2型糖尿病合并冠心病患者PCI后預后不良的危險因素分析

向義桂　楊庚秀　馮家銀

【摘要】目的2型糖尿病合并冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術（PCI）后預后不良的危險因素分析。方法連續(xù)納入就診于我院的2型糖尿病合并冠心病患者共125例，根據(jù)PCI術后6個月內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（MACEX包括靶血管再次血運重建新發(fā)心力衰竭、非致死性心肌梗死、惡性心律失常、非計劃再入院）情況分為預后不良組（21例）及預后良好組（104例）。收集并比較兩組患者基線資料、冠狀動脈病變情況、實驗室檢查指標等，同時應用二元Logistic回歸曲線分析影響此類患者PCI術后預后不良的危險因素。結果預后良好組患者糖化血紅蛋白（HbA1c）冰平【（5.51+2.24）%：（6.93+3.54）%，t=2.38，P=0.02及多支血管病變比例【66（63.46%）：19（90.48%），x2=5.86，P=0.02】顯著低于預后不良者，同時，多支病變患者HbA1c水平顯著高于單支血管病變者【（7.31±4.21）%：（5.16+2.21）%，t=3.40，P<0.01】，二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)HbA1c、多支血管病變與2型糖尿病合并冠心病患者PCI術后預后不良密切相關，其優(yōu)勢比（ORX95%CI）分別為1.04（1.04～1.05）和1.46（0.13～16.99XP<0.05）。結論HbA1c及多支血管病變是伴發(fā)2型糖尿病的冠心病患者PCI術后預后不良的獨立危險因素。

【關鍵詞】冠心病;2型糖尿病;經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術;預后不良

中圖分類號：R578.1;R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0568-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.027

隨著生活水平的日益提高，糖尿病、高血壓及冠心病的發(fā)病率逐年升高，同時，合并多種慢性疾病的患者在臨床上越來越常見。冠心病是常見的心血管疾病，位居我國居民疾病死亡病因的首位，嚴重危害我國居民健康的同時給患者家庭及社會帶來巨大經(jīng)濟負擔【1】。有學者指出合并糖尿病的冠心病患者冠狀動脈硬化更常見，這是由于糖代謝及脂代謝紊亂，引起心肌能量代謝障礙，造成心臟微小血管玻璃樣變，致使微動脈狹窄、扭曲，是導致冠心病心肌梗死發(fā)病率高的原因之一，是冠心病的等危癥;同時有效的血運重建，如PCI術能顯著改善冠心病的預后【1～3】。隨著介入手術的逐步開展成熟，接受PCI的冠心病患者近遠期預后均得到顯著改善。王冉冉等【4】研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術（PCI）預后的影響因素。本研究旨在分析125例2型糖尿病合并冠心病患者PCI術后的預后情況及危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料;連續(xù)納入2014年8月至2017年3月就診于我院的2型糖尿病合并冠心病患者共125例，

其中男62例，女63例，年齡47～84歲，平均（61.82+6.91）歲。所有患者入院后均接受冠狀動脈造影術（CAG），同時根據(jù)術中冠狀動脈病變情況接受PCI。根據(jù)PCI術后6個月內(nèi)預后情況分為預后不良組21例及預后良好組104例;進一步將所有患者根據(jù)冠狀動脈病變情況分為多支血管病變組（n=85）及單支血管病變組（n=40）。入選標準：經(jīng)CAG確診冠心病同時符合糖尿病診斷標準【5，6】。排除標準：1）合并肝腎疾病終末期患者;2）合并惡性腫瘤、消化道出血等不適宜入組的疾病;3）合并2型糖尿病所致腎臟、腦血管等靶器官并發(fā)癥;4）不能遵從醫(yī)囑規(guī)范服藥治療;5）無法耐受抗血小板等藥物治療者。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意，入組及接受PCI前均簽署知情同意書。

