經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換加微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]目的總結(jié)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換（TAVI）手術(shù)結(jié)合小切口不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（MID`-CAB）的治療體會。方法1例主動(dòng)脈瓣膜重度狹窄老年女性，合并冠狀動(dòng)脈前降支嚴(yán)重鈣化狹窄，在雜交手術(shù)室全麻下完成經(jīng)左側(cè)第4肋間小切口的MID`-CAB手術(shù)，后經(jīng)左側(cè)頸總動(dòng)脈植入TAVI瓣膜。結(jié)果病人手術(shù)后恢復(fù)順利，因術(shù)后并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝心臟永久起搏器，無其他并發(fā)癥。結(jié)論TAVI+MID`-CAB治療高危的主動(dòng)脈瓣膜疾病合并冠心病病人安全有效。

[關(guān)鍵詞]人工心臟瓣膜;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán);主動(dòng)脈瓣狹窄;冠狀動(dòng)脈疾病;最小侵入性外科手術(shù);病例報(bào)告

[ABSTRACT]ObjectiveTo summarize the experience in transcatheter aortic valve implantation （TAVI） combined with minimally invasive direct coronary artery bypass surgery （MID`-CAB）. MethodsAn elderly woman with severe aortic valve stenosis and severe calcification and stenosis of the anterior descending coronary artery underwent MID`-CAB via a small incision at the left fourth intercostal space， followed by TAVI via the left common carotid artery. ResultsThe patient recovered well after surgery， and a pacemaker was implanted due to grade Ⅲ atrioventricular block. No other complications were observed. ConclusionTAVI combined with MID`-CAB and TAVI is safe and effective in the treatment of high`-risk aortic valve disease with coronary heart disease.

[KEY WORDS]heart valve prosthesis; coronary artery bypass， off`-pump; aortic valve stenosis; coronary artery disease;"minimally invasive surgical procedures; case reports

符合經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換（TAVI）手術(shù)指征的病例中冠心病的比例占40%～70%[1`-3]。美國和歐洲心臟病指南要求對于主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)中合并嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變病例，需要同期接受再血管化治療，即在TAVI手術(shù)前先進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架介入手術(shù)（PCI）[4`-5]。然而，部分冠狀動(dòng)脈病變不適合進(jìn)行PCI，近10年來多個(gè)中心報(bào)道了小樣本的不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（off`-pump CABG）聯(lián)合TAVI雜交技術(shù)治療此類疾病，結(jié)果理想[6`-9]。其中小切口不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（MID`-CAB）結(jié)合TAVI手術(shù)的例數(shù)不多，但由于該項(xiàng)手術(shù)結(jié)合了目前最微創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)和TAVI技術(shù)，顯示了良好的應(yīng)用前景。我們完成了MID`-CAB聯(lián)合TAVI雜交技術(shù)治療主動(dòng)脈瓣膜重度狹窄合并嚴(yán)重冠心病1例，取得了較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)結(jié)果并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1病例報(bào)告

病人為80歲女性，因?yàn)榉磸?fù)胸悶不適1月余入院。病人高血壓病史30年，否認(rèn)糖尿病病史和其他疾病病史。入院查體：心率65 min-1，血壓16.0/9.3 kPa，神志清，頸靜脈輕度充盈，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，主動(dòng)脈瓣膜第一聽診區(qū)可以聞及Ⅲ級收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，余瓣膜聽診區(qū)未聞及有雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院血常規(guī)和肝腎功能大致正常，肌鈣蛋白I正常，B型鈉尿肽（BNP）1 100 ng/L（正常范圍0～100 ng/L），入院心臟超聲提示主動(dòng)脈瓣膜口面積為0.4 cm2大小，跨主動(dòng)脈瓣膜平均壓差為4.8 kPa，室間隔厚度為13 mm，左心室后壁厚度12 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑為54 mm，心臟射血指數(shù)（EF）為35%。冠狀動(dòng)脈造影提示前降支近中段彌漫性鈣化，近端狹窄80%，右冠狀動(dòng)脈陳舊性閉塞，前降支和后降支側(cè)支循環(huán)形成。見圖1、2。歐洲心血管病手術(shù)危險(xiǎn)因素評分（EURO score）為14分，心內(nèi)科評估前降支近中段嚴(yán)重鈣化，不適行PCI。TAVI團(tuán)隊(duì)評估病人雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，常規(guī)股動(dòng)脈入路無法通過，擬采用左側(cè)頸總動(dòng)脈作為手術(shù)入路。

