全髖關節(jié)置換術后病人報告結(jié)局的現(xiàn)狀與影響因素分析

段丹 寧寧 王艷瓊 李佩芳 陳佳麗

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）是醫(yī)治退行性關節(jié)疾病的常見手術方式［1］，是目前開展最早、數(shù)量最多的關節(jié)置換手術［2］。既往研究多關注手術方案、臨床療效、術后并發(fā)癥和康復等，很少從THA病人的角度評價其術后的生理、心理和社會等方面的整體健康狀況。近年來，越來越多包括癥狀、功能、生活質(zhì)量和滿意度等方面的病人報告結(jié)局（patient?reported outcome,PRO）用于病人術后情況的評估，以提高臨床評估效果［3］。本研究擬通過自制的病人一般資料調(diào)查表和髖關節(jié)殘疾與骨關節(jié)炎評分（hip disability and osteoarthritis outcome score,HOOS）問卷簡體中文版調(diào)查THA術后PRO現(xiàn)狀并分析其影響因素，旨在了解THA病人術后的健康狀況，為實施住院期間及隨訪時的干預提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入、排除和剔除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②首次行單側(cè)THA者；③THA均由同一醫(yī)療組醫(yī)師主導完成；④無認知、語言、智力功能障礙，具有基本讀寫能力，能理解和獨立填寫問卷內(nèi)容者；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①行全髖關節(jié)置換翻修術者；②行雙側(cè)THA者；③伴有嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等疾病的病人；④不愿配合者。剔除標準：未能回收有效問卷者。

二、研究工具

1.病人一般資料調(diào)查表 由我科自行設計，包含人口學資料和疾病相關資料。人口學資料包含年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化水平、家庭人均月收入和付費方式等；疾病相關資料包含入院診斷、入院方式、再入院次數(shù)、病程、有無合并疾病、有無術后并發(fā)癥、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度等。

2.HOOS問卷 一個簡單的病人自評問卷，已被證實是THA及其他髖關節(jié)疾病可靠的評估工具［4］，可用于評價THA術后PRO，具有良好的信度（Cron?bach's α=0.755）和效度（0.810）［5］。HOOS問卷包括疼痛、癥狀、日常生活活動能力、運動和娛樂活動、髖關節(jié)相關的生活質(zhì)量五個維度，對應10、5、17、4、4個條目，每個條目5個選項，對應0～4分。100分表示髖關節(jié)功能正常，0分表示髖關節(jié)最大限度的功能障礙。

HOOS各維度標準分轉(zhuǎn)換公式=100-維度條目平均分×100/4。HOOS總分為各維度得分之和。

三、研究方法

通過病人一般資料調(diào)查表和HOOS問卷進行THA術后病人人口學資料和疾病相關資料的采集。研究者對病人有困惑的條目及時進行解釋。

以THA術后PRO得分為因變量，問卷內(nèi)容（如性別、年齡、文化水平、家庭人均月收入、入院方式、有無合并疾病、再入院次數(shù)、病程、有無術后并發(fā)癥、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度等）為自變量進行單因素分析，觀察影響THA術后PRO得分的因素；再以單因素分析結(jié)果，將對THA術后PRO得分有影響的因素為自變量，進行多重線性回歸分析。

本研究遵循倫理學原則，強調(diào)問卷匿名且保密，僅用于臨床研究。

四、統(tǒng)計學方法

運用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示；以THA術后PRO得分為因變量，問卷內(nèi)容為自變量進行單因素分析；再以影響PRO得分的單因素為自變量，進行多重線性回歸分析，分析PRO的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

對2017年3月至2017年10月在我院行單側(cè)THA，并符合納入與排除標準的268例病人發(fā)放問卷268份，回收有效問卷264份，回收率為98.51%。最終264例THA病人納入本研究，其中男142例，女122例；年齡為（54.95±13.47）歲（20～84歲）；59.1%病人病程為1～10年；合并其他疾病124例；術后并發(fā)癥130例。詳見表1。

二、THA術后PRO

THA術后病人出院時HOOS總分為（226.41±33.59）分，其中疼痛維度為（68.75±8.73）分、癥狀維度為（78.94±8.94）分、日常生活活動能力維度為（43.16±7.39）分、運動和娛樂活動維度0分、髖關節(jié)相關生活質(zhì)量維度為（35.57±19.80）分。

三、THA術后PRO的單因素分析結(jié)果

將THA術后病人的一般資料、疾病相關資料和HOOS評分進行了單因素分析（以THA術后PRO的得分為因變量，性別、年齡、文化水平、家庭人均月收入、入院方式、有無合并疾病、再入院次數(shù)、病程、有無術后并發(fā)癥、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度等因素為自變量）。研究結(jié)果表明THA術后病人，不同年齡、民族、婚姻情況、文化水平、家庭人均月收入、付費方式、照顧者、入院診斷、有無合并疾病、有無術后并發(fā)癥的PRO得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；不同性別、入院方式、再入院次數(shù)、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度的PRO結(jié)局得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表1）。

