PBL聯(lián)合RPT在神經(jīng)外科臨床見習教學中的應用

于明軍 于詩嘉 陳鐸 魏翔泰 胡少榮 關俊宏 劉云會

神經(jīng)外科學作為本科生臨床醫(yī)學教學的重要組成部分，具有疾病構成繁多、復雜，臨床表現(xiàn)形式多樣，與解剖、生理、病理、病理生理、藥理、臨床診斷等臨床基礎學科聯(lián)系密切，理論抽象等特點[1-2]。神經(jīng)外科實習教學是醫(yī)學生理論聯(lián)系實踐，促使醫(yī)學生向臨床醫(yī)師轉化的重要教學方式[3]。主要包括病史采集、神經(jīng)科查體與相關輔助檢查的收集分析等方面的內(nèi)容。由于神經(jīng)外科患者病情通常較重，甚至伴有精神癥狀（躁狂、緘默等），家屬焦慮明顯，常常拒絕配合實習學生進行問診和查體，導致學生對神經(jīng)外科實習興趣低落，嚴重影響神經(jīng)外科的臨床見習教學工作。

以問題為基礎的學習法（problem-based learning，PBL）是一種基于案例的，并以學生為中心，以教師為導向的教育方式。它通過以問題為基礎的討論式教學和啟發(fā)式教學，圍繞相關醫(yī)學問題或典型病例，醫(yī)學生課前帶著問題對病案認真預習，激發(fā)學生學習的主動性，主動查閱相關文獻，從而提高學生獲取信息、分析問題和解決問題的能力[4]。角色扮演法（role playing teaching，RPT）是一種基于情景模擬活動的學習方法，使學生在模擬環(huán)境中按照分工扮演不同的角色，其中包括醫(yī)生、護士、患者、家屬等。它通過增強學生的心理體驗，提高學生學習的積極性，掌握與患者及家屬的溝通技巧，培養(yǎng)學生的臨床思維，從而提高學生的臨床實踐能力[5]。

為提升神經(jīng)外科臨床見習教學水平，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科采取PBL聯(lián)合RPT教學方法，提高醫(yī)學生學習興趣，培養(yǎng)團隊合作精神和臨床思維，達到全面提高醫(yī)學生綜合素質的目的，結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2—7月中國醫(yī)科大學五年制臨床醫(yī)學專業(yè)2014級120名學生為研究對象，將其隨機分為兩組，每組各60人。對照組中，男24人，女36人，平均年齡為（23.77±0.09）歲，上一學年平均成績?yōu)椋?6.06±1.01）分。實驗組中，男26人，女34人，平均年齡為（23.55±0.08）歲，上一學年平均成績?yōu)椋?7.45±1.17）分。兩組在性別、年齡及上一學年平均成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

實驗組采用PBL聯(lián)合RPT教學模式；對照組采用傳統(tǒng)的以教師講授為中心的授課模式（lecture-based learning，LBL）。

1.2 教學設計

兩組醫(yī)學生均要求課前預習，均提供相同的參考資料，給出教學重點和難點，由同一位教學經(jīng)驗豐富的教師帶教。每組共8學時，每次課4學時。

實驗組采用PBL聯(lián)合RPT教學模式。將醫(yī)學生分為10個小組，每小組6人。課前1周發(fā)放病例資料，同時根據(jù)病例資料的臨床表現(xiàn)、診斷和治療情況原則布置思考題，并鼓勵醫(yī)學生圍繞病例及思考題查閱相關資料，提出問題。第1次課采用PBL教學法，上課時首先由教師簡述課程知識，并根據(jù)醫(yī)學生課前提問總結提出問題。隨后分組展開由淺入深的分析、討論，鼓勵醫(yī)學生提出不同觀點。討論結束后，各組總結對病例問題的看法，教師歸納出課程需掌握的重點和難點，根據(jù)醫(yī)學生問題進行適度延伸，并點評各小組解決問題的思路，培養(yǎng)臨床思維。第2次課采用RPT教學法：課前一周發(fā)放病例資料，小組內(nèi)分配分別扮演醫(yī)生和患者的角色，提示醫(yī)學生根據(jù)患者診斷，一些查體體征及注意事項。上課時首先由教師簡述課程知識，隨后醫(yī)學生根據(jù)患者的病例資料，醫(yī)生扮演者對患者及家屬扮演者進行病史采集和體格檢查，并提出鑒別診斷及臨床治療原則。最后由帶教教師講解病例特點及治療原則，對學生表現(xiàn)進行點評，并補充與患者溝通注意事項及對診療過程中存在的問題進行總結分析。隨后進行隨堂測驗。

對照組采用以教師講授為中心的授課模式（LBL）。根據(jù)教學重點和難點，結合臨床病例，詳細講解神經(jīng)外科常見疾病的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、輔助檢查和鑒別診斷，最后進行課堂總結，隨后進行隨堂測驗。

1.3 效果評價

臨床見習結束后采取隨堂考試及無記名問卷調查方式對見習教學效果進行評價。理論考試每次課50分，總分100分，兩組試卷內(nèi)容一致，由同一帶教教師批閱。測試成績85.0～100.0分為優(yōu)秀，70.0～84.9分為良好，60.0～69.9分為及格，小于60.0分為不及格。問卷調查邀請學生針對自主學習能力、知識掌握、學習興趣、教學方法、醫(yī)患溝通技巧、團隊合作、學習效率等給予評價。好：經(jīng)過實習教學能明顯學生提高相關學習能力；一般：經(jīng)過實習教學能提高學生相關學習能力；差：經(jīng)過實習教學學生相關學習能力無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 上一學年成績

