離斷右結(jié)腸靜脈后，沿SMV繼續(xù)向上游離，很快即可顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，此時(shí)應(yīng)格外小心位于其上后方的胰十二指腸上前靜脈，防止損傷出血。

圖3 回結(jié)腸動(dòng)靜脈的處理

圖4 Henle干的變異

3.4 中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)的清掃 很多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)的清掃，是腹腔鏡CME(D3清掃)術(shù)中最困難的地方[22-23]。其中，最主要的原因就是結(jié)腸中動(dòng)脈起始部位的分支變異較多[13]，在我們統(tǒng)計(jì)的圖像資料中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸中動(dòng)脈存在1支者約占60%，存在2支者約占30%，三支者約占10%，4支者約占2%。解剖學(xué)上，結(jié)腸中動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈，在胰頸下緣發(fā)出后走向橫結(jié)腸，稍偏肝曲發(fā)出左右兩支，形成血管環(huán)路。此處一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、融合，或肥胖、橫結(jié)腸冗長(zhǎng)患者，處理往往比較困難。我們首先進(jìn)行CT血管三維重建，術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中根據(jù)術(shù)前圖像對(duì)結(jié)腸中動(dòng)脈的位置進(jìn)行預(yù)判，我們?cè)诮Y(jié)腸中動(dòng)脈的定位中，一般以回結(jié)腸血管起始點(diǎn)為參照，從CT血管圖像中測(cè)量出結(jié)腸中動(dòng)脈距回結(jié)腸血管起始點(diǎn)的距離，然后沿SMV向上尋找中結(jié)腸血管(圖5)。此方法簡(jiǎn)單、易行，比較直觀的判斷出結(jié)腸中動(dòng)脈的起始點(diǎn)，尤其適合初學(xué)腹腔鏡技術(shù)的年輕醫(yī)師。但在將圖像與術(shù)中實(shí)際血管解剖情況進(jìn)行驗(yàn)證時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)中結(jié)腸血管的位置與圖像存在一定偏差(圖5)，主要原因是橫結(jié)腸系膜較為游離，助手牽拉橫結(jié)腸系膜時(shí)引起了中結(jié)腸血管的移位，因此操作中助手的牽拉張力一定不要太大，以不影響主刀操作為宜。

圖5 中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)的清掃

多層螺旋CT血管成像技術(shù)不增加患者的費(fèi)用，除少量患者使用造影劑后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)外，一般對(duì)患者無(wú)影響。本研究仍存在以下不足：(1)不同的影像科技師做出的血管三維圖像效果不同，臨床醫(yī)師與影像醫(yī)師技術(shù)水平、觀察側(cè)重面不同，存在術(shù)前對(duì)血管判斷不同的現(xiàn)象。(2)受研究例數(shù)的限制，數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性受到一定影響。(3)腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)難點(diǎn)的選擇受人為因素影響。

腹腔鏡CME(D3清掃)中的困難操作多為血管的處理[12，24]，本研究結(jié)果表明，血管成像技術(shù)為手術(shù)提供了術(shù)區(qū)血管的走行、變異及與周?chē)M織、腫瘤組織的關(guān)系，極大地幫助術(shù)者對(duì)血管進(jìn)行預(yù)判，尤其SMV、回結(jié)腸動(dòng)靜脈、Henle干、中結(jié)腸血管解剖、變異的識(shí)別準(zhǔn)確率均達(dá)到90%以上，從而減少了術(shù)中血管意外損傷、出血的發(fā)生，為臨床降低手術(shù)難度、提高成功率提供了借鑒與方法。