吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突的效果觀察

直腸前突是指直腸陰道隔因薄弱、松弛、缺損，使直腸壁向陰道內(nèi)膨出，形成疝[1]。若直腸前突患者經(jīng)長(zhǎng)期飲食調(diào)節(jié)、生物反饋等保守治療無(wú)效，多采取外科手術(shù)治療[2]。既往外科手術(shù)選擇經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)或經(jīng)肛門(mén)直腸前突修補(bǔ)術(shù)，但術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間慢等缺點(diǎn)。吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)是臨床治療痔的常用術(shù)式，根據(jù)痔的肛墊下移學(xué)說(shuō)，術(shù)中能維持肛門(mén)生理功能的完整性及解剖結(jié)構(gòu)的正常性，松弛直腸黏膜，縮小直腸前突的寬度，增加直腸前壁的生理強(qiáng)度，對(duì)直腸前突的治療取得了讓人滿(mǎn)意效果[3-4]，逐漸受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。筆者就通過(guò)本次研究，對(duì)直腸前突患者采取吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)，對(duì)其效果具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2018年2月直腸前突患者82例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組有41例患者，均為女性；年齡30～66歲，平均年齡（42.89±6.71）歲；病程為1～11年，平均病程為（5.76±1.32）年；觀察組有41例患者，均為女性；年齡32～68歲，平均年齡（43.41±6.80）歲；病程為1～12年，平均病程為（6.32±1.45）年；兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴排便障礙、便秘、肛門(mén)下墜感、排便時(shí)間長(zhǎng)等癥狀，經(jīng)臨床表現(xiàn)、肛門(mén)指診、排糞造影等檢查，確診為直腸前突；（2）患者病程超過(guò)6個(gè)月，經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，需采取外科手術(shù)；（3）患者精神良好，能正常表述；（4）患者知情研究相關(guān)事項(xiàng)，簽署了同意書(shū)；（5）本次研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因內(nèi)分泌、代謝性或神經(jīng)性等疾病造成便秘；（2）患者存在手術(shù)外科禁忌證；（3）患者伴精神性疾病或認(rèn)知障礙，無(wú)法參與研究；（4）中途退出研究者。

1.3 方法

兩組患者手術(shù)前一晚及手術(shù)早晨進(jìn)行清潔灌腸，手術(shù)早晨禁食、禁水。

對(duì)照組患者手術(shù)方法采取直腸切開(kāi)前突修補(bǔ)術(shù)?；颊咝徐o脈麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。于齒狀線(xiàn)上方直腸前正中做縱切口，至黏膜下層，向兩側(cè)進(jìn)行黏膜瓣游離，兩側(cè)肛提肌邊緣間斷縫合，取2-0腸線(xiàn)縫合3～5針，黏膜切口縫合，取油紗條置入肛內(nèi)，從肛門(mén)引出油紗條。

觀察組患者手術(shù)方法采取吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)，患者行靜脈麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。肛門(mén)適當(dāng)擴(kuò)張，取組織鉗，對(duì)肛緣3、9點(diǎn)位皮膚進(jìn)行鉗夾，取透明環(huán)狀肛管擴(kuò)張器，于肛管內(nèi)置入，取出內(nèi)栓，對(duì)其縫合固定；再次消毒肛管及直腸下段，于擴(kuò)張器內(nèi)插入縫扎器，第一個(gè)荷包縫合位于齒線(xiàn)上4 cm部位；另一個(gè)半荷包縫合位置在上個(gè)荷包線(xiàn)下方5.0～10.0 mm部位，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)?點(diǎn)位；隨后在9點(diǎn)位進(jìn)針，行順時(shí)針縫合，出針位于3點(diǎn)位。置入吻合器，使釘砧頭在荷包線(xiàn)上方位置，近端、遠(yuǎn)端荷包縫線(xiàn)進(jìn)行收緊并打結(jié)，用力牽引，稍微向腸腔內(nèi)推進(jìn)吻合器，使腸黏膜進(jìn)入釘倉(cāng)內(nèi)，吻合器旋緊，待確認(rèn)陰道壁完整無(wú)褶皺后，擊發(fā)吻合器，閉合30 s后打開(kāi)，退出。確定吻合口若無(wú)活動(dòng)性或明顯滲血后，行“8”字縫合，肛管擴(kuò)張器退出，取油紗條置入肛內(nèi)，從肛門(mén)引出油紗條。

兩組患者術(shù)后常規(guī)抗生素防感染，定期復(fù)診換藥，手術(shù)當(dāng)天行半流質(zhì)食物，術(shù)后第1天，即能正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）由醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確觀察患者手術(shù)情況，其指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；（2）觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，有無(wú)吻合口血腫、感染、直腸陰道瘺；（3）隨訪(fǎng)6個(gè)月，采取排便梗阻綜合征（Longo ODS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期排便功能，總分40分，分?jǐn)?shù)越高，患者排便功能越差[5]。（4）近期療效：痊愈：患者排便功能恢復(fù)正常，排便造影前突深度低于5 mm；顯效：患者便秘緩解，排便基本恢復(fù)，直腸前突深度較治療前減少12～15 mm；有效：患者排便改善，直腸前突深度較治療前減少8～11 mm；無(wú)效：患者各癥狀無(wú)變化，直腸前突深度減少不足8 mm[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究?jī)?nèi)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料呈（±s）表示，組間比較采取獨(dú)立配對(duì)t檢驗(yàn)；組內(nèi)資料采取F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的近期效果進(jìn)行對(duì)比

