肩袖部分撕裂的診療進展

[摘要]肩袖部分撕裂是導致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限的主要疾病，發(fā)病率極高。其病因可分為內(nèi)在因素和外在因素。臨床上，通過詢問病史、查體及影像學檢查可以確診此疾病。肩袖部分撕裂的治療方法主要包括保守治療、手術(shù)治療及生物治療，但是其最佳治療方法尚存在一定爭議。本文就肩袖部分撕裂的發(fā)病率、病因、診斷和治療等方面進行綜述。

[關(guān)鍵詞]回旋套損傷;診斷;治療;綜述

[中圖分類號]R684.7[文獻標志碼]A[文章編號]2096-5532（2019）03-0362-05

肩袖部分撕裂（PTRCTs）是成人肩部疼痛的常見原因，其發(fā)病率很高。臨床上，通過詢問病史、查體及影像學檢查可以確診此疾病。關(guān)節(jié)鏡檢查的出現(xiàn)提高了PTRCTs診斷的準確性。該病治療方法主要包括保守治療、手術(shù)治療及生物治療，但是其最佳治療方法尚存在一定爭議。需要進一步的研究來確定手術(shù)治療和非手術(shù)治療的臨床適應證，確定何時選擇何種修復手術(shù)以及應用哪種手術(shù)縫合方式更加合適。本文就PTRCTs的發(fā)病率、病因及轉(zhuǎn)歸、診斷、治療等方面進行綜述。

1發(fā)病率

PTRCTs的發(fā)病率很高，但準確的發(fā)病率尚不能確定，大量的尸體研究及影像學研究得到的數(shù)據(jù)略有差異。LOHR等[1]解剖了306具尸體的岡上肌，結(jié)果顯示，全層撕裂的發(fā)生率為19%，部分撕裂的發(fā)生率為32%。FUKUDA等[2]對249具尸體進行的研究顯示，PTRCTs的發(fā)生率為13%，其中18%為滑囊側(cè)的撕裂，55%為肌腱內(nèi)的撕裂，27%為關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂。尸體解剖學研究顯示，PTRCTs肌腱內(nèi)的撕裂發(fā)生率更高，而臨床影像學研究顯示，關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂發(fā)生率較高。PTRCTs的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。一項無癥狀個體MR研究結(jié)果顯示，PTRCTs的總體發(fā)生率為20%，40歲以下病人的發(fā)生率為4%，60歲以上病人的發(fā)生率為26%[3]。MILGROM等[4]的研究也表明，PTRCTs的發(fā)病率在40歲以后呈現(xiàn)出線性增長的趨勢。

2病因?qū)W及自然轉(zhuǎn)歸

PTRCTs的病因是多因素的，可分為內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素包括衰老相關(guān)的代謝變化和血管減少導致的肌腱退化性改變。HASHIMOTO等[5]對80例撕裂的肩袖進行組織學觀察顯示，撕裂的肩袖組織表現(xiàn)出退化性的改變，包括膠原纖維變薄、黏液樣變性、透明變性、脂肪浸潤和軟骨化生等。NHO等[6]還發(fā)現(xiàn)了纖維的減少和束狀改變、肉芽組織的堆積以及營養(yǎng)不良性鈣化。研究表明，在肩袖關(guān)節(jié)面外側(cè)存在一個相對低血管密度區(qū)域，隨著年齡的增加，該區(qū)域血管密度逐漸降低[7-8]。肌腱組織的這些變化導致肌腱出現(xiàn)不同的應力，致使肱骨頭上移，增加肩峰下壓力。外在因素包括肩峰撞擊、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)撞擊等，這些因素均可導致局部的撕裂。急性的創(chuàng)傷事件或者長期的輕微創(chuàng)傷將導致纖維的過度拉伸超載，最終導致肌腱撕裂。雖然其確切機制還不清楚，但可以推測當肌腱撕裂后肌腱拉力的增加將導致PTRCTs[9]。

大多數(shù)的研究結(jié)果表明，PTRCTs自愈的可能性是十分低的[10-11]。YAMANAKA等[12]報道了40例肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂的病人，平均隨訪412 d，有53%的病人撕裂長度增大，28%的病人進展為全層撕裂，10%的病人撕裂長度減小，10%的病人撕裂消失。FUKUDA等[13]的組織學實驗研究表明，PTRCTs是不能隨著時間的推移而自愈的，并證明不經(jīng)過解剖學的修復是無法阻止肩袖撕裂進展的。雖然有關(guān)PTRCTs自然轉(zhuǎn)歸的直接數(shù)據(jù)較少，但有大量的間接證據(jù)表明大多數(shù)PTRCTs不會自行愈合。病人可能會出現(xiàn)癥狀的減輕，但是大部分病人PTRCTs會隨著時間的推移進展為全層撕裂。

