2例新生兒感染李斯特菌分析

李玉萍 王敏

[摘要]新生兒感染李斯特菌是新生兒流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死產(chǎn)的重要原因之一，該病治療難度極大，后遺癥多，預(yù)后欠佳，又因?yàn)樾律鷥焊腥纠钏固鼐笊袩o直接有效的方法治愈，故注意預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療十分重要。通過分析病因，了解發(fā)病機(jī)制我們可以避免接觸，注意預(yù)防，通過臨床表現(xiàn)，可以及早發(fā)現(xiàn)，避免漏診和誤診，通過總結(jié)有效的治療，可以改善此病的預(yù)后。本文通過研究宜昌市中心人民醫(yī)院兒科所接收的2例新生兒感染李斯特菌病例，對(duì)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療進(jìn)行分析，以期改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]李斯特菌;新生兒;臨床表現(xiàn);治療;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R378.994? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（c）-0190-03

[Abstract] Neonatal listeria infection is one of the important causes of neonatal abortion， premature birth and even stillbirth. Treatment of this disease is very difficult， with many sequelae and poor prognosis. In addition， there is no direct and effective method to cure neonatal listeria infection. By analyzing the etiology and understanding the pathogenesis， we can avoid contact and pay attention to prevention. Through clinical manifestations， early detection can be achieved， missed diagnosis and misdiagnosis can be avoided， and effective treatment can be summarized to improve the prognosis of this disease. In this paper， 2 cases of neonatal infection with listeria were studied in the pediatric department of yichang central people′s hospital， and the clinical manifestations， laboratory examination and treatment were analyzed to improve the prognosis.

[Key words] Listeria; The newborn; Clinical manifestations; Treatment; Prognosis

李斯特菌是一種食源性致病菌，孕母感染可跨越胎盤-胎兒屏障，引起新生兒李斯特菌感染。暴露的胎兒可能引起早產(chǎn)甚至死產(chǎn)，新生兒可引起失明、腦膜炎甚至死亡。孕婦的行為和生活習(xí)慣對(duì)預(yù)防此病十分重要[1]。建議重視孕中、晚期及圍產(chǎn)期有發(fā)熱、羊水污染、早產(chǎn)和胎膜早破的孕婦，除對(duì)孕婦的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，還需要對(duì)其新生兒及時(shí)采集血、呼吸道分泌物及耳道分泌物等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[2]。本文所列病例通過對(duì)孕母及新生兒臨床特征的描述及分析，以期獲得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例一

1.1臨床資料

患兒系孕1產(chǎn)1孕31+2周順產(chǎn)娩出，羊水黃綠色、Ⅱ度糞染，胎盤邊緣1小葉可見乳白色結(jié)節(jié)，臍帶正常。患兒生后阿氏評(píng)分（Apgar）1 min 1分，心率約45次/min，無反應(yīng)，全身皮膚蒼白，可見皮疹及瘀斑，無自主呼吸，四肢肌張力低下，立即予以呼吸道清理、復(fù)蘇囊輔助通氣，患兒心率仍<60次/min，立即予以氣管插管、胸外心臟按壓，心率仍<60次/min，全身皮膚蒼白，無反應(yīng)，無自主呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度60%左右，遂予以氣管插管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素0.8 ml，同時(shí)持續(xù)予以復(fù)蘇囊輔助通氣、胸外心臟按壓，患兒心率仍<60次/min，5min后再次予1：10000腎上腺素0.4 ml經(jīng)臍靜脈推注，復(fù)蘇囊輔助通氣、胸外心臟按壓，心率仍<60次，無自主呼吸，5min后再次循環(huán)上述搶救，患兒心率上升至108次/min，經(jīng)皮血氧飽和度波動(dòng)在85%左右，接常頻呼吸機(jī)輔助通氣，查體：體溫不升，反應(yīng)差，皮膚蒼白，可見紅色皮疹及瘀點(diǎn)，可見皮疹及膿皰，全身硬腫，原始反射未引出。入院診斷：①新生兒重度窒息;②早產(chǎn)適于胎齡兒、極低出生體重兒;③宮內(nèi)感染？④新生兒急性呼吸窘迫綜合征？

1.2臨床治療

予溫箱保暖，患兒呼吸困難進(jìn)行性加重，胸片提示白肺，考慮新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），予常頻呼吸機(jī)輔助通氣，肺泡表面活性物質(zhì)（珂立蘇）140 mg氣管內(nèi)滴入;患兒查C-反應(yīng)蛋白80.99 mg/L，降鈣素原（PCT）21.49 ng/ml，血培養(yǎng)、胃液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、皮膚分泌物培養(yǎng)及耳道分泌物培養(yǎng)均提示：?jiǎn)魏思?xì)胞李斯特菌陽性，考慮新生兒敗血癥，先予頭孢他啶聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，后予萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療;心電圖提示：①竇性心動(dòng)過速;②完全性右束支阻滯;③異常QRS波群;④部分ST-T改變，予磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌;患兒活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）115.3 s，明顯延長(zhǎng)，考慮彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），予輸注新鮮冰凍血漿;維生素K1預(yù)防出血，魯米那鎮(zhèn)靜，禁食、胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持，對(duì)癥支持治療。

