超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥的臨床特點(diǎn)

戴海燕 梁亞峰 李昌崇 錢 燕 王 楸 黃麗密

隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步及社會(huì)生活水平的提高，超低出生體重兒的出生率及搶救率隨之明顯升高。醫(yī)院感染不容忽視，是超低出生體重兒死亡的重要原因，以膿毒癥多見，這與其本身各器官發(fā)育極不成熟、免疫功能低下等有關(guān)[1，2]?，F(xiàn)總結(jié)近10余年收住筆者醫(yī)院的78例超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥的臨床特點(diǎn)，進(jìn)行國內(nèi)首次報(bào)道，以提高超低出生體重兒的診療水平。

對象與方法

1.病例選擇：回顧性分析2006年1月～2017年12月在筆者醫(yī)院出生的超低出生體重兒145例，去除住院時(shí)<48h即放棄或死亡16例(10.3%)，共有129例納入研究。其中早發(fā)型膿毒癥共78例，占60.5%，確診22例，臨床診斷56例。非早發(fā)型膿毒癥組中擬似膿毒癥即有感染中毒臨床表現(xiàn)，而無病原學(xué)依據(jù)且符合新生兒膿毒癥非特異性檢查標(biāo)準(zhǔn)≤1項(xiàng)者有25例。將全部病例分為前6年組和后6年組，通過比較兩組超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥之間的基本特征，了解患兒基本特征關(guān)于該疾病的發(fā)展趨勢。將全部病例分為早發(fā)型膿毒癥組和非早發(fā)型膿毒癥組，通過比較患兒及母親的臨床特征，了解該疾病的危險(xiǎn)因素。

早發(fā)型膿毒癥納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組于2003年討論制訂的新生兒膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。具有感染中毒臨床表現(xiàn)的前提下符合①為確診，符合②為臨床診斷：①血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌，或者如果血培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次(份)血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌；②符合新生兒膿毒癥非特異性檢查標(biāo)準(zhǔn)≥2項(xiàng)或者血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性。(2)生后72h內(nèi)出現(xiàn)膿毒癥的臨床表現(xiàn)[4,5]。(3)臨床資料記錄保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①資料記錄或保存不完整者；②中途要求轉(zhuǎn)院、放棄治療者；③雖血培養(yǎng)、無菌體腔內(nèi)或?qū)Ч茴^培養(yǎng)陽性但無感染中毒癥狀者；④有嚴(yán)重心臟、腎臟、呼吸和消化系統(tǒng)疾病，先天免疫功能缺陷患兒。

結(jié) 果

1.一般資料和發(fā)生率：早發(fā)型膿毒癥患兒中男性37例，女性41例；胎齡23+1～30+3周(27.4±2.1周)；體重550～999g(858.8±104.1g)；雙胎妊娠41例，三胎妊娠2例，均為人工輔助生育妊娠。剖宮產(chǎn)24例，陰道分娩54例。近6年早發(fā)型膿毒癥的發(fā)生率比前6年顯著升高(44.2% vs 68.6%，P<0.01)。男性、26～28周胎齡、出生體重751～1000g患兒近6年比前6年早發(fā)型膿毒癥的發(fā)生率上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2006～2011年組和2012～2017年組的患兒基本特征詳見表1。胎膜早破、產(chǎn)前使用抗生素、產(chǎn)前使用激素、性別、胎齡、出生體重、宮內(nèi)生長受限與早發(fā)型膿毒癥發(fā)病無顯著關(guān)系詳見表2。

表1 2006～2011年組和2012～2017年組的超低出生體重兒基本特征 (早發(fā)型膿毒癥數(shù)/總數(shù))

表2 超低出生體重兒及母親的臨床特征以及早發(fā)型膿毒癥的高危因素[n(%)]

2.母親圍生期情況：胎膜早破23例，宮頸環(huán)扎術(shù)后15例，妊娠期高血壓8例，重度子癇前期11例，妊娠期糖尿病4例，Hellp綜合征3例，宮腔感染3例，球拍狀胎盤或胎盤粘連3例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例，左腎積水1例。不明原因產(chǎn)程發(fā)作20例。產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促胎兒成熟28例。

