剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)的Meta分析

胡深 王利權(quán)

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，發(fā)病率為40%～60%[1]，大部分子宮肌瘤無癥狀，但該病發(fā)病后主要臨床癥狀包括月經(jīng)異常、貧血、膀胱功能障礙、骨盆疼痛和生育問題，可能會對女性的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，也就可能造成重大的社會和經(jīng)濟影響[2]。子宮肌瘤合并妊娠發(fā)生率為3.2%～10.7%[3]，且發(fā)病率隨年齡增長而增加，多在40歲達到頂峰[4]。

子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)術(shù)中是否應(yīng)該切除一直備受爭議。傳統(tǒng)觀念認為，剔除子宮肌瘤可能出現(xiàn)術(shù)中或者術(shù)后大出血，甚至導(dǎo)致全子宮切除。但有很多研究證實聯(lián)合剔除子宮肌瘤會減少手術(shù)次數(shù)，同時減少再次手術(shù)的麻醉等風(fēng)險，也會削減患者開支[5]。本次研究旨在評估剖宮產(chǎn)術(shù)中，剔除子宮肌瘤與否對妊娠結(jié)局帶來不良影響，希望能對以后妊娠合并子宮肌瘤的臨床實踐，以及患者術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.2 研究對象 臨床確診為子宮肌瘤的妊娠期女性，無其他婦科合并癥。

1.1.3 干預(yù)措施 剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮肌瘤切除、單純剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.1.4 結(jié)局指標 手術(shù)前后血紅蛋白、出血、輸血、術(shù)后發(fā)熱、手術(shù)時間。

1.1.5 排除標準 文獻數(shù)據(jù)資料不完整，且與作者聯(lián)系仍無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)；對重復(fù)發(fā)表文獻，僅納入數(shù)據(jù)最新最全的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、Web of Science、Elsevier、The Cochrane Library，CNKI、萬方、維普，檢索時間從1999年首次提出并報道剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用至 2019 年 1 月。英文檢索詞為：（“cesarean delivery” or “cesarean section” or “incision”） AND （fibroids OR myomas OR leiomyom OR myomectomy） ；中文檢索詞為：（妊娠 or 剖宮產(chǎn)） and （子宮肌瘤剔除術(shù) or 子宮肌瘤切除術(shù)） 。方法采用主題詞+自由詞檢索，搜索范圍還包括某些文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選由兩位評價者根據(jù)納入排除標準，獨立篩選標題和摘要后形成初始研究報告，通過閱讀全文，共同選出最終研究，如遇分歧與第三方共同協(xié)商解決。

通過分析得知，任務(wù)驅(qū)動型作文行文思路是：立足材料真實情景，落實任務(wù)指令。據(jù)此，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注生活，思考生活，思考自己人生與國家、民族的關(guān)系，從而強化了作文的教育功能，又培養(yǎng)學(xué)生的思辨能力，達到培養(yǎng)符合時代需要的人才的目的。

1.4 質(zhì)量評價

最終納入的文獻采用The Oxford Levels of Evidence 2 量表[6]進行評價。其包括：1級，隨機對照試驗的系統(tǒng)評價；2級，隨機對照試驗或結(jié)果顯著的觀察性研究；3級，非隨機的隊列研究、病例對照研究；4級，病例匯報、歷史對照研究；5級，基于經(jīng)驗的推論。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用 Review Manager 5.3軟件進行Meta 分析，P＜0.05為檢測結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計數(shù)資料使用比值比（odds ratio，OR），連續(xù)變量計算95%置信區(qū)間的加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）。用 I2統(tǒng)計量評估異質(zhì)性，當 I2＞50%，P＜0.05 時，研究出現(xiàn)顯著異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，否則采用固定效應(yīng)模型分析。采用 Begg 漏斗圖評估可能的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索4 289篇文獻，排除不合格文獻4 240篇，最終納入19篇英文文獻，篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