1.3治療結(jié)果與隨訪

患兒常頻呼吸機(jī)輔助仍有血氧波動(dòng)，伴發(fā)紺，反應(yīng)差，肌張力低，全身硬腫，散在紅色皮疹及瘀斑，間斷四肢小抽動(dòng)，家屬要求出院放棄治療，院外死亡。出院診斷：①新生兒呼吸窘迫綜合征;②新生兒重度窒息;③早產(chǎn)兒、適于胎齡兒、極低出生體重兒;④宮內(nèi)感染;⑤新生兒敗血癥;⑥心律失常。隨訪孕母情況：新生兒母親孕期定期產(chǎn)檢，NT、無創(chuàng)DNA、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、排畸檢查均未見明顯異常毒物射線接觸史，入院當(dāng)天午時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，下午三時(shí)，腹痛較前有所加重，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，15～20 s/10 min，陰道少許褐色分泌物，急查血常規(guī)：白細(xì)胞17.2×109/L，中性粒百分比84.1%，體溫38.8℃，給予硫酸鎂沖擊治療（7.5 g），抗感染等，腹痛未見好轉(zhuǎn)，遂繼續(xù)給予硫酸鎂（4 g）對(duì)癥處理，腹痛較前稍好轉(zhuǎn)，急診轉(zhuǎn)入我院，后患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，10 s/4～5 min，伴頭暈及肛門墜脹感，入院查血示：降鈣素原0.16 ng/ml，C-反應(yīng)蛋白111.7 mg/L，D-二聚體6612.15 ng/ml，胎盤病理檢查提示：產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌陽性。

2病例二

2.1臨床資料

患兒系孕1產(chǎn)1孕29周因“母親發(fā)熱”順產(chǎn)出生，出生時(shí)羊水Ⅰ糞染，臍帶、胎盤無異常，Apgar評(píng)分1 min 5分，5 min 4分，10 min評(píng)分7分，生后反應(yīng)差，皮膚紫紺，呼吸不規(guī)則，肌張力低，心率<100次/min，予清理呼吸道、復(fù)蘇囊輔助呼吸、胸外心臟按壓后無明顯好轉(zhuǎn)，立即予氣管插管、復(fù)蘇囊輔助呼吸轉(zhuǎn)入新生兒科，接常頻呼吸機(jī)輔助通氣，查體：反應(yīng)差，呼吸欠規(guī)則，雙肺可聞及水泡音，原始反射未引出，肌張力低。入院診斷：①新生兒呼吸窘迫綜合征;②早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、適于胎齡兒;③新生兒窒息;④宮內(nèi)感染？⑤早產(chǎn)兒腦損傷？

2.2臨床治療

患兒系早產(chǎn)出生，生后有進(jìn)行性加重的呼吸困難，胸片提示肺部透亮度及擴(kuò)張度均下降，考慮NRDS，入院后先后予常頻及高頻呼吸機(jī)輔助通氣，氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)，后逐漸改為持續(xù)正壓通氣（CPAP）輔助通氣及鼻導(dǎo)管給氧;枸櫞酸咖啡因興奮呼吸;禁食，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)及維持水電解質(zhì)平衡;患兒入院查血示C-反應(yīng)蛋白165.44 mg/L，降鈣素原19.19 ng/ml，血炎癥指標(biāo)明顯升高，胃液、痰液培養(yǎng)及血培養(yǎng)均提示產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌陽性，考慮新生兒敗血癥，先后予阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合頭孢他啶，后改頭孢哌酮舒巴坦，美羅培南、萬古霉素抗感染，后逐步降級(jí)為頭孢哌酮舒巴坦抗感染，大扶康抗真菌感染;病程中多次輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞糾正貧血;患兒查血是凝血功能異常，予輸注冰凍血漿改善凝血功能，巴曲亭止血，予速尿利尿、減輕腦細(xì)胞水腫、生理鹽水?dāng)U容、多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán)，丙種球蛋白增強(qiáng)免疫、中和毒素。

2.3治療結(jié)果與隨訪

患兒住院治療86 d好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：①新生兒呼吸窘迫綜合征;②新生兒敗血癥;③早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、適于胎齡兒;④新生兒窒息;⑤感染性休克;⑥新生兒顱內(nèi)出血;⑦早產(chǎn)兒貧血;⑧新生兒化膿性腦膜炎;⑨新生兒肺炎;⑩新生兒電解質(zhì)紊亂;？輥？輯？訛新生兒高膽紅素血癥;？輥？輰？訛新生兒腦積水;？輥？輱？訛新生兒膽汁淤積癥;？輥？輲？訛新生兒支氣管肺發(fā)育不良。隨訪孕母情況：孕期定期產(chǎn)檢（共6次），NT、OGTT、三維彩超及無創(chuàng)DNA未見明顯異常，無毒物射線接觸史，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、多汗。后出現(xiàn)下腹不規(guī)則痛，遂住院治療，入院查血示血白細(xì)胞20.00×109/L，D-二聚體1844.78 ng/ml，降鈣素原0.1 ng/ml，C-反應(yīng)蛋白56.5 mg/L，胎盤病檢回報(bào)：鏡下見為妊娠中晚期胎盤組織，部分區(qū)域絨毛膜羊膜中見大量以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，未見其它，符合急性絨毛膜羊膜炎之改變。