四、THA術后PRO的多重線性回歸分析結(jié)果

以THA術后PRO的得分為因變量，以單因素分析后對PRO的得分有影響的因素為自變量，進行多重線性回歸分析。結(jié)果表明，性別、入院方式、再入院次數(shù)、入院時疼痛程度和出院時疼痛程度均為THA術后PRO的影響因素，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表2）。

表1 264例THA術后病人一般資料及PRO單因素分析

表2 264例THA術后病人PRO多重線性回歸分析

討 論

一、THA術后PRO

THA是治療嚴重的髖關節(jié)疾病的標準手術之一，能改善病人癥狀和髖關節(jié)功能。本研究最終入選的264例THA病人出院時PRO得分為（226.41±33.59）分，整體得分較低，在疼痛、癥狀、日常生活活動能力維度得分較高，但在運動和娛樂活動、髖關節(jié)相關生活質(zhì)量維度得分相對較低，與任曉鳳［6］的研究結(jié)果一致。分析原因可能是病人行THA后還未完全康復，只能進行簡單的活動，從事更高水平活動時的關節(jié)運動受限或運動遲緩的感覺更嚴重。臨床工作中，醫(yī)護人員除了研究安全高效的手術方案和治療途徑外，還需在術后指導病人進行適宜的康復訓練，關注病人康復進程、生活質(zhì)量和運動受限的情況，從而加快手術愈合進程，促進病人早日康復，提高THA病人生活質(zhì)量。

二、THA術后PRO的影響因素

（一）性別

本研究的多重線性回歸分析表明性別是THA術后PRO的影響因素，男性術后PRO得分高于女性。與李東文等［7］研究結(jié)果一致，其認為女性病人的生活質(zhì)量得分低于男性病人，日常生活能力和恢復能力也比男性差?？赡苁且驗榕圆∪私^經(jīng)之后雌激素減少，易引起骨質(zhì)疏松和誘發(fā)骨性關節(jié)炎，影響其康復功能。另一方面，關節(jié)置換病人術前長時間遭受關節(jié)疼痛及功能障礙的影響，對手術效果期待較高，擔心術后疼痛或手術效果不理想，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，而女性病人在絕經(jīng)期前后因相關激素水平的改變，更易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒［8］。這些都有可能對THA術后PRO產(chǎn)生影響。

（二）入院方式

本研究的多重線性回歸分析表明入院方式是THA術后PRO的影響因素，顯示PRO得分依次由步行入院向扶行入院和輪椅入院方式降低。可能是因為依靠扶行、輪椅入院的病人已無法獨立行走，日常生活也需家屬幫助，病情相對較重，康復愈合速度較慢，從而影響了THA病人術后的PRO。

（三）再入院次數(shù)

本研究的多重線性回歸分析表明病人因本病的再入院次數(shù)越多，其THA術后PRO得分越低，是THA術后PRO的影響因素。病人再入院次數(shù)越多，其醫(yī)療費用越高，病人可能產(chǎn)生消極情緒，給病人及其家庭帶來經(jīng)濟和心理上的負擔。有研究［9］表明，初次住院時間較長、在重癥監(jiān)護室治療、喪偶、社會支持會影響病人的再入院風險。

（四）疼痛

本研究的多重線性回歸分析表明病人的疼痛程度越嚴重，THA術后PRO得分越低。分析原因可能是THA圍手術期疼痛的主要源于疾病本身和手術創(chuàng)傷，入院時疼痛感越強的病人其病情可能更嚴重，且疼痛對病人的日常生活和康復功能訓練存在不良影響。此外HOOS問卷本身包含疼痛維度，病人疼痛程度越嚴重，HOOS評分越低。因此，應重視健康宣教，可采取行為療法，緩解病人的焦慮情緒，選取適宜的疼痛評估方法，并將疼痛評估貫穿住院全過程，術后根據(jù)病人的疼痛情況與需求遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，同時注意病人的個體化差異，還可運用多模式鎮(zhèn)痛來減輕病人術后疼痛，以便更早地開展康復鍛煉，改善關節(jié)功能［10］。

綜上所述，THA術后PRO受多方面因素的影響。在臨床工作中，醫(yī)務人員應優(yōu)化病人圍手術期鎮(zhèn)痛方案，更關注女性、依賴扶行或輪椅入院、多次入院的病人，以提高THA術后PRO。