對腫瘤患者的營養(yǎng)干預應貫穿腫瘤治療全過程

潘鋒

“中國醫(yī)療保健國際交流促進會學術(shù)年會暨華夏醫(yī)學科技獎頒獎大會”2018年11月10日在北京舉行，由首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院胃腸外科主任石漢平教授領銜完成的“腫瘤營養(yǎng)關鍵技術(shù)及其推廣應用”等6項研究獲“2018華夏醫(yī)學科技獎”一等獎。華夏醫(yī)學科技獎是經(jīng)科技部和國家科學技術(shù)獎勵工作辦公室批準，由中國醫(yī)療保健國際交流促進會設立和主辦的全國性醫(yī)學獎項，主要獎勵在基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學等領域做出突出貢獻的個人和單位。石漢平教授在接受采訪時介紹說，獲獎的項目創(chuàng)立了我國腫瘤營養(yǎng)學科，建立了腫瘤營養(yǎng)診療體系和世界上最大的腫瘤患者營養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫，探索了分級診斷、階梯治療和分級管理新模式，有力地推動了我國腫瘤營養(yǎng)學事業(yè)的發(fā)展與進步。

腫瘤患者常見營養(yǎng)不良

石漢平教授介紹說，2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)表報告稱，全世界有8.15億人營養(yǎng)不良，占全世界總?cè)丝诘?1%。包括腫瘤在內(nèi)的多種常見病慢性病與營養(yǎng)不良互為因果。有數(shù)據(jù)表明，在我國胃癌、結(jié)直腸癌和胰腺癌中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達70%至80%，來自中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會的一項調(diào)查顯示，在三萬多例住院腫瘤患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達57%。營養(yǎng)不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會影響患者的臨床結(jié)局。營養(yǎng)不良的腫瘤患者不能耐受放療、化療和手術(shù)治療或?qū)χ委煼磻幻舾?，臨床后果是“三增三減”，即住院時間、并發(fā)癥和死亡率增加，疾病治療效果、生活質(zhì)量、生存時間減少。

石漢平教授說，早在1924年德國學者Otto Heinrich Wardurg就發(fā)現(xiàn)了腫瘤細胞的有氧酵解現(xiàn)象，這一發(fā)現(xiàn)于1931年獲得諾貝爾醫(yī)學或生理學獎，并由此開啟了腫瘤代謝與營養(yǎng)研究的新紀元。20世紀80 年代美國學者提出營養(yǎng)治療是治愈慢性病的最終解決方案，2000 年加拿大學者提出營養(yǎng)是一線治療的理念，但我國目前還處于起步階段。

石漢平教授介紹說，營養(yǎng)支持為機體提供了疾病康復所需的營養(yǎng)底物。有研究顯示，加強營養(yǎng)不良預防和治療，特別是加強腫瘤患者營養(yǎng)支持意義重大。腫瘤營養(yǎng)學是應用營養(yǎng)學理論和方法進行腫瘤預防、治療和康復的一門新學科，橫跨營養(yǎng)學和腫瘤學兩大學科。腫瘤營養(yǎng)學以腫瘤為研究對象，以腫瘤代謝和營養(yǎng)為研究領域，以腫瘤的營養(yǎng)預防、營養(yǎng)治療和營養(yǎng)康復為研究內(nèi)容，以減少腫瘤發(fā)病率，延長腫瘤患者生存時間，提高腫瘤患者生活質(zhì)量為目的。腫瘤患者營養(yǎng)干預已不再僅僅是營養(yǎng)支持，而是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的一種治療方法。

創(chuàng)新營養(yǎng)不良三級診斷

石漢平教授說，營養(yǎng)不良的定義和診斷至今沒有一個國際公認的標準，成為制約營養(yǎng)治療的關鍵科學問題。德國醫(yī)學營養(yǎng)學會（DEGM）將營養(yǎng)不足定義為機體能量儲備減少;將營養(yǎng)不良定義為疾病相關性體重丟失，或蛋白質(zhì)缺乏，或某種特定必需營養(yǎng)素缺乏。2015年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）提出了營養(yǎng)紊亂的概念，并將營養(yǎng)不良分為肌肉減少癥及虛弱癥等4類。綜合上述定義，從方便診斷的角度出發(fā)，營養(yǎng)不良可定義為各種原因?qū)е碌姆亲灾餍泽w重丟失、能量儲備減少和蛋白質(zhì)缺乏，即蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良。