19項研究共納入3 900例研究對象，其基本特征及質(zhì)量評價見表1，子宮肌瘤位置見表2，孕周及子宮肌瘤大小見表3。

2.3 結(jié)果

2.3.1 血紅蛋白 13個研究[4，8，9，10，11，14，15，16，17，18，21，22，25]報道血紅蛋白變化，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P＝0.01，I2=91%），各研究間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用隨機效應(yīng)模型分析（圖2），剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮肌瘤剔除患者（n=771）的血紅蛋白下降率明顯高于單純剖宮產(chǎn)患者（n=974） [WMD=0.25 mg/dL，95%CI（0.06～0.45）]。

2.3.2 出血人數(shù) 7個研究[9，11，15，16，21-23]報道出血，經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P＝0.80，I2=0%），各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型分析（圖3）。剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)（n=502）相比于單純剖宮產(chǎn)術(shù)（n=694），術(shù)中出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.13，95%CI（0.76～1.68）]。

2.3.3 輸血 12個研究[8，9，10，11，14，15，16，18，20，22，23，25]報道輸血時間，經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P＝1.00，I2=0%），各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型分析（圖4）。剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)（n=793）相比于單純剖宮產(chǎn)術(shù)（n=1072），術(shù)中輸血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（OR=1.41，95%CI（0.96～2.07）]。

2.3.4 手術(shù)時間 13個研究[8-11，13-15，17-22]報道手術(shù)時間，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P＜0.000 01，I2=99%），各研究間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用隨機效應(yīng)模型分析（圖5）。在剖宮產(chǎn)分娩時進行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者（n=1 941）與單純剖宮產(chǎn)患者（n=1 047）相比，手術(shù)時間延長[WMD=13.87 min，95%CI （4.78～22.95）]。

圖 1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征

表2 子宮肌瘤位置

表3 孕周與子宮肌瘤大小

2.3.5 術(shù)后發(fā)熱 10個研究[8，11，14，15，16，18，19，21，22，23]報道術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P＝0.89，I2=0%），各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型分析（圖6）。剖宮產(chǎn)分娩時進行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者（n=1 879）與單純剖宮產(chǎn)患者（n=1248）相比，術(shù)后發(fā)熱率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.12，95%CI（0.80～1.56）]。

2.4 發(fā)表偏倚 對兩組術(shù)后手術(shù)時間和血紅蛋白變化進行發(fā)表偏倚風(fēng)險分析，漏斗圖結(jié)果（圖7和圖8）呈不完全對稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

自1999年[25]以來，研究人員提出剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)不會顯著影響圍手術(shù)期產(chǎn)婦的發(fā)病率，但傳統(tǒng)觀念并不鼓勵臨床實踐中使用這種外科手術(shù)?？紤]到二次手術(shù)的創(chuàng)傷，聯(lián)合手術(shù)仍然很具有吸引力。

圖2 血紅蛋白

圖3 出血

圖4 輸血

圖5 手術(shù)時間

圖 6 術(shù)后發(fā)熱

圖 7 血紅蛋白

本次 Meta 分析共納入 19 個研究，其中包括 4個隊列分析和 15 個病例對照研究。系統(tǒng)評價結(jié)果提示：與僅進行剖宮產(chǎn)的患者相比，接受子宮肌瘤剔除術(shù)的女性血紅蛋白輕度下降，手術(shù)時間較長，但輸血和術(shù)后發(fā)熱之間沒有差異。

本次研究具有以下優(yōu)點：相比較于以往的Meta分析[26]，本次納入更多研究（19 vs. 9），更多的病例數(shù)（3 900 vs. 1 082），更具有說服性。本次研究不足之處有：缺乏隨機對照研究，觀察性研究選擇與發(fā)表偏倚較大；各研究中對于腫瘤大小、位置、數(shù)量資料較少，可能對結(jié)果有很大影響；出血評估僅依靠手術(shù)前后血紅蛋白情況判斷，結(jié)果可能因為術(shù)中擴容與液體復(fù)蘇有巨大變化。

圖 8 手術(shù)時間

根據(jù)現(xiàn)有資料，我們得出結(jié)論，剔除單個有癥狀的平滑肌瘤與剖宮產(chǎn)術(shù)后不良結(jié)局發(fā)病率顯著增加無關(guān)，可根據(jù)具體情況加以考慮選擇聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)。但即便如此，我們?nèi)匀恍枰鄟碜噪S機對照試驗的證據(jù)來確定該結(jié)論是否可靠。