我院常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性分析

歐煥嬌 向蓉

[摘要]目的 分析基層醫(yī)院常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考和依據(jù)。方法 回顧性分析2012～2017年本院臨床分離病原菌分布情況，并對(duì)其中的主要革蘭陽(yáng)性菌和主要革蘭陰性菌進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果 臨床分離病原菌22 191株，革蘭陽(yáng)性菌5268株（23.74%），革蘭陰性菌14 494株（65.31%），真菌2429株（10.95%）。2012～2015年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）臨床檢出率逐年升高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌兩種非產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌對(duì)本院常用的抗菌藥物相對(duì)敏感，產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs之間的耐藥率及趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 2012～2017年臨床分離病原菌以革蘭陰性桿菌為主，臨床治療中可根據(jù)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)用藥，再依據(jù)細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物?；蛞罁?jù)細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)合理使用抗菌藥物，遏制細(xì)菌耐藥。

[關(guān)鍵詞]病原菌，耐藥性，抗菌藥物，合理使用

[中圖分類號(hào)] R195? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0187-04

因?yàn)E用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷上升，雖連續(xù)3年開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物整治工作，而細(xì)菌耐藥問(wèn)題仍然存在，已成為危害人類健康的嚴(yán)峻問(wèn)題。繼WHO在2011年發(fā)出“抵御耐藥性——今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”和2015年發(fā)布的《全球耐藥控制行動(dòng)》，2016年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等14個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》，緊接著2017年國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號(hào)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》，從國(guó)家層面對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用和遏制細(xì)菌耐藥實(shí)施綜合治理策略，應(yīng)對(duì)抗菌藥物耐藥帶來(lái)的挑戰(zhàn)[1]。遏制細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵是監(jiān)督和指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，本文根據(jù)我院的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床合理用藥及控制細(xì)菌耐藥率提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1資料采集

采集2012～2017年患者的痰液、血液、尿液、創(chuàng)面及其分泌物、膿液的標(biāo)本等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，收集臨床分離出的病原菌種類和株數(shù)的數(shù)據(jù)。

1.2抗菌藥物

苯唑西林、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、克林霉素、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素、哌拉西林/他唑巴鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星等。

1.3方法

收集2012～2017年的臨床分離出的細(xì)菌種類、株數(shù)、抗菌藥物的敏感試驗(yàn)數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1細(xì)菌的構(gòu)成

臨床分離病原菌22 191株，革蘭陽(yáng)性菌5268株（23.74%），革蘭陰性菌14 494株（65.31%），真菌2429株（10.95%）。最常見(jiàn)的細(xì)菌依次為大腸埃希菌（20.72%）、肺炎克雷伯菌（13.01%）、銅綠假單胞菌（10.62%）、金黃色葡萄球菌（9.17%）、白假絲酵母菌（7.69%），具體見(jiàn)表1。革蘭陽(yáng)性菌中葡萄球菌為主要菌屬，以金黃色葡萄球菌最多。革蘭陰性菌中分離第一位是大腸埃希菌，第二位是肺炎克雷伯菌。而最常見(jiàn)ESBLs+菌株的細(xì)菌是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，2012年～2017年臨床分離出常見(jiàn)多重耐藥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和ESBLs+的數(shù)量及比例，具體見(jiàn)表2。

2.2主要病原菌耐藥分析

2.2.1金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌? 2012～2017年我院臨床分離金黃色葡萄球菌共2036株，MRSA共577株。金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素耐藥率超過(guò)40%，而對(duì)克林霉素耐藥率是逐年下降，這與本院克林霉素使用量較少有關(guān)系。分離出凝固酶陰性葡萄球菌1851株，各抗菌藥物對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥趨勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定，具體見(jiàn)表3。

2.2.2非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌）? 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌屬革蘭陰性無(wú)芽胞條件致病菌，也是醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原菌，常引起呼吸道感染，特別是在重癥監(jiān)護(hù)室或有氣管切開(kāi)的患者中多見(jiàn)。2012～2017年共分離出銅綠假單胞菌2356株，鮑曼不動(dòng)桿菌986株，每年各抗菌藥物（除頭孢曲松）耐藥率逐漸下降，下降率相差不大，具體見(jiàn)表4。

2.2.3腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）

①大腸埃希菌與大腸埃希菌ESBLs（+）。分離出大腸埃希菌4599株，大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星耐藥率均低于30%，耐藥情況相對(duì)穩(wěn)定。慶大霉素、左旋氧氟沙星耐藥率均低于50%。本院常用抗菌藥物對(duì)大腸埃希菌的耐藥率均低于70%，頭孢曲松在2015～2016年耐藥率明顯下降，此與2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)預(yù)防感染不推薦頭孢曲松，且我院頭孢曲松年度使用量逐年下降有關(guān)（圖1，見(jiàn)封四）。分離出大腸埃希菌ESBLs（+）2054株，頭孢他啶在2012～2016年處于穩(wěn)定狀態(tài)，2017年較2016年上升了11.1%（圖2，見(jiàn)封四）。

②肺炎克雷伯菌與肺炎克雷伯菌ESBLs（+）。分離出肺炎克雷伯菌2887株，2014、2015年肺炎克雷伯菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低，阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、頭孢曲松耐藥率均低于30%。頭孢曲松耐藥率在2017年明顯增高，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示第三季度其耐藥率較前兩季顯著增高的原因（圖3，見(jiàn)封四）。分離出肺炎克雷伯菌ESBLs（+）665株，復(fù)方新諾明對(duì)肺炎克雷伯菌ESBLs（+）耐藥率逐年上升，在2017年高于75%，頭孢唑林和頭孢曲松對(duì)其耐藥率一直保持穩(wěn)定趨勢(shì)（圖4，見(jiàn)封四）。