3診斷及分型

疼痛和活動受限是PTRCTs的最常見癥狀。疼痛主要表現(xiàn)為靜息痛、夜間痛和疼痛弧綜合征，有文獻報道部分撕裂的病人較全層撕裂的病人疼痛評分更高[2]。體格檢查包括肩關(guān)節(jié)外展活動受限，外展肌力下降，撞擊試驗（Neer征、Hawkins征）和外展抗阻試驗等檢查陽性。雖然這些檢查為非特異性的，但對于疾病的診斷仍然有著重要的價值。

無癥狀的PTRCTs發(fā)病率較高，因此影像學檢查顯得至關(guān)重要。超聲是一種方便、廉價的檢查方法，對于肩袖全層撕裂有著很高的精確度，然而在診斷部分撕裂方面的價值較為有限[14]。但超聲檢查主要依賴于檢查者的經(jīng)驗，對于優(yōu)秀的超聲檢查者可能會有較高的診斷水準[15]。磁共振成像（MRI）是一種普遍認可的檢查方法，有著較高的診斷靈敏度和特異度[16-17]。當然，關(guān)節(jié)造影術(shù)仍是確診的首選檢查方法，它對關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂的診斷尤為準確[18]。盡管影像技術(shù)水平不斷提高，但關(guān)節(jié)鏡檢查仍然是診斷PTRCTs的金標準[19]。關(guān)節(jié)鏡檢查可以直接觀察肩袖滑囊側(cè)和關(guān)節(jié)側(cè)的肌腱情況，同時術(shù)中可使用亞甲基藍測試[20]、縫合標記[21]和氣泡標志（肌腱內(nèi)撕裂）[22]等技術(shù)來幫助診斷PTRCTs。

目前PTRCTs的分型有多種方法，其中最為經(jīng)典的是ELLMAN分型。ELLMAN[23]根據(jù)撕裂的部位將PTRCTs分為滑囊側(cè)撕裂、肌腱內(nèi)撕裂和關(guān)節(jié)側(cè)撕裂;根據(jù)撕裂深度的百分比將PTRCTs分為3級：1級，撕裂深度<25%（<3 mm）;2級，撕裂深度在25%～50%（3～6 mm）;3級，撕裂深度>50%（>6 mm）。ELLMAN分型普遍被臨床醫(yī)生認可，用于指導臨床的手術(shù)治療，但它也存在一定的局限性，即未能將炎癥的情況、撕裂的面積、撕裂的原因考慮到其中。

4治療方法

PTRCTs的治療方式主要包括保守治療、手術(shù)治療及生物治療。目前尚沒有明確統(tǒng)一的治療標準，應該將病人的年齡、癥狀、病因、撕裂的大小、撕裂的位置、職業(yè)和業(yè)余活動進行綜合分析后，確定一種方式或多種方式聯(lián)合治療[24]。

4.1保守治療

PTRCTs的保守治療方法包括改變活動方式、非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛、皮質(zhì)類固醇注射及肌肉康復鍛煉。與肩袖全層撕裂相比較，PTRCTs發(fā)生脂肪浸潤、肌肉萎縮和撕裂擴大的風險是相對較低的，所以在大多數(shù)時候，非手術(shù)治療是合理的[25]?，F(xiàn)在大多數(shù)的研究認為，ELLMAN 1～2級的PTRCTs病人適合行保守治療，特別是對一些運動員的效果更佳。有研究顯示，投擲運動員通過休息、限制活動進行保守治療取得了不錯的效果[26]。KONG等[27]對經(jīng)保守治療的81例病人行MRI隨訪1年，結(jié)果顯示13例病人撕裂進展，48例病人無明顯撕裂進展，20例病人撕裂縮小，他們認為PTRCTs手術(shù)治療可能是過度的。LO等[28]的研究也支持這一觀點，其研究結(jié)果顯示，經(jīng)過嚴格的非手術(shù)治療后，76%的PTRCTs病人沒有出現(xiàn)撕裂進展，24%出現(xiàn)撕裂進展，8%出現(xiàn)全層撕裂。有研究表明，PTRCTs經(jīng)保守治療6個月后再行手術(shù)治療比即刻手術(shù)治療效果更優(yōu)[29]。目前臨床上的相關(guān)研究結(jié)果差異性較大，需要進一步的研究來確定該病非手術(shù)治療的適應證。雖然PTRCTs經(jīng)過非手術(shù)治療后獲得了良好的臨床效果，特別是短期效果，但還應考慮其長期的效果及解剖學的恢復。

