PBL聯(lián)合Mini-CEX測(cè)評(píng)對(duì)本科規(guī)培醫(yī)師實(shí)施效果研究

孟巖 王安平 李鳴遠(yuǎn) 岳新霞 羅莉

規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）是指醫(yī)學(xué)生從畢業(yè)到從事臨床實(shí)踐所需達(dá)到技能水平的教學(xué)過(guò)程[1]，其教學(xué)及測(cè)評(píng)方法是保證規(guī)培效果的重中之重[2-3]。新疆目前大部分醫(yī)院采取常規(guī)教學(xué)及“三基考核”測(cè)評(píng)，對(duì)提高規(guī)培醫(yī)師實(shí)踐能力并不顯著，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、造成人力、物力及財(cái)力資源的浪費(fèi)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）是以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向的討論式教學(xué)模式[4-5]。迷你臨床演練測(cè)評(píng)量表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是一種兼?zhèn)渑R床教學(xué)和考核功能的測(cè)評(píng)量表[6-7]，在醫(yī)學(xué)臨床教育中廣泛應(yīng)用。本研究采用PBL教學(xué)法聯(lián)合Mini-CEX對(duì)本科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)及測(cè)評(píng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年7月—2018年7月新疆烏魯木齊市兩所綜合醫(yī)院內(nèi)、外、急診、重癥4個(gè)科室的本科規(guī)培醫(yī)師120名作為研究對(duì)象。其中，年齡23～28歲，平均年齡為（26.09±1.33）歲；男65名、女55名。根據(jù)實(shí)施教學(xué)及測(cè)評(píng)方法分為常規(guī)組（常規(guī)臨床帶教結(jié)合“三基考核“測(cè)評(píng)）40名；對(duì)照組（PBL教學(xué)法結(jié)合“三基考核“測(cè)評(píng)）35名；試驗(yàn)組（PBL教學(xué)聯(lián)合Mini-CEX）45名。三組規(guī)培醫(yī)師年齡、性別、規(guī)培時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采取常規(guī)上級(jí)醫(yī)師講解—規(guī)培生執(zhí)行的教學(xué)方法，出科前參加“三基考核”。

1.2.2 試驗(yàn)組 （1）采取PBL教學(xué)方法，步驟如下：①帶教前的準(zhǔn)備：對(duì)帶教醫(yī)師進(jìn)行PBL教學(xué)培訓(xùn)，提高帶教醫(yī)師PBL教學(xué)的相關(guān)知識(shí)及技巧，并制定帶教方案。②實(shí)施：帶教醫(yī)師對(duì)新入科的規(guī)培醫(yī)師生告知專(zhuān)科疾病特點(diǎn)及臨床實(shí)踐重點(diǎn)，在規(guī)培期間按臨床實(shí)踐目標(biāo)及計(jì)劃方案參加各種診療、查房、病例討論等臨床實(shí)踐活動(dòng)，鼓勵(lì)規(guī)培生積極利用網(wǎng)絡(luò)、文獻(xiàn)擴(kuò)展專(zhuān)科知識(shí)。每周讓規(guī)培醫(yī)師提出臨床實(shí)踐過(guò)程中的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題，并提出自己的解決思路和觀點(diǎn)，帶教老師給予矯正及完善。③反饋：出科前由帶教醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)。（2）采取Min-CEX量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，時(shí)間為入科時(shí)、入科中期、出科前。具體方法：選擇1～3例患者，在病床旁對(duì)患者進(jìn)行診療工作，由兩位具備三年以上帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師的病史采集、體格檢查、臨床判斷、溝通能力、操作能力、人文關(guān)懷、溝通能力及整體評(píng)價(jià)7項(xiàng)能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分為9分，得分越高越優(yōu)異。

