FTS對(duì)胸腔鏡下早期非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期及血清學(xué)指標(biāo)的變化影響和預(yù)后相關(guān)性分析

王 濤 辛向兵 韓 勇

隨著近年來人們生活方式的改變及環(huán)境污染的不斷加劇，原發(fā)性肺癌的發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道其五年生存率僅約17%左右，而外科技術(shù)亦在不斷發(fā)展，胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的出現(xiàn)較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已普遍運(yùn)用于臨床[1-3]。盡管胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)點(diǎn)諸多，但仍會(huì)給患者帶來一定的損害，特別是對(duì)于高齡患者，由于其身體耐受性相對(duì)較差，故術(shù)后恢復(fù)常不盡如人意[4]。而加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是近來臨床上提出的1種新的外科治療模式及理念，其是指應(yīng)用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的各種圍術(shù)期處理方法，來加速患者康復(fù)，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者在甲狀腺、胃癌和結(jié)直腸等手術(shù)中對(duì)其應(yīng)用的可行性及有效性進(jìn)行了較多研究，但在老年肺癌手術(shù)方面報(bào)道較少[5-8]。為此，本研究通過對(duì)FTS在胸腔鏡下早期非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用療效進(jìn)行分析，旨在為FTS在老年非小細(xì)胞肺癌手術(shù)中的臨床價(jià)值提供一定的依據(jù)，現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2017年10月在我院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者90例，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組兩組，各45例。治療組為胸腔鏡聯(lián)合FTS，其中男性31例、女性14例，年齡62～77歲，平均年齡為(68.2±4.5)歲；病理分期：Ⅰa期16例、Ⅰb期22例、Ⅱa期7例；組織學(xué)分型：鱗癌19例、腺癌21例、其他5例；癌灶部位：左肺26例，右肺19例；對(duì)照組為單純行胸腔鏡組，其中男性29例、女性16例，年齡為63～75歲，平均年齡為(66.4±4.8)歲；病理分期：Ⅰa期18例、Ⅰb期21例、Ⅱa期6例；組織學(xué)分型：鱗癌17例、腺癌22例、其他6例；癌灶部位：左肺24例，右肺21例；以上兩組患者的一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《2005年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)非小細(xì)胞肺癌臨床指南》[9]中早期非小細(xì)胞肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均為老年人；③所有患者術(shù)前未行放化療等治療；④排除合并其他原發(fā)惡性腫瘤者或合并心、肝、腎等重要臟器病變者；⑤所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

對(duì)照組：行氣管插管加靜脈復(fù)合全身麻醉后，應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)行患側(cè)肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，術(shù)后給予常規(guī)管理。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合FTS圍術(shù)期治療。

術(shù)前準(zhǔn)備：與患者及家屬進(jìn)行溝通，給其講解FTS的重要性及注意事項(xiàng)，同時(shí)術(shù)前行視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)評(píng)估疼痛敏感度，必要時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)；指導(dǎo)患者行呼吸功能鍛煉，減少術(shù)前液體量：術(shù)前禁食6 h、禁水2 h、盡可能不輸液，必要時(shí)可給予利尿劑。

術(shù)中管理：術(shù)者與麻醉師充分溝通，控制麻藥量，術(shù)閉及早拔管；將術(shù)中輸液量控制在1500 ml之內(nèi)，沖洗液及輸液均用保溫箱保溫，必要時(shí)變溫毯控制患者體溫于36.5 ℃左右；使用一次性切割縫合器以縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)切口用吸收線縫合；如為下葉切除于觀察孔置26#胸管1條，若為上中葉切除則于胸前壁加用8#引流管1條；當(dāng)VAS評(píng)分>7分者，加用自控硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)。

術(shù)后管理：待患者麻醉反應(yīng)結(jié)束后即開始進(jìn)食，同時(shí)控制輸液量以小于1000 ml為目標(biāo)，盡早拔除尿管，并鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)及呼吸功能鍛煉；根據(jù)術(shù)后VAS評(píng)分，合理使用鎮(zhèn)痛藥；一天內(nèi)行床旁胸片檢查，若肺復(fù)張好且無漏氣，且待引流液<300 ml/d時(shí)拔胸管。當(dāng)復(fù)查胸片未見>30%的氣胸、且無肺部感染；可囑患者下床活動(dòng)并予以出院。