4.2手術(shù)治療

PTRCTs的手術(shù)治療通常適合于行3～6個月保守治療失敗和急性創(chuàng)傷所致的病人。許多因素都可能影響是否選擇手術(shù)治療以及手術(shù)治療的方式，其中考慮的主要因素還是撕裂的深度。大多數(shù)的研究建議撕裂深度25%～50%者行清理術(shù)，撕裂深度>50%者行肌腱縫合術(shù)。YANG等[30]對岡上肌生物力學的測試表明，當肌腱撕裂深度>50%時，剩余肌腱受到的應力顯著增加，導致其撕裂增大，這一理論支持當肌腱的撕裂深度>50%時進行肌腱縫合術(shù)。雖然在決定是否進行肩袖縫合時首先考慮的是肌腱的撕裂深度，但是也應該將病人年齡、癥狀、受傷原因、康復時間及經(jīng)濟情況等因素考慮進去。

4.2.1關(guān)節(jié)鏡下肌腱清理術(shù)+肩峰成形術(shù)關(guān)節(jié)鏡下肌腱清理術(shù)主要適用于肌腱撕裂深度<50%病人。PARK等[31]對撕裂深度<50%的PTRCTs病人進行肌腱清理術(shù)+肩峰成形術(shù)，術(shù)后隨訪2年，92%的病人疼痛得到緩解，同時功能恢復良好。但是，CORDASCO等[32]對行肌腱清理術(shù)的病人平均隨訪4.5年，發(fā)現(xiàn)滑囊側(cè)撕裂的病人較關(guān)節(jié)側(cè)撕裂的病人效果差，38%的滑囊側(cè)撕裂病人手術(shù)失敗。因此，對于滑囊側(cè)的PTRCTs，CORDASCO建議進行肌腱的縫合治療。XIAO等[33]對ELLMAN 2級滑囊側(cè)的PTRCTs病人在保留關(guān)節(jié)側(cè)肌腱的情況下進行縫合，術(shù)后2年時隨訪療效良好。關(guān)節(jié)鏡下肌腱清理術(shù)可以使病人在術(shù)后早期獲得良好的療效，但是大概率無法阻止部分撕裂進展為全層撕裂，尤其是滑囊側(cè)的部分撕裂。

在進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，對于存在肩峰撞擊綜合征者常進行肩峰成形術(shù)。FUKUDA等[34]研究認為，肩峰撞擊綜合征可能是導致肩袖滑囊側(cè)撕裂的主要原因。OZAKI等[35]對尸體的研究表明，肩峰下表面的病理和結(jié)構(gòu)變化與滑囊側(cè)的撕裂有關(guān)。KIM等[36]在一項比較研究中證實，肩峰下表面突出的骨刺及磨損的跡象與滑囊側(cè)撕裂有顯著的關(guān)系。對于肩袖滑囊側(cè)的撕裂建議進行肩峰成形術(shù)，以降低術(shù)后肩袖再次撕裂的概率。