TAVI手術(shù)常規(guī)在雜交手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括了心內(nèi)科介入醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、心臟麻醉師、心臟食管超聲人員、放射技師和護(hù)理人員等。全麻成功后，左前斜位經(jīng)左側(cè)第4肋間小切口入胸，切口長8 mm，取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作為旁路移植材料，在心臟固定器輔助下，行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和前降支中段吻合，7`-0 普理靈（prolene）絲線連續(xù)法吻合，吻合完畢后測血流為12 mL/min，搏動(dòng)指數(shù)為2.3。

手術(shù)關(guān)胸后，左鎖骨上3 cm垂直切口游離左側(cè)頸總動(dòng)脈，注意避免損傷迷走神經(jīng)，5`-0 prolene線縫荷包以便利操作時(shí)控住出血。靜脈推注肝素維持活化凝血時(shí)間（ACT）在250 s以上。股動(dòng)脈穿刺送入5 F鞘管，在0.035 J頭軟導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入直頭豬尾導(dǎo)管至無冠竇底部，以進(jìn)行主動(dòng)脈根部造影和釋放標(biāo)識。經(jīng)股靜脈穿刺送入6 F鞘管，送入臨時(shí)起搏導(dǎo)線至右心室。經(jīng)左側(cè)頸總動(dòng)脈荷包內(nèi)穿刺送入8 F鞘管，將Amplaz導(dǎo)管送至主動(dòng)脈瓣膜上3 cm左右，使用260 cm直頭加硬超滑導(dǎo)絲穿過主動(dòng)脈瓣膜送入左心室內(nèi)，交換送入彎頭豬尾導(dǎo)管，測量主動(dòng)脈根部壓力（17.3/8.7 kPa）和左心室壓力（22.0/1.3 kPa）。 我們選擇的是26# 國產(chǎn)VENUS`-A自膨式瓣膜，COOK的超硬導(dǎo)絲頭部卷曲后送入左心室內(nèi)部，在頸動(dòng)脈穿刺送入20 F的親水涂層鞘管至主動(dòng)脈瓣上方4～5 cm處，心室起搏180 min-1，18 mm球囊預(yù)擴(kuò)主動(dòng)脈瓣膜。期間監(jiān)測雙側(cè)腦氧飽和度。然后退出擴(kuò)張球囊，送入預(yù)先安裝好的VENUS主動(dòng)脈瓣膜至主動(dòng)脈內(nèi)部，以左冠竇底部的豬尾導(dǎo)管作為定位參照，同時(shí)行主動(dòng)脈根部造影，明確支架瓣膜的最低位置位于主動(dòng)脈瓣環(huán)平面下5 mm，定位在主動(dòng)脈瓣環(huán)以下，主動(dòng)脈根部造影予以明確。同時(shí)將起搏心率調(diào)至180 min-1，緩慢釋放瓣膜支架一半至瓣膜完全展開，主動(dòng)脈根部再次造影觀察支架瓣膜位置無誤后釋放支架。釋放后存在中量瓣周漏情況，以22 mm球囊再次擴(kuò)張1次，瓣周漏顯著減少。手術(shù)后食管超聲提示主動(dòng)脈瓣膜壓力差為0.75 kPa，微量瓣周漏。

病人手術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，術(shù)后14 h拔除氣管插管。術(shù)后當(dāng)天病人出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，在手術(shù)后第1天出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，觀察1周后，仍存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，安裝雙電極永久起搏器。手術(shù)后1周心臟超聲提示跨主動(dòng)脈瓣膜平均壓差為1.1 kPa，左心室舒張末期內(nèi)徑為53 mm， EF為55%。手術(shù)后14 d治愈出院。

2討論

TAVI技術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣膜退行性變的新技術(shù)，國際上已經(jīng)得到廣泛開展[10`-13]，我國的TAVI手術(shù)量每年也以幾何指數(shù)增加。目前部分TAVI手術(shù)病例合并冠心病，多采取PCI技術(shù)在TAVI手術(shù)前進(jìn)行治療[4`-5]。但是仍有較多不適合進(jìn)行PCI治療的冠狀動(dòng)脈病變，需要通過冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)方能解決。困難在于，接受TAVI手術(shù)的病例大多屬于手術(shù)高危群體，常規(guī)的心臟手術(shù)難以耐受，如何將微創(chuàng)的TAVI技術(shù)和心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)結(jié)合起來，是目前研究的熱點(diǎn)[6`-14]。

