辛秉昌 孫德剛 張倩妮 秦玲 王萬(wàn)春
1. 266001, 青島市口腔醫(yī)院牙體牙髓科; 2. 青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心
充分認(rèn)識(shí)根管系統(tǒng)是根管治療成功的前提,但由于遺傳、發(fā)育等多方面因素,牙根管呈現(xiàn)多樣性的變化。下頜第一磨牙一般為近中雙根管,遠(yuǎn)中1~2 個(gè)根管,其根管系統(tǒng)變異的報(bào)道多見(jiàn)于近中3根管,而遠(yuǎn)中3根管較罕見(jiàn)。本文報(bào)告1例左下頜第一磨牙遠(yuǎn)中3根管(Vertucci VIII型, 3-3),臨床上利用根管顯微鏡結(jié)合錐形束CT(CBCT)協(xié)助診斷并成功治療。
患者女,28 歲,漢族。因“左下后牙反復(fù)疼痛1 年半”到青島市口腔醫(yī)院就診。檢查: 36近中面齲壞露髓,探痛(-),叩痛(±),冷熱測(cè)試無(wú)反應(yīng),無(wú)明顯松動(dòng)。X線片示: 36近中面深齲洞影像達(dá)髓腔,根尖周透射影像(圖1A)。診斷: 36慢性根尖周炎。治療計(jì)劃: 36根管治療后全冠或高嵌體修復(fù)。
8號(hào)C+ 銼預(yù)彎,在EDTA凝膠輔助下擴(kuò)通36的DL根管,測(cè)工作長(zhǎng)度為18 mm, M-two鎳鈦器械預(yù)備DL根管(圖2B), 5 個(gè)根管內(nèi)均置氫氧化鈣糊劑,暫封。 1 周后復(fù)診無(wú)不適, 36去原封,無(wú)異味,試尖(圖1B),超聲蕩洗,AH-plus糊劑(Dentsply公司,瑞士)+ 連續(xù)波熱牙膠(SybroEndo,卡瓦公司,德國(guó))根充,暫封,術(shù)后X線片示根充良好(圖1C)。觀察2 周后無(wú)不適, 36椅旁CAD/CAM高嵌體修復(fù)。 6 個(gè)月后復(fù)查,無(wú)不適, X線片示36根尖周透射影像明顯減小(圖1D)。
A: 術(shù)前片; B: 術(shù)中試尖片(平行投照); C: 術(shù)后片(近中向遠(yuǎn)中偏移30°投照); D: 術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查片(近中向遠(yuǎn)中偏移30°投照)
A: 細(xì)小的DL根管口; B: 根備后的根管口
A: 根上1/3; B: 根中1/3; C: 根尖1/3
充分認(rèn)識(shí)根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是根管治療術(shù)成功的首要條件。術(shù)前和術(shù)中要結(jié)合臨床資料和X線影像資料,對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真謹(jǐn)慎的分析、評(píng)估和探查。同時(shí),要廣泛閱讀,既要掌握根管分布的一般規(guī)律,也要了解各種變異情況。下頜磨牙由于發(fā)育過(guò)程歷經(jīng)胚胎期和出生早期,發(fā)生變異的情況更多。有學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn), 下頜第一磨牙近中3根管的發(fā)生率為1%~15%[1-2];遠(yuǎn)中3 根管更為少見(jiàn),為0.2%~3%[3]。下頜第一磨牙遠(yuǎn)中3根管的發(fā)生率很低,在根管治療時(shí),醫(yī)生要防止受思維定勢(shì)的影響,在預(yù)判根管數(shù)目時(shí)要仔細(xì),不要忽略對(duì)額外根管的探查,造成根管遺漏,治療失敗。近年來(lái),根管顯微鏡和CBCT在臨床工作中逐步普及,使術(shù)前和術(shù)中的判斷可以更為準(zhǔn)確和可靠。本病例額外根管的發(fā)現(xiàn)和成功治療就是結(jié)合應(yīng)用這些新技術(shù)的結(jié)果。
根管顯微鏡可為術(shù)區(qū)提供適宜的放大倍數(shù)和良好的照明,使術(shù)者能夠清晰地辨認(rèn)髓腔及根管的細(xì)微結(jié)構(gòu)[4]。本病例36術(shù)前X線根尖片顯示遠(yuǎn)中根管上段影像清晰、中段根管分叉影像、下段根管影像模糊,提示遠(yuǎn)中多根管。初診時(shí)探及近、遠(yuǎn)中各2 個(gè)根管口并進(jìn)行根管預(yù)備,復(fù)診時(shí)再次探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中2 個(gè)根管口距離較近,位于髓室底遠(yuǎn)中的中間及頰側(cè),位置異常,在根管顯微鏡下觀察,發(fā)現(xiàn)髓室底的遠(yuǎn)中舌側(cè)有一發(fā)育溝,磨除周?chē)辣举|(zhì)領(lǐng)及鈣化物,探及細(xì)小的遠(yuǎn)中第3根管(圖2A),并拍攝CBCT進(jìn)一步確認(rèn)根管數(shù)目和走向。
CBCT能夠準(zhǔn)確反映牙根及根管的三維結(jié)構(gòu),具有分辨率高、輻射小、掃描時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。本病例通過(guò)CBCT掃描,并結(jié)合Mimics三維重建軟件再現(xiàn)36牙根和根管系統(tǒng)的三維立體結(jié)構(gòu),清晰地顯示其遠(yuǎn)中為單一牙根,有3 個(gè)獨(dú)立根管(圖4)。本病例的DB和MD根管距離較近,位于遠(yuǎn)中根的偏頰側(cè);DL根管較為彎曲,位于遠(yuǎn)中根的偏舌側(cè),與DB和MD根管形成較大分叉(圖4B),類(lèi)似于下頜第一磨牙存在遠(yuǎn)舌根時(shí)的根管走向。本病例36的根管分布與Chandra等[7]和盧冠凡等[8]病例報(bào)道中的CT根管影像極為相似。周雯等[9]報(bào)道了1例下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根管呈3-2型的病例,其DB和MD根管融合,DL根管獨(dú)立。因此,這種下頜第一磨牙DB和MD根管緊鄰或融合、DL根管獨(dú)立且叉向舌側(cè)的根管系統(tǒng)可能是一種特殊的變異類(lèi)型。
A: 頰面觀; B: 遠(yuǎn)中面
下頜第一磨牙根管變異時(shí)其根管口可能較為隱蔽,臨床治療中應(yīng)揭全髓室頂,充分暴露髓室底,在顯微鏡下仔細(xì)探查,可通過(guò)紅色點(diǎn)隙(活髓)或黑色點(diǎn)隙(死髓)對(duì)根管口進(jìn)行定位,也可使用香檳試驗(yàn)、光纖透照及亞甲藍(lán)染色等方法輔助定位。另外,本病例36牙髓壞死有異味,經(jīng)過(guò)初診時(shí)的根管預(yù)備和根管消毒,復(fù)診時(shí)仍有輕度異味,進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)額外根管。因此,在根管治療時(shí)遇到類(lèi)似情況應(yīng)警惕異味是否來(lái)源于遺漏根管內(nèi)的腐敗壞死物質(zhì)。
(致謝:感謝北京大學(xué)口腔醫(yī)院高學(xué)軍教授對(duì)本病例報(bào)告的指導(dǎo)!)