1.2.3 對(duì)照組 實(shí)施PBL教學(xué)方法（具體方法同試驗(yàn)組），規(guī)培醫(yī)師出科前參加“三基考核”。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床實(shí)踐能力：出科前對(duì)規(guī)培醫(yī)師問(wèn)診能力、專(zhuān)業(yè)態(tài)度、溝通技巧、臨床判斷、操作技術(shù)能力等9個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，采用1～6級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，能力越強(qiáng)；（2）臨床實(shí)踐滿(mǎn)意度調(diào)查：采用自制簡(jiǎn)易滿(mǎn)意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，包括規(guī)培醫(yī)師對(duì)臨床實(shí)踐內(nèi)容、考核、臨床適應(yīng)等10個(gè)方面，采用4級(jí)評(píng)分法，得分越高滿(mǎn)意度越好；（3）問(wèn)題解決能力：采用由Andrew編制[8]、王偉等[9]翻譯的問(wèn)題解決能力量表進(jìn)行調(diào)查，包括5個(gè)維度，前兩個(gè)維度得分越高代表問(wèn)題解決能力越強(qiáng)，后3個(gè)維度得分越高越有缺陷或不足；（4）問(wèn)卷調(diào)查及回收情況：?jiǎn)柧碚{(diào)查采用面對(duì)面匿名方式進(jìn)行，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)回收，及時(shí)查缺補(bǔ)漏。滿(mǎn)意度及問(wèn)題解決能力問(wèn)卷調(diào)查分別發(fā)放130份，分別有效回收120份，有效回收率均92.31%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0中文軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料三組均數(shù)比較使用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力比較

方差分析及兩兩比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在臨床判斷、操作技術(shù)能力、整體連貫?zāi)芰?yōu)于常規(guī)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組和對(duì)照組在問(wèn)診能力及整體協(xié)調(diào)能力優(yōu)于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組規(guī)培醫(yī)師問(wèn)題解決能力及滿(mǎn)意度得分比較

方差分析及兩兩比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組在理性問(wèn)題解決、負(fù)性問(wèn)題定向及沖動(dòng)疏忽風(fēng)格得分均高于常規(guī)組，滿(mǎn)意度得分試驗(yàn)組高于對(duì)照組和常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PBL教學(xué)方法聯(lián)合Mini-CEX的試驗(yàn)組在提高規(guī)培醫(yī)師臨床判斷、操作技術(shù)能力及整體連貫?zāi)芰Ψ矫鎯?yōu)于試驗(yàn)組和常規(guī)組，而問(wèn)診能力及整體協(xié)調(diào)能力方面，試驗(yàn)組和基于PBL教學(xué)方法聯(lián)合常規(guī)測(cè)評(píng)的對(duì)照組優(yōu)于常規(guī)組。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組可以提高規(guī)培醫(yī)師的理性問(wèn)題解決及負(fù)性定向能力，并降低其沖動(dòng)疏忽等負(fù)性能力，提示PBL教學(xué)方法聯(lián)合Mini-CEX還可以提高規(guī)培醫(yī)師的問(wèn)題解決能力。

表1 三組規(guī)培醫(yī)師實(shí)踐能力比較（分，±s）

表1 三組規(guī)培醫(yī)師實(shí)踐能力比較（分，±s）

注：＊P＜ 0.05；＊＊P＜ 0.01

問(wèn)診能力 5.12±0.43 5.23±0.46 3.55±0.40 4.765＊專(zhuān)業(yè)態(tài)度 4.35±0.41 4.45±0.50 4.30±0.42 1.103溝通技巧 4.52±0.36 4.69±0.39 4.47±0.60 1.092臨床判斷 4.09±0.65 5.86±0.59 3.98±0.69 11.308＊＊適應(yīng)能力 4.23±0.40 4.30±0.45 4.05±0.49 1.701操作技術(shù) 4.26±0.44 5.21±0.48 4.08±0.45 7.800＊＊無(wú)菌技術(shù) 4.45±0.36 5.18±0.40 4.23±0.39 2.876整體連貫 4.01±0.41 5.32±0.47 3.98±0.45 4.920＊整體協(xié)調(diào) 4.85±0.35 4.78±0.39 3.31±0.37 7.109＊＊

