快速進展性多發(fā)腦動脈狹窄閉塞一例并文獻復(fù)習(xí)

朱琳 張照龍 杜娟 劉麗

當(dāng)缺血性卒中診斷明確時，判斷發(fā)病原因?qū)τ谥委熅哂蟹浅Ｖ匾囊饬x，現(xiàn)報道1例在短時間內(nèi)快速進展的多發(fā)腦動脈狹窄閉塞的病例，該病例發(fā)病特點較為罕見，發(fā)病原因較難判斷，若診治不及時，可能延誤病情。

患者男，31歲，主因“言語不清、左側(cè)肢體麻木4個月余，精神行為異常2個月加重1 d”于2018年11月26日就診于戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐呵?個月余無明顯誘因突發(fā)言語不利及左側(cè)肢體麻木，外院就診行頭部CT檢查，示左側(cè)胼胝體周圍及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干缺血性卒中。頭頸部CT血管成像(CTA)示顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄，以左側(cè)大腦后動脈為著(圖1a)。診斷為“缺血性卒中”，并給予抗血小板聚集、補液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。入院前2個月患者癥狀加重，出現(xiàn)左側(cè)肢體力弱及易激惹等精神癥狀，外院就診行頭部MRI檢查，示右側(cè)額葉、右側(cè)側(cè)腦室旁新發(fā)缺血性卒中(圖1b，1c)。入院前1個月復(fù)查頭部MRI示右側(cè)腦橋、左側(cè)側(cè)腦室旁新發(fā)缺血性卒中(圖1d,1e)。入院前20 d行頭頸部CTA示雙側(cè)大腦中動脈、左側(cè)大腦后動脈交通前段多發(fā)中、重度狹窄；右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段發(fā)育異常(圖1f)。患者住院當(dāng)天精神行為異常加重，出現(xiàn)躁狂?；颊呒韧w質(zhì)尚可，否認高血壓病、糖尿病、高脂血癥等腦血管病相關(guān)危險因素。自幼攜帶乙型肝炎病毒，長期口服恩替卡韋(具體劑量不詳),目前患者肝功能正常。個人史：吸食甲基苯丙胺(又稱冰毒)10年，2018年6月后再無毒品接觸。否認家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓125/75 mmHg。內(nèi)科系統(tǒng)檢查正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識呈嗜睡，躁狂，高級皮質(zhì)功能減退，言語、遵囑活動均不配合，言語減少，記憶力、定向力、計算力差，體格檢查不配合；眼球各方向活動正常，雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大正圓，示齒不配合；四肢肌力V-級，肌張力正常，雙側(cè)指鼻不配合，深淺感覺檢查不配合，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)病理征(-)。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分6分；格拉斯哥昏迷量表評分13分；洼田飲水2級。實驗室檢查：病毒標志物中HBsAg、HBeAg及抗HBc均陽性，乙型肝炎病毒DNA定量檢測<500 U/ml。血常規(guī)及生化、抗核抗體譜、風(fēng)濕免疫全項、腦脊液常規(guī)及生化檢查未見異常。復(fù)查頭部MRI提示左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、顳葉、右側(cè)枕葉及雙側(cè)額、頂葉新發(fā)缺血性卒中(圖1g,1h)。頭頸部CTA示雙側(cè)大腦后動脈、左側(cè)大腦中動脈重度狹窄，右側(cè)大腦中動脈輕度狹窄(圖1i)。肝、膽、脾、胰彩色超聲示肝回聲增粗。腦電圖示中度異常腦電圖。心電圖、胸部CT未見異常。

結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)檢查，初步診斷為缺血性卒中，血管炎性病變？動脈粥樣硬化性？乙型肝炎病毒攜帶者。入本院神經(jīng)內(nèi)科后給予氯吡格雷、阿托伐他汀口服抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化治療，以及丁苯酞、依達拉奉等改善側(cè)支循環(huán)及清除自由基治療。入院第2天，患者嗜睡程度進一步加重并出現(xiàn)嚴重的吞咽困難，缺血性卒中再次進展，結(jié)合患者數(shù)次頭部CTA檢查均表現(xiàn)為短時間內(nèi)腦動脈快速進展的多發(fā)狹窄閉塞，考慮發(fā)病與甲基苯丙胺導(dǎo)致的炎性反應(yīng)有關(guān)。給予激素沖擊治療，具體方案如下：甲潑尼龍500 mg沖擊治療3 d，每3天藥量減半，減量至60 mg時轉(zhuǎn)為口服，每7天藥量減半，減至2.5 mg后停藥，總療程約2個月。激素治療后患者神經(jīng)功能缺損癥狀未見加重，意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。2018年12月21日復(fù)查頭頸部CTA示血管狹窄未見加重(圖1j)。2019年2月患者來本院復(fù)查頭部MRI，示缺血性卒中未再復(fù)發(fā)(圖1k,1l)。

