改良鉤針療法治療卒中后肩手綜合征急性期療效觀察

陸彥青,劉悅,白艷甫

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改良鉤針療法治療卒中后肩手綜合征急性期療效觀察

陸彥青1,劉悅1,白艷甫2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院/廣東省第二中醫(yī)院,廣州 510095;2.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣州 510800)

觀察改良鉤針療法治療卒中后肩手綜合征急性期的臨床療效。將80例卒中后肩手綜合征急性期患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。兩組予基礎(chǔ)治療后取穴均以痛為腧,每次取穴6～8個(gè), 觀察組進(jìn)行改良鉤針療法,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)毫針療法。采用VAS量表、FMA量表、ADL量表和中醫(yī)證候積分分別對(duì)兩組患者治療前后的上肢疼痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和主要癥狀進(jìn)行評(píng)分并比較治療方案的總有效率。兩組治療后各項(xiàng)評(píng)分較治療前均有顯著改善(＜0.05),且觀察組改善均優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。觀察組總有效率為95.0%,顯著高于對(duì)照組的75.0%(＜0.05)。改良鉤針療法對(duì)卒中后肩手綜合征急性期患者有顯著療效,且療效優(yōu)于常規(guī)毫針療法。

針刺療法;改良鉤針療法;康復(fù);中風(fēng)后遺癥;肩手綜合征;反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良;視覺模擬評(píng)分;FMA量表;Bathel指數(shù)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS),又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征,是卒中后偏癱患者常見的并發(fā)癥之一[1-3],常于卒中后1～3個(gè)月發(fā)生,發(fā)生率為12.5%～74.1%,其發(fā)病年齡大多在45～78歲[4]。SHS臨床分為急性期、營養(yǎng)障礙期、萎縮期,急性期主要表現(xiàn)為肩痛、活動(dòng)受限、患手腫脹[5-6],若不及時(shí)治療將導(dǎo)致上肢關(guān)節(jié)變形,手部肌肉萎縮,手指攣縮畸形,嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)[7-9]。因此SHS急性期作為治療的關(guān)鍵“時(shí)間窗”,其積極治療對(duì)上肢功能的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高有重要意義[10-11]。SHS在臨床治療上以康復(fù)治療為主,本研究中筆者在基礎(chǔ)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,采用改良的鉤針療法治療卒中后SHS急性期患者,并與常規(guī)毫針療法相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究病例來自2016年7月至2017年7月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院的卒中后SHS急性期患者,共80例,均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)入院順序按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組40例、對(duì)照組40例。兩組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2013版《神經(jīng)病學(xué)》[12]中關(guān)于腦卒中(包括腦梗死和腦出血)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 卒中中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[13]中關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 卒中后SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)

參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[14]中關(guān)于腦卒中后SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)。其中SHS急性期表現(xiàn)為肩部疼痛,活動(dòng)受限,同側(cè)手腕、手指腫脹,出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性改變,手指多呈伸直位,屈曲時(shí)受限,被動(dòng)屈曲時(shí)引起劇痛,此期可持續(xù)數(shù)周至6個(gè)月,X線可正?；蚩梢姲郀罟敲芏认陆怠?/p>

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI確診并做出臨床診斷;②符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合上述SHS的急性期診斷標(biāo)準(zhǔn),且生命體征平穩(wěn)后,未合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病;④年齡40～80歲,病程≤6個(gè)月,卒中發(fā)作次數(shù)≤2次;⑤采用Loewenstein認(rèn)知功能評(píng)定量表評(píng)定意識(shí)、思維運(yùn)作正常,能接受并耐受針灸治療;⑥同意治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②既往有骨關(guān)節(jié)疾病或神經(jīng)病變導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙者;③合并重要臟器嚴(yán)重疾病及凝血障礙者;④既往有皮膚病、患側(cè)皮膚受損及暈針者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未能按照治療方法完成療程者;②患者依從性差,不能配合者;③治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)者;④治療過程中,卒中病情惡化或新發(fā)其他疾病者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

參照《中國腦血管病防治指南》[15]中關(guān)于卒中的治療,即控制血壓、血糖、血脂,改善循環(huán)及對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥?？祻?fù)訓(xùn)練以Bobath技術(shù)為主的運(yùn)動(dòng)療法,包括良肢位擺放,Bobath握手上舉訓(xùn)練,主動(dòng)聳肩動(dòng)作,幫助患者進(jìn)行上肢抓握動(dòng)作訓(xùn)練,如抓握木棍、擰毛巾等。每日治療1次,連續(xù)2周。