實驗組與對照組上一學年平均成績對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1所示。

2.2 臨床實習效果

實驗組的平均成績?yōu)椋? 9.37±1.27）分，高于對照組的（75.27±1.25）分，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.022 8）。見表2所示。

2.3 對教學方式的評價

PBL聯(lián)合RPT教學方式有效提升學生學習能力。針對學生對教學方式的評價，采用χ2檢驗進行調查研究，發(fā)現(xiàn)與LBL組相比，實驗組能明顯提高學生自主學習能力、激發(fā)學習興趣、培養(yǎng)團隊合作精神、知識掌握更加牢固、掌握醫(yī)患溝通技巧、提高臨床問題解決能力、培養(yǎng)臨床思維，且實驗組學生對教學方法更滿意，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組醫(yī)學生的學習效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3所示。

3 討論與結論

臨床見習是醫(yī)學生成長為醫(yī)務工作者的重要階段，也是基礎理論知識聯(lián)系臨床病例的橋梁。但隨著人民群眾生活水平的不斷提高，廣大患者對醫(yī)療服務要求的越來越高，醫(yī)學生在臨床見習階段也面臨諸多問題。部分患者不理解臨床見習教學，有些患者甚至拒絕見習學生問診查體，這很大程度上影響了見習教學的效果，增加了教學難度[6]。神經(jīng)外科的知識以神經(jīng)系統(tǒng)解剖為基礎，結合疾病的診斷及治療，內(nèi)容涉及人體解剖學、生理學、病理學、病理生理、診斷學等多個學科，知識體系復雜，專業(yè)詞匯多，學生常常有畏難情緒，若采用LBL教學法，學生多理解困難。神經(jīng)?？撇轶w涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的運動、感覺以及病理反射等多個方面，內(nèi)容繁雜，且與其他專業(yè)查體差異較大，學生難以掌握，興趣不高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)外科臨床見習教學中采用PBL聯(lián)合RPT教學能夠明顯提高醫(yī)學生對神經(jīng)外科的學習興趣，增強學生對知識的理解掌握，提升學習成績，可以取得較好的學習效果。

傳統(tǒng)的LBL教學為灌輸式教育，特點為以教師為中心，通過向學生灌輸醫(yī)學知識來達到傳授知識的教學目的。它可以相對全面及系統(tǒng)的講授理論知識，但學生缺乏學習的主觀能動動性，無法針對教師講授內(nèi)容進行深入思考，學習效果差[8]。

而作為一種以學生為中心的教學方式，PBL教學將醫(yī)學生推向前臺，能夠充分調動學生的主觀能動性，鼓勵醫(yī)學生在學習中提出問題，并且通過自主查閱資料以及小組討論的方式，尋找解決問題的方法[9]。在國內(nèi)外一些地區(qū)教學中發(fā)現(xiàn)，PBL教學能夠明顯提高醫(yī)學生的自主學習能力，并培養(yǎng)團隊合作精神，提高醫(yī)學生分析問題和解決問題能力[10]。

RPT由上世紀20年代的醫(yī)生J．L．Moreno首創(chuàng)，是一種對角色進行模仿與觀察的學習方法，并在上世紀40年代被研究者運用于教學。目前RPT學法在語言學習，醫(yī)學教學等諸多領域發(fā)揮重要作用，并成為國際上廣泛應用的教學模式[11-12]。在神經(jīng)外科臨床見習教學過程中，醫(yī)學生通過扮演不同角色，模擬臨床診療過程，可以更好地理解神經(jīng)科查體等相關實踐知識，掌握醫(yī)患溝通技巧，并且培養(yǎng)臨床思維。

表1 兩組上一學年平均成績比較

表2 實驗組和對照組測試成績比較

表3 實驗組和對照組學生對教學方式的評價比較（人）

在本研究中，發(fā)現(xiàn)實驗組醫(yī)學生的測試成績高于對照組，進一步分析提示實驗組醫(yī)學生自主學習能力，團隊合作精神，學習興趣較對照組明顯增強。同時，角色扮演使學生提高了醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)了臨床思維，提高了解決臨床問題的能力。但實驗組與對照組學習效率無統(tǒng)計學差異，可能是學生剛開始對這種新的教學模式不適應，加上對文獻檢索不熟悉，查閱資料過程花費了大量時間，提示我們今后需加強文獻檢索的培訓，為醫(yī)學生將來走上臨床以及科研工作崗位奠定基礎。國內(nèi)外學者的研究也表明，PBL教學能激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣，培養(yǎng)團隊合作精神和臨床思維，提高解決臨床問題的能力，提高醫(yī)學生學習成績[13]。

本研究中也發(fā)現(xiàn)，PBL及RPT教學對授課教師也存在著挑戰(zhàn)。部分教師已適應了傳統(tǒng)的LBL講授方式，對PBL及RPT教學需要花費大量時間準備病例和學習材料存在抵觸情緒。同時，上課形式的變化，學生發(fā)散性問題的提出也對授課教師提出了更高要求。

綜上所述，神經(jīng)外科臨床見習教學中采用PBL教學和RPT教學，讓醫(yī)學生模擬與患者及家屬交流過程，通過詢問病史、查體，促進醫(yī)學生掌握醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)了醫(yī)學生臨床基本技能；此模式下醫(yī)學生成為教學活動的主體，激發(fā)了醫(yī)學生的學習興趣，通過分工合作查閱文獻及分組討論，有利于培養(yǎng)團隊合作精神和臨床思維，提高教學成績，提高了自信心。