3.臨床表現(xiàn)：早發(fā)型膿毒癥組中反應(yīng)低下48例(61.5%)，腹脹40例(51.3%)，體溫異常30例(38.5%)，病理性黃疸27例(34.6%)，呼吸暫停23例 (29.5%)，硬腫8例(10.3%)。非早發(fā)型膿毒癥組中反應(yīng)低下14例(27.5%)，腹脹22例(43.1%)，體溫異常6例(11.8%)，病理性黃疸6例(11.8%)，呼吸暫停4例 (7.8%)，硬腫1例(2.0%)。早發(fā)型膿毒癥患兒反應(yīng)低下、體溫異常、病理型黃疸、呼吸暫停發(fā)生率顯著高于非早發(fā)型膿毒癥患兒(P均<0.01)，而腹脹、硬腫發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：早發(fā)型膿毒癥患兒中第1天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20.0×109/L有11.5%(9/78)，<7.0×109/L有34.6%(27/78)；血CRP>8mg/L有54.3%(25/46)；血?dú)夥治鰌H值>7.45或<7.25有30.7%(23/75)。非早發(fā)型膿毒癥患兒中第1天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20.0×109/L有5.9%(3/51)，<7.0×109/L有13.7%(7/51)；血CRP>8mg/L有37.5%(3/8)；血?dú)夥治鰌H值>7.45或<7.25有12.5%(6/48)。早發(fā)型膿毒癥患兒第1天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<7.0×109/L，血?dú)夥治鰌H值>7.45或<7.25發(fā)生率顯著升高(P均<0.05)，而第1天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20.0×109/L，血CRP>8mg/L發(fā)生率兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病原菌檢測陽性率為28.2%(22/78),其中血培養(yǎng)檢出率20.5%(16/78)，共檢出24株病原菌，以革蘭陰性菌為主，占66.7%(16/24),大腸桿菌5株，陰溝腸桿菌復(fù)合菌2株，肺炎克雷伯菌1株，解甘露醇羅爾斯頓菌3株，非發(fā)酵菌屬2株，不動(dòng)桿菌屬2株，潰瘍棒桿菌1株。革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌5株，糞腸球菌3株。所有早發(fā)型膿毒癥患兒均行腰穿做腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)，有1例化膿性腦膜炎，所檢出病原菌為大腸桿菌。

5.抗生素使用：早發(fā)性膿毒癥患兒使用的抗生素主要是頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類和萬古霉素。42例單獨(dú)使用頭孢哌酮/舒巴坦或亞胺培南/西司他丁。使用頻率最高的是碳青霉烯類54例(69.2%)，其次頭孢哌酮/舒巴坦52例(66.7%)，萬古霉素22例(28.2%)，其中碳?xì)涿赶☆惏▉啺放嗄?西司他丁25例和美羅培南29例。

6.預(yù)后：早發(fā)型膿毒癥患兒治愈或好轉(zhuǎn)44例(56.4%)，因預(yù)后不良自動(dòng)出院或死亡34例 (43.6%)。

討 論

早發(fā)型膿毒癥臨床表現(xiàn)不典型，感染進(jìn)展迅速，尤其超低出生體重兒靜脈營養(yǎng)時(shí)間長、創(chuàng)傷性操作常見，感染風(fēng)險(xiǎn)極大，而其發(fā)育極度未成熟，免疫功能極低，故而早發(fā)型膿毒癥是超低出生體重兒的致命性疾病。目前對新生兒膿毒癥研究較多，而對超低出生體重兒這一特殊群體膿毒癥研究不多。2005年我國大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出新生兒膿毒癥發(fā)生率為5%[6]。林麗等[7]報(bào)道超低出生體重兒膿毒癥發(fā)生率為45.3%。本研究顯示超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥發(fā)生率為60.5%，呈上升趨勢，預(yù)后不良占43.6%，其中男性、26～28周胎齡、出生體重751～1000g患兒在近6年比前6年發(fā)生率顯著上升。有研究者認(rèn)為大多數(shù)早產(chǎn)與宮內(nèi)感染有關(guān)[8]。早發(fā)型膿毒癥的發(fā)病機(jī)制主要是母親直腸陰道菌群在子宮和胎兒定植延生，引發(fā)炎癥和感染[9,10]。絨毛膜羊膜炎、羊水感染、胎兒炎性反應(yīng)是導(dǎo)致低胎齡兒的危險(xiǎn)因素[11,12]。而早產(chǎn)和胎膜早破增加了早發(fā)型膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。本研究顯示胎齡與早發(fā)型膿毒癥的發(fā)生率無顯著關(guān)系，需考慮與胎齡<26周患兒例數(shù)偏少有關(guān)，另外胎膜早破與早發(fā)型膿毒癥的發(fā)生率無顯著關(guān)系，考慮超低出生體重兒這一特殊群體宮內(nèi)感染發(fā)生較早，與絨毛膜羊膜炎相關(guān)性大。

超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥的臨床表現(xiàn)并不典型，血培養(yǎng)檢出率低。Lim等[15]指出呼吸暫停是極低出生體重兒膿毒癥最常見的臨床表現(xiàn)，其次是反應(yīng)低下。而本研究發(fā)現(xiàn)，超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥常見的臨床表現(xiàn)反應(yīng)低下、腹脹，且反應(yīng)低下、體溫異常、病理型黃疸、呼吸暫停發(fā)生率顯著高于非早發(fā)型膿毒癥患兒。本研究顯示第1天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降比升高對診斷早發(fā)型膿毒癥更有意義，血CRP在二者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胎齡>35周新生兒早發(fā)型膿毒癥的CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。血?dú)夥治鑫幢患{入新生兒膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的非特異性檢查項(xiàng)目，但pH值>7.45或<7.25對超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥有診斷意義。血培養(yǎng)陽性率為20.5%，以革蘭陰性菌為主，占66.7%。最常見病原菌為大腸桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌，這與Klinger等的研究相似[17，18]。而Mularoni等[19]研究顯示極低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥最常見的病原菌為革蘭陽性菌，占53.9%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌。所以臨床上治療超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥的抗生素主要是頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類和萬古霉素。

綜上所述，超低出生體重兒早發(fā)型膿毒癥發(fā)生率高，應(yīng)采取各種積極的措施來降低發(fā)生率，提高治愈率。