2.2 對(duì)照組

在上述基礎(chǔ)治療后,患者取健側(cè)臥位,充分暴露患側(cè)皮膚,以痛為腧,每次取穴6～8個(gè),針刺局部皮膚常規(guī)消毒,選用長(zhǎng)25～40 mm華佗牌毫針,常規(guī)直刺進(jìn)針,進(jìn)針0.8～1.0寸,以提插瀉法、平補(bǔ)平瀉法為主,持續(xù)20 s,每5 min行針1次,留針30 min。

2.3 觀察組

在上述基礎(chǔ)治療后,患者取健側(cè)臥位,充分暴露患側(cè)皮膚,以痛為腧,每次取穴6～8個(gè),針刺局部皮膚常規(guī)消毒,選用長(zhǎng)25～40 mm華佗牌毫針,進(jìn)行改良鉤針療法,平刺進(jìn)針,進(jìn)針0.8～1.0寸后將針柄向上折彎至與針體成90°,同一穴位共刺入4針,先刺入1針,每隔90°處分別刺入1針,共4針;每穴每相對(duì)的2針給予小幅度提針(提起針柄),運(yùn)用腕力的抖動(dòng),著力于針尖部,向左、右各彈撥抖動(dòng)5下,然后進(jìn)行上、下小幅度的提插,使針體呈連續(xù)顫動(dòng),持續(xù)20 s,每5 min行針1次,留針30 min。

兩組均每日治療1次,連續(xù)治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 上肢疼痛評(píng)定

采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)[16]進(jìn)行上肢疼痛的評(píng)分。滿分10分,0分為無痛;3分或以下有輕微的疼痛,能忍受;4～6分為疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分為有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響睡眠。

3.1.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

采用FMA量表(Fugl-Meyer assessment scale)進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分[17]。上肢總分66分,66分為無運(yùn)動(dòng)障礙;55～65分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙;44～54分為中度運(yùn)動(dòng)障礙;33～43分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙;33分以下為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。

3.1.3 日常生活能力評(píng)定

ADL量表(activity of daily living scale)采用Bathel指數(shù)(Barthel index, BI)評(píng)分法,進(jìn)行日常生活能力評(píng)分[17]。滿分100分,100分為獨(dú)立;75～95分為輕度依賴;50～70分為中度依賴;25～45分為重度依賴;0～20分為完全依賴。

3.1.4 證候評(píng)分

主要依據(jù)上肢疼痛程度、上肢運(yùn)動(dòng)障礙程度、日常生活依賴程度、上肢水腫程度及上肢皮膚肌肉改變5項(xiàng)主要癥狀,對(duì)患者治療前后進(jìn)行證候評(píng)分(見表2)。

表2 卒中后SHS證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 證候療效標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=([治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數(shù)≥95%。

顯效:癥狀、體征明顯改善,療效指數(shù)為70%～94%。

有效:癥狀、體征均減輕,療效指數(shù)為30%～69%。

無效:癥狀、體征無明顯改善,甚至加重,療效指數(shù)＜30%。

總有效率=[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、BI指數(shù)、證候總積分比較

由表3可知,兩組患者治療前VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分、證候總積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),表明兩組患者具有可比性。兩組患者治療后上述各評(píng)分均較治療前顯著改善(＜0.05),且觀察組各評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。

3.4.2 兩組證候療效比較

由表4可知,觀察組總有效率為95.0%,對(duì)照組為75.0%,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(＜0.05)。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、BI指數(shù)、證候總積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

表4 兩組證候療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.5 兩組脫落率和不良反應(yīng)

所有入組病例在治療過程中依從性良好,均完成整個(gè)療程,無脫落病例;兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

卒中后由于患側(cè)上肢肌群無力,長(zhǎng)期廢用導(dǎo)致肩、肘、腕關(guān)節(jié)廢用性粘連、水腫、萎縮,而活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛加劇,而恐懼心理又增加廢用,導(dǎo)致廢用-疼痛-痙攣-疼痛-萎縮的惡性循環(huán)[18]。久之,因上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,靜脈回流受阻,形成肩手綜合征[19]。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,學(xué)術(shù)界較為認(rèn)可的機(jī)制是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。研究提示,針刺的本質(zhì)是一種外周感覺輸入,可興奮g運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,誘發(fā)肌力增強(qiáng),還可刺激a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,引發(fā)分離運(yùn)動(dòng)[20]。