經(jīng)過多年探索，石漢平教授創(chuàng)新性地提出了營養(yǎng)不良三級診斷體系。一級診斷是營養(yǎng)篩查，即快速識別需要營養(yǎng)支持的患者，內(nèi)容包括營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)不良風險篩查和營養(yǎng)不良篩查，方法有理想體重、體重丟失率等。若6個月內(nèi)體重丟失超過5%，或6個月以上體重丟失超過10%，則被視為營養(yǎng)不良。一級診斷在于早期發(fā)現(xiàn)風險，患者尚不需要人工營養(yǎng)干預。

二級診斷是營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估的目的是發(fā)現(xiàn)和判斷營養(yǎng)不良的嚴重程度，并為患者制定個體化治療方案。目前，主觀整體評估（SGA）、患者主觀整體評估（PG-SGA）是常用的評估工具。SGA評估內(nèi)容包括詳細的病史與身體評估參數(shù)，SGA是目前臨床營養(yǎng)評估的“金標準”。

三級診斷是綜合評價。臨床上為進一步了解營養(yǎng)不良原因、營養(yǎng)不良類型和后果，需要從耗能水平、應激程度、炎癥反應和代謝狀況等方面對營養(yǎng)不良進行四緯度分析，判斷營養(yǎng)不良對患者可能造成的影響和后果。三級診斷是營養(yǎng)不良的嚴重階段，需要給予營養(yǎng)治療。石漢平教授強調(diào)，營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和綜合評價三者構(gòu)成了營養(yǎng)不良臨床診斷的一個有機整體。

遵循五階梯治療原則

針對多年來營養(yǎng)不良治療不規(guī)范問題，石漢平教授認為營養(yǎng)不良治療的基本要求應該是滿足能量、蛋白質(zhì)、水和微量元素的需求量能夠達標，營養(yǎng)不良規(guī)范治療應遵循五階梯原則。首先是營養(yǎng)教育，此后依次分別是口服營養(yǎng)補充（ONS），完全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN），以及補充性腸外營養(yǎng)（PEN）或部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PPN），最后是全腸外營養(yǎng)（TPN）。

石漢平教授分別介紹道，第一階梯“飲食+營養(yǎng)教育”包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導和飲食調(diào)整，第一階梯是所有營養(yǎng)不良患者的首選治療方法，是一項經(jīng)濟實用且有效的措施，也是所有營養(yǎng)不良的基礎治療。第二階梯“飲食+ONS”是經(jīng)口攝取特殊醫(yī)用配方食品，以補充日常飲食的不足。有研究顯示，口服營養(yǎng)補充可縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用。第三階梯完全腸內(nèi)營養(yǎng)是指在完全沒有進食條件下，所有營養(yǎng)素全部由營養(yǎng)制劑提供。

第四階梯是PEN+PPN，即在第三階梯治療不能滿足目標需要量的前提下補充增加腸外營養(yǎng)，特別是對腫瘤患者尤為重要。Shang E等將152例連續(xù)進展期腫瘤患者隨機分為TEN組和部分腸內(nèi)營養(yǎng)+PPN組，研究結(jié)果顯示，與TEN組相比，治療6周后，PPN組患者白蛋白顯著升高，生活質(zhì)量顯著改善。第五階梯是全腸外營養(yǎng)，在腸道完全不能利用營養(yǎng)的情況下，TPN是患者生存的唯一營養(yǎng)來源。TPN適應證包括消化道功能喪失、完全腸梗阻、嚴重腹瀉、腸道需要休息等。

石漢平教授說：“以上5個階梯既相互連續(xù)又相對獨立，應根據(jù)患者具體情況進行個體化營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療屬整體治療，涉及生理、心理、行為、功能與結(jié)構(gòu)等多方面，其療效也需要整體評價?！?/p>

近年來，石漢平教授團隊探索了一種全新的營養(yǎng)管理新模式，即醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)—家庭（H-C-H）營養(yǎng)管理模式。醫(yī)院的服務對象是重度營養(yǎng)不良患者，主要任務有維護器官功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進行營養(yǎng)綜合評估，建立有創(chuàng)營養(yǎng)通路，實施精準營養(yǎng)治療等。社區(qū)的服務對象是中度營養(yǎng)不良患者，主要工作包括開展營養(yǎng)咨詢和營養(yǎng)教育，定期進行營養(yǎng)篩查與評估，建立健康營養(yǎng)檔案，實施個體化營養(yǎng)干預，關注護理院的照護對象等。家庭的服務對象是患者本人，主要工作是指導患者養(yǎng)成良好的生活方式，積極做好營養(yǎng)相關記錄，積極參加體育鍛煉等。石漢平教授表示，H-C-H營養(yǎng)管理模式將繼續(xù)探索下去，并逐步加以完善。