1.2方法：入組前詳細詢問患者臨床基本特征，包括年齡、性別、吸煙史、合并基礎疾病史（包括高血壓、高.血脂、既往心肌梗死病史）;所有患者入院后第2天晨起抽取空腹靜脈血進行血液學指標檢測，提取并分析包括高密度膽固醇（HDL）、低密度膽固醇（LDL）總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）、肌酐（Cr）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平;所有患者術前均接受心臟彩色超聲檢查，記錄患者左心室射血分數(shù)（LVEF）;記錄兩組患者PCI術中所見，包括病變血管情況、植入支架內(nèi)徑、人均植入支架數(shù)目、植入支架總長度及支架植入比率等情況。

1.3隨訪：通過電話、門診等方式規(guī)律隨訪所有患者出院后6個月內(nèi)出現(xiàn)主要不良心血管事件（MACE）（包括靶血管再次血運重建、新發(fā)心力衰竭、非致死性心肌梗死、惡性心律失常、非計劃再入院）;同時6個月時所有患者行心臟超聲檢查，記錄LVEF。

1.4統(tǒng)計學處理：本研究所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，其中連續(xù)變化的計量資料以（x±s形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)，資料以百分比或率的形式表示，組間比較采用γ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床基線資料比較：見表1。

2.2兩組患者PCI術中資料：見表2。

2.3HbA1c與冠狀動脈病變數(shù)目：單因素分析發(fā)現(xiàn)，預后不良組患者HbA1c水平及多支血管病變比例顯著高于預后良好組，我們進一步將所有患者根據(jù)冠脈病變情況分為多支血管病變組（n=85）及單支血管病變組（n=40），比較發(fā)現(xiàn)，A組患者HbA1c水平顯著高于B組【（7.31±4.21）%：（5.16+2.21）%，t=3.40，P<0.01】。

2.4Logistic回歸分析影響患者PCI后預后不良的危

險因素：HbA1c及多支血管病變?yōu)樽宰兞?，進一步通過Logistic回歸分析HbA1c及多支血管病變對預后的影響，見表3。

3討論

HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白結合的產(chǎn)物，在臨床上常常用來反映出2～3個月左右血糖控制情況，使得臨床醫(yī)師對患者近期血糖水平有更為準確的了解，我們發(fā)現(xiàn)預后不良組HbA1c顯著高于預后良好組，與既往研究結果一致【7】。血糖控制較差的患者冠狀動脈病變往往越嚴重，這是因為持續(xù)的高血糖水平可損傷患者血管內(nèi)皮，增加血小板活性，使患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，氧自由基顯著增多【7】。此外預后不良組患者及多支血管病變比例顯著高于預后良好者，心肌缺血范圍及程度往往與冠狀動脈血管病變程度呈正.相關，其預后較冠狀動脈病變輕者差，同時二元Lo-gistic回歸分析進一步證實了多支血管病變是伴發(fā)2型糖尿病的冠心病患者PCI術后預后不良的獨立危險因素。

由于糖尿病合并冠心病的患者冠狀動脈2支和3支病變發(fā)生率較高，且成年糖尿病患者比非糖尿病患者存在更嚴重或更彌漫的冠狀動脈病變【8，9】。國內(nèi)學者還發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平與冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)密切相關【10】，這與本研究結果一致。與既往研究具有一致性，HbA1c每升高1%，心血管事件的終點事件風險增加18%【10】。Selvin等1】研究發(fā)現(xiàn)，這可能是由于高水平的HbA1c患者處于高血糖狀態(tài)，蛋白質糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產(chǎn)物促進動脈粥樣硬化的發(fā)展;同時高血糖從兩方面導致內(nèi)皮損傷，表現(xiàn)在一方面增加內(nèi)皮素的釋放，減少了具備調節(jié)血管舒張及收縮作用的一氧化氮、前列環(huán)素的釋放，減弱血管舒縮能力的同時葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細胞復制減少，修復能力下降;最終促進動脈粥樣硬化的形成，進而影響冠心病患者預后。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)HbA1c及多支血管病變是伴發(fā)2型糖尿病的冠心病PCI后預后不良的獨立危險因素，臨床治療中積極干預如有效控制血糖，根據(jù)血管病變情況選擇合適的血運重建方式對于此類患者的預后意義重大，當然，本研究由于是單中心研究，納入樣本量較小、預后隨訪觀察時間短等局限性，尚需多中心大樣本、長時間臨床試驗證實。

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（收稿日期：2019-1-17）