超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對(duì)老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

江 映，溫嘉筠，韋志軍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

隨著年齡的不斷增加，膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率也提高。針對(duì)老年膝關(guān)節(jié)疾病，目前常采取手術(shù)方法治療疾病，在實(shí)際的治療過(guò)程，因老年群體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、身體條件差，這使得患者在手術(shù)過(guò)程常對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受力較低，所以在老年行膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)程，常采取全身麻醉的方式[1]。在全身麻醉過(guò)程，采取合理麻醉方式是需重點(diǎn)考慮的問(wèn)題，通過(guò)有效的麻醉以實(shí)現(xiàn)術(shù)中鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來(lái)，在對(duì)老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉選擇上，常使用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉方式，該方式可借助超聲定位經(jīng)局部麻醉藥精準(zhǔn)地使用到需阻滯的神經(jīng)部位，實(shí)現(xiàn)有效麻醉的目的，然而該麻醉方式存在一定的局限，主要是部分患者存在阻滯不全情況[2]。為進(jìn)一步提高全身麻醉效果，近年來(lái)廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院在行老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)程，采取超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉的方式，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月在本院擇期行手術(shù)治療的老年膝關(guān)節(jié)疾病患者60例為研究對(duì)象，均為男性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者均無(wú)局部麻醉藥過(guò)敏、穿刺感染及手術(shù)治療禁忌[3]；2)患者均對(duì)研究目的知情，本人簽署知情同意書且該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者；2)患血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病的患者。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組30例，年齡61～77歲，平均(69.2±2.3)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例。對(duì)照組30例，年齡62～78歲，平均(68.8±2.4)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例。2組的年齡、ASA分級(jí)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組單純實(shí)施喉罩全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)使用0.3 μg·kg-1舒芬太尼+2.5 mg·kg-1丙泊酚+0.6 mg·kg-1羅庫(kù)溴銨+0.1 mg·kg-1咪唑安定方案完成喉罩置入。術(shù)中維持麻醉主要采取瑞芬太尼+丙泊酚+羅庫(kù)溴銨(或七氟烷吸入)的方法，且術(shù)中加強(qiáng)患者呼吸及血壓的監(jiān)測(cè)，保證麻醉效果。

觀察組采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方法：喉罩全身麻醉同對(duì)照組，麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持后對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，將超聲探頭置于脊柱垂直面，移動(dòng)超聲探頭以清晰地顯露腰L3—4、L4—5橫突，緊靠探頭位置進(jìn)針，回抽無(wú)血注入5 mL 1%利多卡因+10 mg·mL-1羅哌卡因混合液，若患者無(wú)不良反應(yīng)情況可再次置入20 mL的復(fù)合液。然后將超聲探頭置入到股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上嵴連線中點(diǎn)垂線，借助平面外技術(shù)借助同種方式注入5、10 mL局部麻醉藥復(fù)合液。確認(rèn)阻滯成功靜脈注射1 μg·kg-1芬太尼+1～1.5 mg·kg-1丙泊酚。

2組術(shù)中均結(jié)合BIS值調(diào)整丙泊酚、芬太尼用量，控制BIS在40～49，術(shù)后均為患者連接自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，主要是將2 μg·kg-1舒芬太尼加入到4 mg托烷司瓊中，使用生理鹽水稀釋到100 mL，單次按壓劑量為2 mL，背景劑量2 mL·h-1，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1)分別在麻醉前(T0)、氣管插管即刻(T1)、術(shù)中(T2)及氣管拔出即刻(T3)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)與血氧飽和度(SpO2)水平。2)采取疼痛視覺模擬評(píng)分表(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后6、24、48 h的疼痛程度，分值為0～10分，得分越高表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后各時(shí)點(diǎn)MAP、SpO2水平比較

2組T0時(shí)點(diǎn)MAP、SpO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組T1時(shí)點(diǎn)MAP水平均較T0時(shí)點(diǎn)顯著降低(P<0.05)，SpO2水平均較T0時(shí)點(diǎn)顯著升高(P<0.05)，且觀察組降低或升高幅度比對(duì)照組更為顯著(P<0.05)；2組T2時(shí)點(diǎn)MAP水平較T1時(shí)點(diǎn)提高并在T2時(shí)點(diǎn)穩(wěn)定，SpO2在T1時(shí)點(diǎn)降低且在T3時(shí)點(diǎn)穩(wěn)定，2組T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、SpO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

指標(biāo)組別nT0T1T2T3MAP p/mmHg觀察組3082.4±8.278.6±7.8#81.2±7.982.2±8.1對(duì)照組3082.1±8.474.2±6.5#79.6±7.581.9±8.3t0.1402.3740.8050.142P0.8890.0210.4240.888SpO2/%觀察組3093.6±4.696.2±5.5#94.6±4.892.8±4.4對(duì)照組3093.4±4.599.8±6.2#96.6±5.493.1±4.2t0.1702.3791.5160.270P0.8650.0210.1350.788

#P<0.05與同組T0時(shí)點(diǎn)比較；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6、24、48 h VAS評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較 分

3 討論

老年人因?yàn)樯眢w機(jī)能差，骨質(zhì)降低，這使得老年人極易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疾病，疾病的發(fā)生會(huì)對(duì)老年人的生活及工作造成巨大影響，因此必須采取科學(xué)有效的治療方法[4]。針對(duì)老年膝關(guān)節(jié)疾病，臨床中主要是采取手術(shù)治療的方法，使用手術(shù)治療可以取得良好療效，然而前提是在術(shù)中必須采取合理的麻醉方法，以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)效果，同時(shí)為術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)提供輔助[5]。

在老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，常規(guī)采取喉罩全身麻醉，采取該麻醉方式可通過(guò)局部麻醉藥注入后置入喉罩，能夠進(jìn)一步地發(fā)揮阻滯的效果，讓局部麻醉藥可以有效地?cái)U(kuò)散，且不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，阻滯完全可以降低氣管插管時(shí)的體征波動(dòng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[6]。然而單純地采取喉罩全身麻醉的方式也存在一定的局限，主要是受老年人個(gè)體差異，使得部分麻醉藥物難以發(fā)揮其鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的功效，這樣可能對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響[7]。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)麻醉的缺陷，臨床中提倡為患者增加超聲引導(dǎo)將局部麻醉藥注入到需深入麻醉的部位，這樣可達(dá)到有效麻醉的目的，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)[8]。此外喉罩的置入還為術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛提供幫助，通過(guò)

術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，促進(jìn)患者的康復(fù)及生活質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果顯示，在氣管插管時(shí)的MAP、SpO2波動(dòng)情況上，觀察組波動(dòng)幅度明顯要比對(duì)照組更小，此外在術(shù)后6、24、48 h的疼痛評(píng)分上，觀察組評(píng)分也明顯低于對(duì)照組。該結(jié)果提示：采取超聲引導(dǎo)復(fù)合喉罩的全身麻醉方式，可為老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)的順利進(jìn)行提供保障，同時(shí)還可以有效緩解患者術(shù)后疼痛。

綜上所述，在實(shí)施老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)程，采取超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩的全身麻醉方案，可以減少術(shù)中患者生命體征的波動(dòng)，同時(shí)發(fā)揮顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。