以上兩組患者均門診隨訪6個(gè)月。

1.4 檢驗(yàn)方法

所有患者均在治療前后清晨空腹采集3 ml靜脈血，并以3000 γ/min轉(zhuǎn)速離心10 min后，取上清，放至-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆谩４袠?biāo)本收集完后，運(yùn)用ELISA試劑盒檢測(cè)了血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體(IGF-1R)和S100鈣結(jié)合蛋白A2(S100A2)水平。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較；②對(duì)兩組患者肺功能(如肺活量(VC)、第一秒用力呼氣量(FEVl)、最大通氣量(MVV)、VAS評(píng)分進(jìn)行比較；③對(duì)兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)(IGF-1R、S100A2)的變化情況進(jìn)行比較；④分析所有患者治療后血清指標(biāo)水平與預(yù)后的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩組資料相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但治療組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)，且住院費(fèi)用、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者肺功能、VAS評(píng)分進(jìn)行比較

治療前，兩組肺功能指標(biāo)(VC、FEV1、MVV)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后,兩組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著下降(P<0.05)，但治療組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組術(shù)后一周VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肺功能、VAS評(píng)分進(jìn)行比較

注：與治療前比較，*為P<0.05；與對(duì)照組比較，△為P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的變化情況比較

治療前，兩組血清學(xué)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后,兩組血清IGF-1R濃度均有所下降，其中治療組下降程度顯著高于對(duì)照組 (P<0.05),而兩組血清IFN-γ水平則有所升高，且治療組升高程度顯著高于對(duì)照組 (P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的變化情況比較

注：與治療前比較，*為P<0.05；與對(duì)照組比較，△為P<0.05。

2.4 治療后血清指標(biāo)水平與預(yù)后的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)分析，治療組患者治療后血清IGF-1R水平與相應(yīng)患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況呈正相關(guān)(γ=0.774，P<0.05)，而血清S100A2水平則呈負(fù)相關(guān)(γ=-0.838，P<0.05)。

3 討論

胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)能夠顯著減小患者的創(chuàng)傷，F(xiàn)TS理念則可促進(jìn)患者快速恢復(fù)，而前者是后者的基礎(chǔ)，且兩者之間是相輔相成的,近來國(guó)內(nèi)外開始極力倡導(dǎo)FTS治療理念，而該模式的推廣促進(jìn)了肺癌患者術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量的改善[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后,治療組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后一周VAS評(píng)分也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因可能與快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教、合理鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)等方面密切相關(guān)，從而減少了患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，最大限度的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而加快了患者的恢復(fù)速度[11-13]。

而文獻(xiàn)報(bào)道IGF-1R可作為1種多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子而在肺癌的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，且與肺癌患者的分化程度、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況呈顯著性相關(guān)，而S100A2則屬S100的家族成員，可作為1種抑癌基因與乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤的形成、發(fā)展密切相關(guān)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)治療前,兩組血清學(xué)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后,兩組血清IGF-1R濃度均有所下降，其中治療組下降程度顯著高于對(duì)照組 (P<0.05),而兩組血清IFN-γ水平則有所升高，且治療組升高程度顯著高于對(duì)照組 (P<0.05)，同時(shí)經(jīng)Spearman相關(guān)分析，治療組患者治療后血清IGF-1R水平與相應(yīng)患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況呈正相關(guān)(γ=0.774，P<0.05)，而血清S100A2水平則呈負(fù)相關(guān)(γ=-0.838，P<0.05)。以上表明FTS理念可有效改善胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)后患者的預(yù)后情況，同時(shí)研究提示可通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血清IGF-1R等指標(biāo)來判斷肺癌患者的預(yù)后情況。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科理念對(duì)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期的改進(jìn)，可顯著加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，提高患者預(yù)后情況，并可從血清學(xué)方面客觀評(píng)估其預(yù)后情況，值得臨床大力推廣。