厄貝沙坦治療正常血壓糖尿病腎病的臨床觀察

糖尿病腎病是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，對于其治療，目前多以控制及減少有害因素為目標(biāo)，如控制高血糖、高血壓、高血脂，避免腎毒性藥物應(yīng)用等。其中，對伴高血壓且尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30～300 mg/g的糖尿病患者，《2017中國2型糖尿病防治指南》推薦首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）類藥物治療。對于不伴高血壓但尿微量白蛋白輕度升高的糖尿病患者，最新指南中提到使用ACEI或ARB類藥物亦可延緩蛋白尿進(jìn)展[1]。在查閱資料時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)許多文獻(xiàn)提到應(yīng)用ARB類藥物有助于糖尿病腎病患者降低尿微量白蛋白，其中存在“血壓依賴性”及“血壓非依賴性”機(jī)制，推測ARB類藥物存在降壓效果以外的降低尿微量白蛋白的作用[2]，但不合并高血壓的早期糖尿病腎病患者在應(yīng)用ARB類藥物治療時(shí)，對血壓及尿白蛋白/肌酐比值的影響如何，則少見有文獻(xiàn)報(bào)道，故本文選擇了37例不伴高血壓的糖尿病腎?、笃诨颊?，觀察短期服用厄貝沙坦片150 mg/d治療，對血壓及尿白蛋白/肌酐比值的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

依據(jù)Mogensen糖尿病腎病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，選擇我院2016年5月1日—2018年5月1日在門診就診的糖尿病腎?、笃诨颊?7例，血壓均在正常范圍，其中，男性患者29例，女性患者8例，年齡為37～74歲，平均年齡為（54.57±9.45）歲。所有入選患者既往均未曾應(yīng)用ARB或ACEI類藥物，排除泌尿系統(tǒng)感染、腎炎、心臟疾病、肝臟疾病及其他全身疾病引起的蛋白尿，近期無糖尿病酮癥酸中毒、大量運(yùn)動、高蛋白飲食等情況，治療期間囑患者行優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

門診治療期間，先用藥物控制血糖，待血糖控制平穩(wěn)后（空腹血糖4.0～7.0 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白比值＜7.0%），測定空腹血糖、血壓及尿白蛋白/肌酐比值，同時(shí)開始給予所有患者厄貝沙坦150 mg/d（商品名：科蘇，廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)北京海燕藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20100164，規(guī)格：0.075 g/片，12片/盒）服用，服藥期間囑患者避免過度運(yùn)動、行優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，服藥2周后再次測定空腹血糖、血壓及尿白蛋白/肌酐比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

服藥2周后，患者的空腹血糖、收縮壓、舒張壓、尿白蛋白/肌酐比值的均值較治療前均有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

以往，糖尿病腎病患者在門診隨診時(shí)多需提前留取24h尿液進(jìn)行尿微量白蛋白的檢查，在2017年中國2型糖尿病防治指南（以下簡稱“指南”）中提到“所有2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評估（推薦級別B）”，同時(shí)提到“推薦采用隨機(jī)尿測定UACR，24 h尿白蛋白定量與UACR診斷價(jià)值相當(dāng)，但前者操作較為繁瑣。隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g為尿白蛋白排泄增加”，其中UACR 30 mg/g基本等同于3.4 mg/mmol[3]。目前在我院，隨機(jī)尿UACR測定已被廣泛用于門診糖尿病腎病患者的隨訪。

對于糖尿病腎病的治療，在最新指南中提到“對伴高血壓且UACR 30～300 mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療（推薦級別B）”；有研究認(rèn)為對不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物亦可延緩蛋白尿進(jìn)展[1]。在2010年的《糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識》中提到“出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，無論有無高血壓，均應(yīng)開始應(yīng)用ARB或ACEI治療”。在臨床治療中，厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等ARB類藥物常用于糖尿病腎病的治療，但厄貝沙坦降壓作用相對較強(qiáng)[4-6]，故本研究選擇觀察厄貝沙坦在不合并高血壓的早期糖尿病腎病患者應(yīng)用時(shí)，對血壓及尿白蛋白/肌酐比值的影響。

程俊、紀(jì)春麗等人的研究認(rèn)為厄貝沙坦的降壓作用自服藥第2周開始顯著[7-8]；丁靜明的研究觀察到厄貝沙坦片150 mg/d服用1周后即可出現(xiàn)收縮壓及舒張壓的顯著下降[6]。故本研究觀察時(shí)間定為2周，服藥劑量為厄貝沙坦150 mg/d。研究結(jié)果顯示，在不合并高血壓的糖尿病腎?、笃诨颊撸o予厄貝沙坦150 mg/d治療2周，收縮壓及舒張壓均未見明顯下降，提示厄貝沙坦可安全用于無高血壓的糖尿病腎病患者，不會導(dǎo)致血壓明顯降低。有些研究提示纈沙坦應(yīng)用于正常血壓的腎病患者時(shí)，對血壓降低不明顯[2]，本研究提示厄貝沙坦應(yīng)用于正常血壓的糖尿病腎?、笃诨颊?，對血壓降低亦不明顯，無嚴(yán)重低血壓發(fā)生。

表1 治療前后血壓及尿白蛋白/肌酐比值的比較（±s）

表1 治療前后血壓及尿白蛋白/肌酐比值的比較（±s）

空腹血糖（mmol/L） 6.0±0.5 5.7±0.8 1.513 0.143收縮壓（mmHg） 121.5±9.1 121.0±11.5 0.113 0.911舒張壓（mmHg） 77.1±7.9 75.9±6.7 0.618 0.539尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 10.5±6.6 7.5±6.3 1.720 0.092

厄貝沙坦為一種血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）受體拮抗劑，通過選擇性地阻斷Ang Ⅱ與Ang Ⅱ受體1（AT1R）的結(jié)合，從而有效地阻斷Ang Ⅱ的效應(yīng)。ARB類藥物降低尿蛋白、保護(hù)腎功能的機(jī)制包括“血壓依賴性”及“血壓非依賴性”兩種。其中“血壓依賴性機(jī)制”為其降壓作用所帶來的獲益，即通過降低血壓能夠間接的改善腎小球內(nèi)“高壓、高灌注、高濾過”狀態(tài)，從而達(dá)到減少蛋白尿的效果，這種血壓依賴性降尿蛋白效應(yīng)很多降壓藥物均有。而“血壓非依賴性降低尿蛋白機(jī)制”目前尚未完全明確。

本研究顯示應(yīng)用厄貝沙坦150 mg/d治療2周后，尿白蛋白/肌酐比值的均值雖然有明顯下降，但與治療前相比，并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出現(xiàn)該研究結(jié)果可能為樣本量小、結(jié)果偏差所致，亦有可能為觀察時(shí)間較短所致。查閱既往的文獻(xiàn)研究，可見觀察時(shí)間為8周時(shí)尿白蛋白出現(xiàn)顯著降低[9]，另有較多文獻(xiàn)提到在觀察時(shí)間12周以上時(shí)，多可觀察到尿蛋白的顯著減少[10-12]，是否可以建議門診隨診的糖尿病腎病患者，服用ACEI或ARB類藥物治療3月以上后再復(fù)查尿白蛋白/肌酐比值變化，還需要進(jìn)一步的研究論證。