3討論

李斯特菌病是由單核增生李斯特菌引起的一種罕見但嚴(yán)重的疾病，人畜共患，可在食品、動(dòng)物和環(huán)境中發(fā)現(xiàn)[3-4]，食品包括了香腸、乳酪、牛奶、黃油、魚，蔬菜等。追問病史，以上病例孕母產(chǎn)前均有進(jìn)食冰箱冷藏食物，因此，冰箱可能是李斯特菌的藏身之所，故孕婦應(yīng)盡量避免直接進(jìn)食經(jīng)冰箱冷藏食物，進(jìn)食前需充分消毒滅菌，或直接進(jìn)食新鮮食物。單核增生李斯特菌是一種普遍存在的革蘭陽性胞內(nèi)病原體[5]，它對(duì)外界抵抗力強(qiáng)，在自然界分布廣泛，致病性強(qiáng)，嬰幼兒、孕婦和免疫力低下的老年人為易感人群[6]，可引起孕婦食源性全身性疾病，可導(dǎo)致早產(chǎn)、死產(chǎn)或嚴(yán)重新生兒疾病[7]，妊娠相關(guān)李斯特菌病增加了胎兒和新生兒大約21%的死亡率[8]。考慮到胎兒和新生兒的高死亡率，與妊娠相關(guān)的李斯特菌病病例仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。孕婦感染以后，發(fā)熱和流感樣綜合征是孕婦最常見的癥狀[9]，30%孕婦感染后可有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高、陰道流血、流液，胎膜早破、羊水污染等。本文中，孕母主要表現(xiàn)為發(fā)熱及腹痛，因此對(duì)突發(fā)發(fā)熱和腹痛的孕婦，一定要引起我們高度的重視，需追問有無進(jìn)食冰箱冷藏食物病史，及時(shí)完善炎癥指標(biāo)及細(xì)菌培養(yǎng)檢查。新生兒李斯特菌病大多由母嬰垂直傳播導(dǎo)致[10-11]，幸存的新生兒可發(fā)生失明、新生兒腦膜炎、新生兒敗血癥甚至死亡，病死率高[12]。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期李斯特菌病如治療不及時(shí)，也可能危及產(chǎn)婦生命[13]，需引起產(chǎn)科臨床醫(yī)師的重視，本研究中，孕婦的感染都沒有累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)積極抗感染治療后，最終臨床預(yù)后良好。此病實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括：產(chǎn)婦血培養(yǎng)、陰道分泌物、新生兒血培養(yǎng)、胃液培養(yǎng)、皮膚分泌物培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、耳道分泌物培養(yǎng);胎盤病理檢查及血炎癥指標(biāo)檢查。本文中，新生兒血培養(yǎng)、胃液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、皮膚分泌物培養(yǎng)及耳道分泌物培養(yǎng)均提示單核細(xì)胞李斯特菌陽性，C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原均明顯升高。李斯特菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，含有2個(gè)表面蛋白：內(nèi)化素A和內(nèi)化素B，這2個(gè)蛋白可以和宿主細(xì)胞的鈣黏蛋白、間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子氨酸激酶結(jié)合后，進(jìn)一步侵入宿主細(xì)胞，最終導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎[14]等，此次病例分析有1例胎盤符合急性絨毛膜羊膜炎改變。治療上建議給予孕母足量的阿莫西林3～12 g/d，療程為7～28 d;也有推薦聯(lián)合使用慶大霉素5 mg/（kg·d），3～5 d，青霉素類抗生素是治療李斯特菌病的首選藥物[15]。孕晚期李斯特菌病治療療程，建議持續(xù)治療直至終止妊娠，部分國家和地區(qū)推薦對(duì)圍產(chǎn)期發(fā)熱、早產(chǎn)、腹痛、胎膜早破等感染癥狀的孕婦或者在當(dāng)?shù)赜欣钏固鼐”┌l(fā)時(shí)，可及時(shí)給予阿莫西林經(jīng)驗(yàn)性治療以覆蓋李斯特菌病。李斯特菌病預(yù)后欠佳，感染可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故臨床上需要早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。本文中孕母發(fā)病進(jìn)展快，均引起胎兒早產(chǎn)，預(yù)后不良。然而“發(fā)熱性腸胃炎”并不能很好地預(yù)測(cè)妊娠期的李斯特菌病，但發(fā)燒、過早宮縮和炎癥標(biāo)志物是促進(jìn)檢查和充分經(jīng)驗(yàn)性治療的重要危險(xiǎn)指標(biāo)[16]。

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（收稿日期：2018-08-09? 本文編輯：孟慶卿）