推動腫瘤營養(yǎng)學科發(fā)展

石漢平教授介紹，2009年5月15日，我國第一個腫瘤營養(yǎng)學學術(shù)組織“廣州抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會”成立;2012年3月16日，“中國抗癌協(xié)會腫瘤代謝與營養(yǎng)支持治療專業(yè)委員會”成立，這也是我國第一個國家級腫瘤營養(yǎng)學學術(shù)組織;專委會及其所屬分會的成立，為腫瘤營養(yǎng)學的學術(shù)推廣、理念傳播、推動規(guī)范化臨床診療奠定了基礎。2009年，我國第一次腫瘤營養(yǎng)學學術(shù)會議——“腫瘤營養(yǎng)與支持治療新概念研討會”成功舉辦， “廣州國際腫瘤營養(yǎng)與支持治療研討會”“南方國際腸外腸內(nèi)營養(yǎng)論壇”“全國腫瘤營養(yǎng)與支持治療學術(shù)會議”已連續(xù)舉辦多年。2014年，《腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志》創(chuàng)刊;2016年，《Journal of Nutritional Oncology》創(chuàng)刊。以上學術(shù)活動和期刊為國內(nèi)外腫瘤營養(yǎng)學專家提供了廣闊的學術(shù)交流平臺。

在談到未來腫瘤營養(yǎng)學科的發(fā)展方向時，石漢平教授認為，首先要加強教育。當前我國醫(yī)學生、醫(yī)務人員有關腫瘤營養(yǎng)教育缺失，知識不足，腫瘤患者誤區(qū)繁多，各種沒有經(jīng)過驗證的方法令患者不知所措。因此一方面要將腫瘤營養(yǎng)學知識納入國家規(guī)劃醫(yī)學教材，在實際教學中給予課時保障;另一方面要多途徑傳播科學的腫瘤營養(yǎng)學知識，糾正各種錯誤觀念和認識。

第二是要重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究與實踐，高水平基礎研究將有力地推動臨床工作向前發(fā)展。2012年3月，石漢平教授發(fā)起了“常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關性研究”（INSCOC），這一研究平臺采用多醫(yī)院協(xié)作模式、標準化腫瘤病例數(shù)據(jù)采集模板和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲方式，目前已在全國百余家三甲級醫(yī)院收錄患者38000余例，建立起了世界最大的腫瘤患者營養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫，獲得了一大批有價值的重要成果。這些成果為腫瘤患者營養(yǎng)干預提供了可靠依據(jù)，對于推動我國腫瘤營養(yǎng)事業(yè)發(fā)展意義重大。

為推動腫瘤營養(yǎng)學發(fā)展，石漢平教授的研究團隊設計制作并開展了“全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療培訓課程——腫瘤營養(yǎng)療法（CNT）”培訓，在全國各地舉辦巡講近百次，培訓醫(yī)務人員超過10000人。在全國多個城市開展的腫瘤營養(yǎng)巡講和指南宣講，廣泛普及了腫瘤營養(yǎng)支持的理念和干預原則。石漢平教授等還主編了我國第一部《腫瘤營養(yǎng)學》《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》和《腫瘤惡液質(zhì)》等專業(yè)著作23部，科普著作2本，參與編寫專著67部，有力地推動了我國腫瘤營養(yǎng)學的學術(shù)發(fā)展和臨床實踐應用。

雖然我國腫瘤營養(yǎng)學學科形成較晚，但近年來發(fā)展迅速，石漢平教授最后強調(diào)了規(guī)范學科發(fā)展的重要性。腫瘤營養(yǎng)學學科發(fā)展離不開軟件和硬件建設，軟件方面通過建立分級腫瘤營養(yǎng)質(zhì)量控制中心，可有效規(guī)范腫瘤患者營養(yǎng)狀況診療體系。硬件方面，設立腫瘤營養(yǎng)治療示范病房是一種理想的選擇。2016年4月至今，已有吉林大學白求恩醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院等10多家醫(yī)院獲得“全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房”授牌。石漢平教授研究團隊還積極參與《國民營養(yǎng)行動計劃》《健康中國2030》和《腫瘤營養(yǎng)示范病房》等國家標準的制定，把腫瘤患者營養(yǎng)上升到了國家政策層面。

多項營養(yǎng)學研究獲獎

在11月10日舉行的頒獎大會上，中國工程院院士、中國醫(yī)療保健國際交流促進會會長韓德民教授等為62個榮獲“2018華夏醫(yī)學科技獎”的項目頒獎，其中包括多項營養(yǎng)學研究。