TAVI手術(shù)的優(yōu)勢在于通過介入的方法將折疊的人工主動(dòng)脈瓣膜送入體內(nèi)，在主動(dòng)脈瓣膜原位釋放，利用原鈣化瓣膜作為支撐固定在主動(dòng)脈瓣環(huán)上，達(dá)到瓣膜置換的目的。由于手術(shù)不需要體外循環(huán)和心臟停搏，所以大大降低了手術(shù)的損傷;對于升主動(dòng)脈有嚴(yán)重病變病例，在無法行主動(dòng)脈切開或者阻斷的情況下，也可以避免主動(dòng)脈上操作，降低栓塞和大出血的風(fēng)險(xiǎn)[15`-17]。目前的研究結(jié)果表明，對于高危的心臟手術(shù)病例，TAVI手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)的心臟瓣膜手術(shù)[18`-20]。同時(shí)，off`-pump CABG也可以避免體外循環(huán)和心臟停搏，所以對于器官的保護(hù)作用優(yōu)于體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)[21`-22]。近年來開展的MID`-CAB技術(shù)，多選擇左側(cè)第4肋間8～10 cm長切口進(jìn)行，與常規(guī)經(jīng)胸骨正中切口比較，手術(shù)創(chuàng)傷更小，輸血量顯著降低，病人的恢復(fù)更快[23`-24]。

多個(gè)心臟中心對于此類病例進(jìn)行了小樣本經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，這些病例均采用off`-pump CABG，目的是避免病人體外循環(huán)帶來的全身炎性反應(yīng)和器官低灌注狀態(tài)，降低手術(shù)創(chuàng)傷。2010年，CHEUNG等[25]報(bào)道了首例off`-pump CABG結(jié)合經(jīng)心尖部TAVI技術(shù)治療此類疾病成功病人，他們采用了常規(guī)的off`-pump CABG，并利用正中手術(shù)切口選擇經(jīng)心尖部路徑進(jìn)行TAVI手術(shù)，手術(shù)獲得成功，病人順利康復(fù)。KOBAYASHIBA等[6]回顧性分析了12例美國胸外科風(fēng)險(xiǎn)評分（STS score）平均為6.1%的病人，他們接受了off`-pump CABG加TAVI雜交手術(shù)，手術(shù)為胸骨正中切口完成off`-pump CABG，然后在介入手術(shù)室經(jīng)升主動(dòng)脈路徑完成TAVI手術(shù)，無住院死亡情況。AHAD等[7，26]觀察了70例TAVI+off`-pump CABG雜交手術(shù)病例，其中部分病例采用的是MID`-CAB技術(shù)，手術(shù)的成功率為94.3%，但是30 d的死亡率為14.3%，這可能和手術(shù)前的邏輯歐洲心血管外科手術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)因素評分高達(dá)35.9%以及STS score為12.2%有關(guān)。各項(xiàng)報(bào)道中均提出了off`-pump CABG結(jié)合TAVI手術(shù)形成新的雜交技術(shù)可以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，提高手術(shù)安全性。

我們選擇的TAVI+MID`-CAB技術(shù)，是將兩種手術(shù)的微創(chuàng)方式結(jié)合起來，對此相關(guān)的報(bào)道尚不多。手術(shù)病例為80歲高齡，主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，術(shù)前EF為35%，術(shù)前有反復(fù)心衰癥狀，合并冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變，術(shù)前評估為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如果采用常規(guī)的體外循環(huán)下TAVI加冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。由于冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重鈣化，并不適合PCI技術(shù)。單純進(jìn)行TAVI手術(shù)存在嚴(yán)重心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過反復(fù)討論后決定采用MID`-CAB聯(lián)合TAVI技術(shù)，由于病人雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，因此我們選頸動(dòng)脈入路，術(shù)中監(jiān)測雙側(cè)腦氧飽和度。病人首先經(jīng)左胸第4肋間行小切口off`-pump CABG，再經(jīng)左側(cè)頸動(dòng)脈入路行TAVI手術(shù)。手術(shù)后病人恢復(fù)順利，植入瓣膜后瓣膜功能良好，冠狀動(dòng)脈病變在接受MID`-CAB后無心肌缺血表現(xiàn)，在圍術(shù)期無相關(guān)心、腦、腎或者感染等常見并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯屬于TAVI手術(shù)常見并發(fā)癥，給予安裝心臟永久起搏器。

隨著TAVI技術(shù)不斷成熟和手術(shù)指征的進(jìn)一步放寬，越來越多的主動(dòng)脈瓣膜病變合并冠心病的病例會面對如何同時(shí)解決二者罹患的問題，單純PCI技術(shù)并不能完全解決所有問題，外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)包括使用乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植，在手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期通暢率方面具有一定的優(yōu)勢[8]。MID`-CAB屬于微創(chuàng)心臟手術(shù)，切口小，恢復(fù)快，對于主要是前降支病變或者合并對角支病變的冠心病病人有良好的遠(yuǎn)期效果[27`-31]。所以，MID`-CAB結(jié)合TAVI可以擴(kuò)展目前的手術(shù)范圍，對于各種復(fù)雜心血管疾病，通過術(shù)前的全面評估，選擇最有利于病人的雜交手術(shù)方案，可以有效提高手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期效果。

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