依據(jù)卒中后SHS的臨床表現(xiàn),中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“中風(fēng)后上肢不遂”范疇,是在中風(fēng)病風(fēng)、火、痰、瘀交結(jié)的基礎(chǔ)上,患肢多靜少動(dòng),痰瘀閉阻經(jīng)脈和經(jīng)筋,不通則痛,故見肩部疼痛,手部腫脹;郁久化熱,故皮溫升高;久之經(jīng)筋失養(yǎng)致肢體萎縮,關(guān)節(jié)攣縮。經(jīng)脈、經(jīng)筋閉阻,不通則痛為主要病機(jī)[21-22],故針對(duì)病因病機(jī),針灸以通絡(luò)止痛、舒筋活血為治療原則[23-27]。在治療選穴上,根據(jù)“以痛為腧”的原則,取患肢疼痛阿是穴作為治療穴位,筆者臨床上發(fā)現(xiàn)不少卒中后SHS患者多在天宗穴、肩髃穴處按壓有明顯疼痛,除此,多數(shù)痛點(diǎn)集中在肩髎、肩貞、臂臑等穴。天宗穴屬手太陽小腸經(jīng),在解剖學(xué)上天宗穴深部為岡下肌,岡下肌止于肱骨大結(jié)節(jié),可使肩臂內(nèi)收、外旋。而卒中后SHS患者肩胛骨后縮和肱骨內(nèi)旋,被動(dòng)上舉和外展時(shí)疼痛,故天宗穴處為痛點(diǎn)。肩髃穴屬手陽明大腸經(jīng),具有通利關(guān)節(jié)、行氣散結(jié)的功效,是治療肩痛的常用穴[28-30]。

本研究通過改良鉤針療法與常規(guī)毫針療法治療SHS對(duì)比,總結(jié)兩者的療效差異。傳統(tǒng)鉤針針體較堅(jiān)硬,針頭有不同彎曲度,并帶有特殊結(jié)構(gòu),可用作深部按摩、局部分離和松解粘連的組織等。與毫針療法相比,鉤針療法具有刺激量大,見效快的優(yōu)勢(shì)[31-33]。但因鉤針針具結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)及刺激強(qiáng)大的特性,一方面要求術(shù)者謹(jǐn)慎操作,操作不慎則容易造成不必要的損傷,另一方面患者的依從性下降。筆者經(jīng)過多年的針灸臨床經(jīng)驗(yàn),在傳統(tǒng)鉤針療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,治療卒中后SHS,在臨床上取得較好療效,患者依從性良好。本病主要病機(jī)為經(jīng)脈、經(jīng)筋閉阻,氣血壅滯,筋脈不通,不通則痛,本研究通過改良鉤針療法的良性刺激,使氣血通暢、舒筋活絡(luò)、行氣止痛,起到改善病灶周圍血液循環(huán),改善組織灌注,增加組織營養(yǎng),使疼痛緩解或消失。改良鉤針療法因其針法的特殊性,在進(jìn)針后其產(chǎn)生的刺激量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)毫針刺法,其刺激與毫針療法的刺激是“面”與“點(diǎn)”的區(qū)別,故在緩解上肢疼痛、調(diào)整功能上,改良鉤針療法顯著優(yōu)于毫針療法。

本研究結(jié)果顯示,治療后兩組VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分、證候積分均較治療前顯著改善,而觀察組各項(xiàng)評(píng)分改善均較對(duì)照組顯著;觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。本研究表明,在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,改良鉤針療法和常規(guī)毫針療法治療卒中后SHS急性期均有效,且改良鉤針療法的療效優(yōu)于常規(guī)毫針療法。

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Therapeutic Observation of the Modified Hook Needle Therapy for Post-stroke Shoulder-hand Syndrome in Acute Stage

-1,1,-2.

1./,510095,; 2.,510800,

To observe the clinical efficacy of the modified hook needle therapy in treating post-stroke shoulder-hand syndrome in acute stage.Eighty patients with post-stroke shoulder-hand syndrome in acute stage were randomized into an observation group and a control group, with 40 cases in each group. The two groups both received basic interventions followed by selecting the tender points for treatment. Six to eight points were selected each time and treated with the modified hook needles in the observation group and conventional filiform needles in the control group. Visual analogue scale (VAS), Fugl-Meyer Assessment (FMA), activities of daily living (ADL) and traditional Chinese medicine (TCM) symptom and sign score were used to respectively estimate the upper-limb pain, upper-limb motor function, ADL and major symptoms, and the total effective rates of the two treatment protocols were compared.The indexes were significantly improved after the treatment in both groups (＜0.05), and the improvements in the observation group were superior to those in the control group (＜0.05). The total effective rate was 95.0% in the observation group, significantly higher than 75.0% in the control group (＜0.05).The modified hook needle therapy can produce significant efficacy in treating post-stroke shoulder-hand syndrome in acute stage, and is superior to the conventional filiform needle therapy.

Acupuncture therapy; Modified hook needle therapy; Rehabilitation; Poststroke syndrome; Shoulder-hand syndrome; Reflex sympathetic dystrophy; Visual analogue scale; Fugl-Meyer assessment; Barthel index

1005-0957(2019)04-0404-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.04.0404

2018-08-20

廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目[粵府辦(2014)14號(hào)]

陸彥青(1981—),女,副主任醫(yī)師,Email:stella-qing@126.com