討論缺血性卒中常見的發(fā)病原因有動脈粥樣硬化、心源性栓塞等，但也有些發(fā)病原因較少見，甚至不明。本病例缺血性卒中診斷明確，但發(fā)病初即為多發(fā)血管狹窄，在短時間內(nèi)狹窄部位增多且程度加重，該現(xiàn)象在臨床上較少見。最終結(jié)合患者有吸毒史，考慮發(fā)病可能與甲基苯丙胺有關(guān)。

甲基苯丙胺是一種無味或微有苦味的透明結(jié)晶體。既往個案報道與甲基苯丙胺相關(guān)的卒中中80%為出血性卒中，僅有少部分為缺血性卒中[1]。甲基苯丙胺導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)病原因目前不清楚，常認為甲基苯丙胺可引起血管炎從而導(dǎo)致特征性動脈狹窄，大腦動脈珠狀、明顯的血流不規(guī)則和急性血管痙攣，使受累血管供應(yīng)的腦區(qū)缺血和梗死[2-3]。另外，甲基苯丙胺可以導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過多，從而使心率加速，血管收縮，血壓升高，最終導(dǎo)致動脈硬化[4]，靜脈吸食者可因不潔注射導(dǎo)致細菌栓子和頸動脈夾層血栓[5]。甲基苯丙胺導(dǎo)致的缺血性卒中最初表現(xiàn)為頭痛，常被誤診為高血壓病，缺血主要發(fā)生在額葉、頂葉或基底節(jié)區(qū)等前循環(huán)供血區(qū)，少數(shù)累及枕葉、丘腦等后循環(huán)供血區(qū)[6]。該患者在發(fā)病1個月前一直有甲基苯丙胺接觸史，追問吸食方式為經(jīng)鼻腔吸入，多次就診后證實為同時累及前后循環(huán)的多發(fā)缺血性卒中，最后在激素抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)并且未再復(fù)發(fā)。因此，最終考慮由甲基苯丙胺導(dǎo)致的血管炎性反應(yīng)可能性大。

該患者年幼時即被診斷為乙型肝炎病毒攜帶者，入院后的實驗室檢查結(jié)果顯示HBsAg、HBeAg及抗HBc均陽性。大部分缺血性卒中與乙型肝炎病毒感染的相關(guān)性研究均提示，乙型肝炎病毒感染會降低卒中事件的發(fā)生風(fēng)險[7-9]。2017年中國的一項Meta分析[10]結(jié)論與之相同。原因在于乙型肝炎病毒感染可導(dǎo)致肝臟進行性纖維化甚至肝硬化，肝硬化會造成凝血功能受損及動脈粥樣硬化危險因素如三酰甘油和膽固醇水平的減少，從而降低動脈粥樣硬化的風(fēng)險[7]。另外，乙型肝炎病毒感染患者可能會出現(xiàn)肝細胞生長因子等細胞因子的增加，這些細胞因子也可起到抗動脈粥樣硬化的作用[9]。而且研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒陽性者的平均C反應(yīng)蛋白水平低于乙型肝炎病毒陰性者[11]。但也有乙型肝炎病毒攜帶者并發(fā)嚴重顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄的病例報道[12]，該病例發(fā)病特點與本病例類似，是1例除乙型肝炎病毒攜帶外無常規(guī)血管危險因素的反復(fù)發(fā)生缺血性卒中的年輕患者，通過多次經(jīng)顱多普勒超聲對其動脈斑塊形態(tài)及血液流速進行隨訪，最終觀察到多個顱內(nèi)動脈狹窄與乙型肝炎病毒慢性感染及重新激活有關(guān)，治療上對該患者應(yīng)用甲潑尼龍(500 mg/d)、恩替卡韋(1 mg/d)聯(lián)合抗血小板聚集藥物治療，與本例患者的治療方案基本一致。6個月后復(fù)查經(jīng)顱多普勒超聲，示狹窄動脈的血流速度無改善，但該患者未再出現(xiàn)任何缺血性癥狀。該研究表明，乙型肝炎病毒作為一種細胞內(nèi)的有機體，可能侵入血管系統(tǒng)[13]。乙型肝炎病毒感染有時與血管炎有關(guān)[14-15]，而且慢性乙型肝炎病毒感染可能刺激炎性反應(yīng)和免疫介導(dǎo)的應(yīng)答[16]。這種結(jié)論雖然與既往研究結(jié)果相矛盾，但是考慮慢性乙型肝炎病毒感染的病程存在加重緩解的特點，如果其肝炎病程與此次缺血事件相吻合，就不能除外此次發(fā)病是由乙型肝炎病毒感染所致。因此，乙型肝炎病毒對缺血性卒中的影響，目前報道仍存在爭議，需要進一步研究。盡管此例患者缺血性卒中的發(fā)病原因是因接觸甲基苯丙胺還是乙型肝炎病毒感染無法確定，亦有可能為兩者共同作用所致，但針對短時間內(nèi)多發(fā)快速進展、反復(fù)發(fā)生的缺血性卒中，需優(yōu)先考慮血管炎性病變的可能，及時給予激素等抗炎治療可以避免神經(jīng)功能缺損癥狀加重，降低致殘率，改善患者預(yù)后。