由首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院孟慶華教授等完成的“慢性肝病患者營養(yǎng)、代謝評價與營養(yǎng)干預創(chuàng)新體系的建立及推廣應用”研究，大樣本調(diào)查了我國慢性肝病患者病程各階段膳食攝入情況及能量代謝特點，為制定我國肝病患者營養(yǎng)干預方案提供了依據(jù)。通過435例慢性肝病患者膳食攝入研究發(fā)現(xiàn)，60%以上的患者存在多種營養(yǎng)素攝入不足，88.5%肝衰竭患者維生素B1缺乏。研究人員創(chuàng)建了適用于我國慢性肝病患者的營養(yǎng)評價標準，并創(chuàng)新性地提出了“低熱卡能量補充、改變進餐次數(shù)、睡前加餐”的營養(yǎng)干預模式，效果顯著，肝衰竭患者28天病死率從30%降至22%。首次闡明了慢性肝病患者糖代謝障礙機制，為營養(yǎng)干預提供了理論支撐。上述成果在全國19家三甲醫(yī)院實施推廣，共治療慢性肝病患者2492例。所建立的“慢性肝病患者營養(yǎng)評價方法”及“睡前加餐營養(yǎng)干預方案”被寫入了我國首部《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預專家共識》。

由上海市第六人民醫(yī)院葛聲教授等完成的“糖尿病營養(yǎng)治療關鍵技術(shù)優(yōu)化及相關基礎研究”，從糖尿病營養(yǎng)管理中的營養(yǎng)狀況評價、膳食調(diào)查、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)管理等各個環(huán)節(jié)為起點，開展了一系列探索與研究，創(chuàng)新性地采用主成分分析法對糖尿病住院患者的營養(yǎng)狀況進行了綜合評價，采用膳食平衡指數(shù)（DBI）對糖尿病患者進行膳食評價。首次測定了甜味劑的血糖指數(shù)，首次研究了不同烹飪方式對蔬菜中維生素C保留的影響。對糖尿病患者有針對性地進行了膳食干預研究，為糖尿病患者合理選擇食物提供科學依據(jù)。針對門診和住院的糖尿病患者開發(fā)了新概念糖尿病營養(yǎng)治療管理軟件，增強了糖尿病營養(yǎng)管理的科學性。基于循證醫(yī)學的方法，葛聲教授等牽頭組織編寫了首部《中國2型糖尿病患者膳食指南》，為廣大醫(yī)務人員進行糖尿病患者營養(yǎng)教育提供了膳食指南和關鍵推薦意見。研究人員進行了一系列植物化學物與血糖調(diào)控基礎研究，為糖尿病患者食物及保健品選擇提供了科學依據(jù)。上述研究成果為臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師提供了實用性強、操作性好、易于掌握、易于推廣和傳播的糖尿病管理工具和手段。

由北京醫(yī)院朱明煒教授等完成的“中國老年住院患者的營養(yǎng)診療及應用規(guī)范建立與技術(shù)推廣”，15年來完成多項創(chuàng)新性老年住院患者營養(yǎng)診療工作。一是開啟了全國性老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)治療基本數(shù)據(jù)調(diào)查工作，2012年在18個城市30家大醫(yī)院，調(diào)查了10184例65歲以上住院老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)，首次揭示我國營養(yǎng)風險發(fā)生率為46.42%。2014年在18個城市34家醫(yī)院調(diào)查了7122例老年患者住院期間營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化情況，首次報道老年患者出院時營養(yǎng)風險發(fā)生率高于入院，提示住院期間營養(yǎng)支持的不足和不規(guī)范較普遍。二是主導制定了中國首部老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)診療規(guī)范——《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中國老年專家共識2013》，主編了首部老年營養(yǎng)專著《老年臨床營養(yǎng)學》，制定了老年營養(yǎng)行業(yè)標準并在北京醫(yī)院率先建立了老年營養(yǎng)規(guī)范化應用示范基地。同時，在國內(nèi)多家醫(yī)院提供規(guī)范化老年營養(yǎng)支持臨床路徑，推廣指導和踐行標準。三是創(chuàng)新性開展了老年患者規(guī)范化營養(yǎng)診療系列研究。朱明煒教授研究團隊開展的30多項研究涉及老年營養(yǎng)各領域，所獲得的多項基于中國老年患者臨床營養(yǎng)治療的數(shù)據(jù)，填補了該領域國內(nèi)空白。

專家簡介

石漢平，教授，主任醫(yī)師，博士生導師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院胃腸外科主任、臨床營養(yǎng)科主任，首都醫(yī)科大學腫瘤學系主任。國家重點研發(fā)計劃項目首席科學家，美國外科學院院士。