肺癌患者放療后心電圖異常情況及其影響因素分析

陳柯 陳兆軍

肺癌是臨床上較為常見的胸部惡性腫瘤，放射治療可通過放射線照射抑制肺癌腫瘤細(xì)胞的生長及增殖，達(dá)到控制疾病進(jìn)展、延長生存期、提高患者生存率的目的，是臨床上肺癌治療的重要手段之一[1-2]。其中調(diào)強(qiáng)放療以其定位準(zhǔn)確、腫瘤區(qū)照射劑量分布均勻、對鄰近正常器官或組織照射劑量小等優(yōu)勢獲得臨床工作者的一致好評，應(yīng)用較為廣泛[3-4]，但由于肺癌解剖部位的特殊性，患者行放療時(shí)心臟不可能完全限制在劑量-體積范圍內(nèi)，難免會受到照射，導(dǎo)致患者心臟出現(xiàn)放射性損傷。心臟是人體重要的血液循環(huán)中樞，一旦發(fā)生損傷，嚴(yán)重者可危及患者生命，影響患者治療效果及生活質(zhì)量[5]。為此，本研究監(jiān)測肺癌患者放療前后心電圖異常情況，并對可能引起患者心電圖異常的因素進(jìn)行分析，以期為臨床設(shè)計(jì)合理放療計(jì)劃、減少放射性心臟損傷提供理論參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年4月至2017年5月于杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院行調(diào)強(qiáng)放療的肺癌患者93例，其中男 58 例，女 35 例；年齡 37～78（56.39±15.27）歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期33例，Ⅲ～Ⅳ期60例；病理類型：鱗狀上皮細(xì)胞癌38例，腺癌50例，其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌病理、組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病灶位于左肺；所有患者均進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重精神疾病者。該研究經(jīng)本院倫理道德委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬知悉研究具體內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行調(diào)強(qiáng)放射治療，根據(jù)患者臨床分期及病理類型不同分別采用單純調(diào)強(qiáng)放療、同步放化療或序貫放化療治療。（1）單純調(diào)強(qiáng)放療：放療前采用西門子螺旋CT對患者行全胸部連續(xù)掃描定位，層厚4mm。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果確定放療范圍和體積，腫瘤體積（GTV）為臨床和影像學(xué)檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤（GTV-P）和局部淋巴結(jié)（GTV-N），勾畫患者腫瘤照射靶區(qū)，GTV-P在腫瘤窗勾畫，GTV-N在縱隔窗勾畫。臨床靶體積（CTV）為 GTV 外放 5～8mm，計(jì)劃靶體積（PTV）根據(jù)患者擺位誤差及患者呼吸幅度決定。然后行調(diào)強(qiáng)放射治療，2Gy/次，5次/周，總放射劑量為50～60Gy；（2）同步放化療：患者行放射治療的同時(shí)給予紫杉醇聯(lián)合鉑類化療治療，化療方案參照WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)，21d為一個(gè)治療周期，放療期間完成2個(gè)周期的同步化療；（3）序貫放化療：首先對患者進(jìn)行4個(gè)周期的化療，方案同（2），化療結(jié)束后行調(diào)強(qiáng)放射治療。記錄患者20Gy以上劑量照射的心臟體積所占比 V20、V30、V40、V50 以及 V60。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療開始前及治療結(jié)束后監(jiān)測患者24h動態(tài)心電圖，統(tǒng)計(jì)患者竇性心律失常（包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征）、偶發(fā)房（室）性心律失常、頻發(fā)房（室）性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、ST-T段改變等心電圖異常的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)強(qiáng)放療前后患者心電圖異常發(fā)生率分析 見表1。

由表1可見，患者治療后竇性心律失常發(fā)生率與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），偶發(fā)房（室）性心律失常、頻發(fā)房（室）性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、ST-T段改變及心電圖異常總發(fā)生率均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常情況與臨床資料的logistic單因素分析 見表2。

由表2可見，對可能引起調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常的臨床單因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，性別、化療史是影響患者心電圖異常的因素（均P＜0.05）。

2.3 調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常情況與放療參數(shù)的logistic單因素分析 見表3。

由表3可見，對引起調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常的放療參數(shù)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，V20、V30、V40、V50是影響患者心電圖異常的因素（均P＜0.05）。

2.4 影響調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常情況的logistic多因素分析 見表4。

由表4可見，以調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常情況為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素（P＜0.05）。

3 討論

近年來，放療在胸部惡性腫瘤的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，尤其是對于胸部腫瘤晚期患者，放療是其治療的主要手段之一[6-7]，三維適形放療由于具有可保持照射野方向與靶區(qū)形狀一致、對正常組織損傷小等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于胸部腫瘤的治療中。然而，由于心臟位于縱隔中，周圍鄰近肺組織，肺癌患者進(jìn)行放射治療時(shí)，心臟難免要受到照射，容易造成心臟損傷。以往，人們普遍認(rèn)為心臟是抗輻射較強(qiáng)的器官，因而在放射治療中較少注意對心臟的防護(hù)，但自20世紀(jì)90年代開始，當(dāng)放療引起的心臟毒副反應(yīng)甚至超過其帶來的益處時(shí)，放射性心臟損傷才引起了臨床工作者的關(guān)注[8-9]，強(qiáng)調(diào)在放療計(jì)劃的定制中，不僅要考慮放療的療效，還要考慮患者心臟耐受度。