4.2.2關(guān)節(jié)鏡下肌腱縫合術(shù)當肌腱的撕裂深度>50%時，建議行關(guān)節(jié)鏡下肌腱縫合術(shù)?？p合方法可以分為原位縫合法和轉(zhuǎn)換為全層的縫合法。原位修復主要為穿肌腱縫合修復，其優(yōu)勢在于可以保留殘余的肌腱，保存肌腱插入骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)，在修復易撕裂的肌腱后獲得良好的肌腱質(zhì)量。PETERS等[37]的生物力學測定研究表明，原位修復具有更強的負荷力，可以承受較全層縫合更大的拉伸力。CASTRICINI等[38]對行關(guān)節(jié)鏡下的原位縫合病人術(shù)后平均隨訪33個月，93%的病人可獲得持久的良好療效，經(jīng)MRI復查所有病人都表現(xiàn)良好。最近的一項研究結(jié)果表明，原位縫合法治療PTRCTs的效果是肯定的[39]。轉(zhuǎn)換為全層的縫合法同樣具有一定優(yōu)勢：可以完全去除撕裂的肌腱組織，減少術(shù)后炎癥，術(shù)后癥狀緩解較快;可以進行標準的肌腱縫合術(shù)，技術(shù)方便操作，相對更容易被大部分醫(yī)師所掌握[40]。IYENGGAR等[41]對病人進行轉(zhuǎn)換為全層縫合的肩袖修復術(shù)，術(shù)后隨訪病人在UCLA評分方面有著顯著的改善，術(shù)后2年MR復查顯示82%的病人肌腱完好。有動物實驗證明，轉(zhuǎn)換為全層的縫合較原位修復有更好的手術(shù)效果，可能的原因是前者清除病變組織更加徹底[42]。SANGJIN等[43]研究表明，轉(zhuǎn)換為全層的縫合較原位縫合效果好，且原位修復可帶來很多的并發(fā)癥，例如術(shù)后病人疼痛級別較高、時間較長，較全層修復有更大的概率發(fā)生術(shù)后僵硬。

原位縫合在生物力學方面更具優(yōu)勢，而轉(zhuǎn)換為全層的縫合在術(shù)后療效評分方面更優(yōu)，總體而言，二者都具有不錯的手術(shù)效果，具體選用哪種手術(shù)方式，需要進一步系統(tǒng)的評價，同時也要考慮到手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)。

4.3生物治療

近年來，干細胞移植、血小板源性生長因子和富血小板血漿（PRP）等生物治療在PTRCTs治療中的應用引起了廣泛關(guān)注。這些方法通常通過改變愈合環(huán)境中生長因子或細胞的數(shù)量增強愈合能力。雖然研究者對這類技術(shù)的熱情目前十分高漲，但幾乎沒有臨床證據(jù)支持它們的常規(guī)使用[44]。

PRP是目前在肩袖撕裂治療方面研究最多的生物制劑之一。PRP在肩袖修復中的主要作用是促進肌腱-骨界面的愈合，減少疼痛和炎癥。最新的研究顯示，對于癥狀明顯的PTRCTs，PRP的治療效果十分顯著，可作為皮質(zhì)類固醇注射的替代療法[45-46]。但是，SHAMS等[47]的一項隨機對照試驗比較了皮質(zhì)類固醇和PRP注射在有癥狀PTRCTs中的療效，結(jié)果顯示，兩組的所有功能評分均有顯著改善，3個月時，PRP組各項評分優(yōu)于皮質(zhì)類固醇組，但6個月后，兩組無明顯差異。多數(shù)研究都證實，在術(shù)后早期，PRP注射改善術(shù)后疼痛的效果明顯[48-49]。上述研究者認為，疼痛的減輕可以帶來更好的康復潛力，但是也有研究者認為術(shù)后6周才開始充分康復鍛煉，對治療的影響是有限的。

目前相關(guān)研究總體認為，PRP不能在中長期隨訪中為臨床結(jié)果和修復完整性提供益處，但是可以降低肌腱的撕裂率。最近的一項成本分析研究指出，與治療較大型撕裂相比，PRP更有利于降低中小型撕裂的再撕裂率，但是該法對大、中、小型撕裂的成本效益均不高[50]。盡管PRP很容易獲得，但是提取、濃縮、傳遞和應用的方法較多，限制了該技術(shù)的通用性。在成為臨床常規(guī)使用藥物之前，還需要進一步的研究來確定PRP或其他生物制劑的臨床療效。

5小結(jié)

PTRCTs是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，主要導致肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限，可以結(jié)合臨床癥狀、體格檢查及影像學檢查確診。該病的治療方法多種多樣，選擇哪種治療主要取決于病人肩袖撕裂的原因、深度、位置等因素，這需要一個系統(tǒng)性的評價。保守治療主要適用于肌腱撕裂深度較小的病人，而當肩袖的撕裂深度>50%時一般建議行手術(shù)治療，手術(shù)的方法也有很多，都有不錯的效果，但是最佳的手術(shù)方式還需要進一步的探索。同時，生物治療也取得了不錯的療效，但是具體的應用標準，還需要進一步的研究來確定。

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（本文編輯 馬偉平）