3討論

金黃色葡萄球菌為社區(qū)及醫(yī)院感染的重要病原菌，MRSA所致感染治療困難、預(yù)后差，發(fā)病率和病死率持續(xù)居高不下[2]。2005～2014年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目顯示，我國(guó)大型教學(xué)醫(yī)院中MRSA占所有金黃色葡萄球菌分離株的45.00%～60.00%[3]。由本研究可知，2012～2017年我院MRSA檢出率為28.34%。與報(bào)道[4-5]相比檢出率仍較低，也暫未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥株。但我院MRSA臨床檢出率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，需引起注意。

本研究結(jié)果顯示，2012～2017年我院臨床分離出的細(xì)菌，革蘭陰性菌約占65.46%，其中大腸埃希菌居首位。由表2可知，腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌ESBLs檢出率為46.84%，肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為23.03%，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果相近[6]。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高，臨床推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合治療[7]。由本研究可知，在產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs之間的耐藥率及趨勢(shì)存在明顯差異，6年間大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌兩種非產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌對(duì)本院常用的抗菌藥物相對(duì)敏感。大腸埃希菌作為產(chǎn)ESBLs的主要病原菌，可水解第3代頭孢菌素等[8]，定期的監(jiān)測(cè)其耐藥性能夠?yàn)榕R床的合理用藥提供有效的指導(dǎo)，能有效防止細(xì)菌產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性。從本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，腸桿菌科細(xì)菌無(wú)論是產(chǎn)ESBLs還是非產(chǎn)ESBLs對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物和氨基糖類最敏感，我院大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的敏感率仍較穩(wěn)定。故產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的抗菌藥物治療推薦方案，對(duì)輕至中度感染患者，體外試驗(yàn)敏感可首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，治療效果不佳者，換用碳青霉素類抗菌藥物;對(duì)嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，首選碳青霉素類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案[6，9]。

銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌，可引起體弱、長(zhǎng)期臥床、各種醫(yī)療器械使用和各種治療留置管等患者的呼吸道感染、尿路感染、切口感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等[10]。由本研究可知，頭孢曲松對(duì)非發(fā)酵菌天然耐藥，故院內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，不推薦使用頭孢曲松。哌拉西林/舒巴坦鈉/他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、左氧氟沙星耐藥率均低于30.00%，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)可選藥物是左氧氟沙星、哌拉西林/舒巴坦鈉/他唑巴坦鈉。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低，對(duì)于重癥患者碳青霉系類藥物是防治此類病原菌感染的首選藥。復(fù)方新諾明對(duì)葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥趨勢(shì)相對(duì)較平穩(wěn)，總體耐藥率較低，考慮復(fù)方新諾明價(jià)格低廉，非用藥禁忌患者可推薦使用[11]。由上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，阿米卡星和慶大霉素對(duì)革蘭陰性菌耐藥率在30.00%左右，但易引起耳、腎毒性等，臨床應(yīng)用以及特殊人群使用時(shí)（如老年人、腎功能不全、兒童和孕婦）需慎重。頭孢哌酮舒巴坦對(duì)上述所陳述4種常見(jiàn)革蘭陰性桿菌均敏感，碳青霉烯類及頭孢吡肟對(duì)革蘭性陰性菌也有較高的敏感性[12]。但碳青霉烯類及頭孢吡肟使用需嚴(yán)格控制用藥指證，用藥前需進(jìn)行會(huì)診和送微生物培養(yǎng)。由本研究中數(shù)據(jù)趨勢(shì)可知，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌耐藥性6年間波動(dòng)不大，然而，根據(jù)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)，其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣發(fā)耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行趨勢(shì)，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國(guó)最重要的“超級(jí)細(xì)菌”[13]。研究表明，抗菌藥物的使用效果與細(xì)菌耐藥率有一定的相關(guān)性，但不同地區(qū)抗菌藥物的選擇不同，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥率和相關(guān)性也存在差異[14]。因此建議臨床使用抗菌藥物時(shí)需進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以期找到較為敏感的抗菌藥物提高抗感染治療的效果。

綜上所述，合理、謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇的壓力，延緩和減少耐藥菌產(chǎn)生。盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，盡早查明感染源，爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療[15]。本地區(qū)醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性水平與全國(guó)及其他地區(qū)存在一定差異，因此依據(jù)本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，可以及時(shí)掌握本地區(qū)細(xì)菌耐藥性特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床合理用藥[16]。病原菌分布有一定的地域差異，這與不同地區(qū)的菌譜和主要病種差異及感染人群等因素有關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)了解本地區(qū)及本院常見(jiàn)的病原菌耐藥性情況，在病原學(xué)結(jié)果未報(bào)告前如經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物，為臨床抗感染爭(zhēng)取時(shí)間，但終需結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物進(jìn)行治療[17]。從2015年開(kāi)始我院嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理，規(guī)范臨床醫(yī)生應(yīng)用抗菌藥物的權(quán)限，取消門急診使用三代頭孢，通過(guò)限量和技術(shù)干預(yù)等措施，輪換三代頭孢使用，能在一定程度上控制耐藥率的上升趨勢(shì)。而抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是多學(xué)科管理，需行政干預(yù)與技術(shù)干預(yù)相結(jié)合，雙管齊下加強(qiáng)臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用宣教[18]。本文對(duì)于綜合評(píng)價(jià)我院細(xì)菌耐藥性關(guān)系還存在一些局限，目前我們僅就掌握的數(shù)據(jù)做出以上分析，希望為臨床在治療中選擇抗菌藥物提供一些幫助與警示，以逐步促進(jìn)我院抗菌藥物的合理使用。

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