兩組患者臨床治療后，近期效果總有效率均為100.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患兒治療后的痊愈率為90.24%，高于對(duì)照組的58.54%，顯效率為9.76%，低于對(duì)照組的39.02%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后的近期效果進(jìn)行比較 [例（%）]

2.2 術(shù)中指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的對(duì)比（±s）

觀察組 36.21±7.96 6.93±1.25對(duì)照組 37.10±8.43 11.45±1.38 t值 0.492 15.544 P值 0.312 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例自限性便血，1例排便緊迫感，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)6例自限性便血，4例排便緊迫感，并發(fā)癥發(fā)生率為24.39%；兩組術(shù)后均無(wú)切口感染、肛門(mén)狹窄、吻合口血腫、直腸陰道瘺等并發(fā)癥；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.783，P=0.029）。

2.4 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果比較

兩組患者術(shù)前Longo ODS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Longo ODS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后1個(gè)月的Longo ODS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Longo ODS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見(jiàn)表3所示。

3 討論

直腸前突也稱(chēng)為直腸前膨出，通常會(huì)導(dǎo)致患者形成出口梗阻型便秘。直腸前突發(fā)生人群主要為女性，尤其是產(chǎn)后女性，女性因產(chǎn)傷、會(huì)陰軟組織松弛等因素導(dǎo)致[7-8]。通常直腸前突患者以排便困難、會(huì)陰墜脹、排便不盡感、肛門(mén)梗阻感等癥狀，若患者經(jīng)長(zhǎng)期保守療法，多選擇外科手術(shù)治療。

吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)優(yōu)點(diǎn)具創(chuàng)傷輕、出血少、愈合速度快等，逐漸成為臨床治療痔病的常用術(shù)式。在治療直腸前突時(shí)，吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)的作用：（1）吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)過(guò)程中，術(shù)中會(huì)將一定的直腸前壁黏膜及下層進(jìn)行切除，進(jìn)而增加直腸前壁張力，減小直腸前突的寬度；（2）患者手術(shù)后吻合口在愈合時(shí)，會(huì)吻合口會(huì)形成瘢痕，使黏膜下層與黏膜肌層能有效粘連，直腸前壁力量增強(qiáng)，直腸前突深度減輕；（3）術(shù)中將前突囊袋切除，吻合口瘢痕形成，及吻合口周?chē)M織有瘢痕，并形成粘連，使直腸壁強(qiáng)度增強(qiáng)，順應(yīng)性降低，具較高的遠(yuǎn)期效果，減少術(shù)后直腸前突的發(fā)生。

本次研究中，兩組患者術(shù)后總有效率為100.00%，但觀察組痊愈率（90.24%）高于對(duì)照組（58.54%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)對(duì)直腸前突有較高的治療效果，在杜雪峰等[9]學(xué)者研究報(bào)道中，患者術(shù)后排便困難癥狀緩解有效率100%，術(shù)后3個(gè)月便秘癥狀評(píng)分顯著降低，本次研究與該研究報(bào)道相一致。兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）低于對(duì)照組（24.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)創(chuàng)傷輕，相應(yīng)減少了術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具較高安全性。在遠(yuǎn)期效果方面，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Longo ODS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)遠(yuǎn)期效果更為顯著。

吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前協(xié)助患者詳細(xì)檢查，對(duì)合并基礎(chǔ)病癥，應(yīng)積極處理，以免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；（2）在荷包縫合時(shí)，在齒線(xiàn)上方3～4 cm行荷包縫合，若縫合位置過(guò)低或過(guò)高，術(shù)中無(wú)法消除前突囊袋[10-11]；（3）在縫線(xiàn)縫合時(shí)，先在黏膜下層進(jìn)行穿行，若縫線(xiàn)太淺，會(huì)使黏膜撕裂，導(dǎo)致術(shù)中出血，或出現(xiàn)吻合不全癥狀；若縫線(xiàn)太深，術(shù)中可能對(duì)腸壁肌層造成損傷，造成肛門(mén)失禁[12-13]；（4）荷包縫線(xiàn)結(jié)扎應(yīng)注意松緊度，不宜過(guò)緊，以免影響牽拉；（5）術(shù)中擊發(fā)吻合器之前，先確定陰道后壁的完整性，進(jìn)行陰道指檢，以免縫合過(guò)深，造成直腸陰道瘺；（6）術(shù)后常規(guī)抗感染，止血，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。因此臨床治療直腸前突，采取吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確掌握手術(shù)注意事項(xiàng)，規(guī)范手術(shù)操作，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，以此提高患者手術(shù)效果。

綜上所述，吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突，可提高患者臨床痊愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期效果顯著，取得讓人滿(mǎn)意效果。

表3 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果Longo ODS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果Longo ODS評(píng)分比較（分，±s）

觀察組 16.32±2.57 5.68±1.34 5.12±1.20 5.36±1.24 497.815 0.000對(duì)照組 16.58±2.69 6.12±1.29 8.86±1.59 9.01±1.37 316.636 0.000 t值 0.447 1.515 12.022 12.648 - -P值 0.328 0.067 0.000 0.000 - -