表2 調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常情況與臨床資料的logistic單因素分析

表3 調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常情況與放療參數(shù)的logistic單因素分析

表4 影響調(diào)強(qiáng)放療患者心電圖異常情況的logistic多因素分析

心電圖是監(jiān)測患者心臟傳導(dǎo)異常及心肌缺血的敏感指標(biāo)之一[10]，心電圖異常是放射性心臟損傷最常見的表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)不同程度的心臟損傷時(shí)，除心電圖異常外，反映心臟受損的心肌酶學(xué)指標(biāo)也會出現(xiàn)異常。目前，心肌酶學(xué)指標(biāo)（如心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）因其高度的敏感度和特異度，已成為臨床上診斷心肌損傷的重要標(biāo)志物。陶濤等[11]在胸部腫瘤調(diào)強(qiáng)放療后動態(tài)心電圖異常的臨床分析中指出，接受常規(guī)放療的胸部腫瘤患者治療結(jié)束后心電圖異常發(fā)生率高達(dá)90.0%，明顯高于接受調(diào)強(qiáng)放療的65.1%，表明調(diào)強(qiáng)放療在減少胸部腫瘤患者心臟損傷方面占有較大的優(yōu)勢。本研究針對調(diào)強(qiáng)放療肺癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，患者治療后心電圖異常發(fā)生率為60.22%，明顯高于治療前（13.98%），表明放射治療可對患者心臟造成損傷。究其原因?yàn)椋悍派渚€照射可破壞患者冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)患者冠狀動脈粥樣硬化，使冠狀動脈血管閉塞，引起心肌缺血、缺氧、壞死、炎癥等一系列病理變化，引發(fā)患者心肌電紊亂[12-13]，出現(xiàn)心律失常、傳導(dǎo)阻滯、ST-T段改變等心電圖異常表現(xiàn)。

肺癌患者貧血、肺功能障礙、病灶轉(zhuǎn)移等可導(dǎo)致患者心、肺功能低下，使患者心臟對放射線照射的耐受性降低，從而出現(xiàn)心電圖異常的情況，為此筆者對可能影響患者心電圖異常的因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素，與Edmunds等[14]在食管癌研究中的結(jié)果相似，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心臟屬于“串并聯(lián)”器官，心臟損傷既與接受照射的劑量有關(guān)，也與受照射的體積有關(guān)[15-17]。有研究指出，當(dāng)心臟受照劑量＜40Gy時(shí)極少引起心臟損傷，當(dāng)心臟照射劑量＞40Gy時(shí)，心臟損傷發(fā)生率逐漸增加[18]。本研究多因素分析顯示V40是心電圖異常的主要因素，即照射劑量為40Gy、心臟受照體積均值≥23.5%時(shí)，心電圖異常的發(fā)生率明顯增加，提示心電圖異常可能與調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量-體積密切相關(guān)，與王祎等[18]報(bào)道的放射性心臟損傷與照射劑量-體積有關(guān)基本一致。而僅有V40是主要因素，可能與本研究患者采用調(diào)強(qiáng)放療有關(guān)，調(diào)強(qiáng)放療采用多角度射野技術(shù)，高劑量照射時(shí)照射線均落在靶區(qū)而非心臟，心臟受照體積較小，因此V50、V60對心臟無明顯損傷；而女性由于生理原因，可能較男性對調(diào)強(qiáng)放療劑量的耐受性低，因此更容易出現(xiàn)心臟損傷。

為降低患者放射性心臟損傷的發(fā)生率，提出以下建議：（1）盡可能減少患者放療過程中心臟受到照射的劑量及體積，可考慮采用更先進(jìn)的逆向調(diào)強(qiáng)放療[19]；（2）針對女性患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防護(hù)，盡量減少受照劑量；（3）肺癌放療患者治療過程中定期復(fù)查心電圖及其他相關(guān)檢查，若發(fā)現(xiàn)心臟損傷應(yīng)立即終止放療，并給予心肌營養(yǎng)藥物、擴(kuò)血管藥物及激素治療等。

綜上所述，放療可對肺癌患者心臟造成損傷，其中性別、V40是影響患者心電圖異常的主要因素，臨床上可通過減少患者心臟受照劑量及體積、加強(qiáng)防護(hù)、定期檢查并輔以治療等措施降低患者心電圖異常的發(fā)生率。本研究已證明放療對肺癌患者的心臟具有一定損傷，然而并未對患者的心肌酶學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，密切監(jiān)測心肌酶學(xué)指標(biāo)水平，及時(shí)診斷和發(fā)現(xiàn)心肌損傷是否對放療亦具有指導(dǎo)意義，這有待于進(jìn)一步研究。