表2 120名規(guī)培醫(yī)師問(wèn)題解決能力及滿(mǎn)意度得分情況（分，±s）

表2 120名規(guī)培醫(yī)師問(wèn)題解決能力及滿(mǎn)意度得分情況（分，±s）

注：＊P＜ 0.05；＊＊P＜ 0.01

問(wèn)題解決能力 正性問(wèn)題定向 21.20±2.90 19.47±2.80 22.01±2.87 1.231理性問(wèn)題解決 20.49±2.12 20.88±2.14 17.80±2.19 5.987＊負(fù)性問(wèn)題定向 18.44±2.89 19.09±2.90 15.29±2.39 11.230＊＊沖動(dòng)/疏忽風(fēng)格 10.23±2.45 10.72±2.80 14.21±2.33 4.908＊回避風(fēng)格 12.44±2.76 13.08±2.45 12.58±3.01 2.698滿(mǎn)意度 28.42±5.90 34.23±5.12 26.30±5.27 5.081＊

PBL是一種以問(wèn)題為核心，以解答問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)力，以激發(fā)學(xué)生能動(dòng)性及創(chuàng)新性為目標(biāo)的教學(xué)模式，PBL教學(xué)法能夠?qū)W(xué)生引入發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-解決問(wèn)題-發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題的良性循環(huán)，不斷促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師在臨床實(shí)踐中提高醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練其臨床操作技能，同時(shí)PBL以問(wèn)題為核心的自主學(xué)習(xí)，對(duì)提高規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力及問(wèn)題解決能力均有重要的推動(dòng)作用，對(duì)規(guī)培醫(yī)師更快更好地適應(yīng)臨床、提高整體實(shí)踐能力均有良性促進(jìn)作用，相關(guān)研究也顯示，PBL可以提高規(guī)培生的臨床思維[10]。故本研究中實(shí)施PBL教學(xué)的規(guī)培醫(yī)師在臨床判斷、操作技術(shù)能力、整體連貫?zāi)芰?、?wèn)診能力及整體協(xié)調(diào)能力均要優(yōu)于未實(shí)施PBL教學(xué)的規(guī)培醫(yī)師，同時(shí)在理性問(wèn)題解決、負(fù)性問(wèn)題定向及沖動(dòng)疏忽風(fēng)格得分均高于未實(shí)施PBL教學(xué)的常規(guī)組，表明PBL在提高規(guī)培醫(yī)師問(wèn)題解決能力方面的重要作用。

Mini-CEX由規(guī)培醫(yī)師和臨床教師在門(mén)診或病房指定一位患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度并在反饋過(guò)程中起到臨床教學(xué)的作用，且與臨床例行工作同步進(jìn)行，費(fèi)時(shí)短（每次約20分鐘），適用性強(qiáng)[11]。本研究中PBL教學(xué)方法聯(lián)合Mini-CEX測(cè)評(píng)可以提高規(guī)培醫(yī)師臨床判斷、操作技術(shù)能力、整體連貫?zāi)芰皢?wèn)題解決能力，而單獨(dú)實(shí)施PBL教學(xué)方法未實(shí)施Mini-CEX測(cè)評(píng)的僅可以提高問(wèn)診能力及整體協(xié)調(diào)能力，但本研究未單獨(dú)對(duì)實(shí)施Mini-CEX測(cè)評(píng)的效果進(jìn)行研究，對(duì)獨(dú)立判斷Mini-CEX測(cè)評(píng)對(duì)提高規(guī)培醫(yī)師實(shí)踐能力的效果缺乏直接證據(jù)。PBL教學(xué)方法聯(lián)合Mini-CEX測(cè)評(píng)能更好地結(jié)合二者優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，全面提高規(guī)培醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力及問(wèn)題解決能力，故本研究中實(shí)施PBL教學(xué)方法聯(lián)合Mini-CEX測(cè)評(píng)的規(guī)培醫(yī)師對(duì)實(shí)踐效果的滿(mǎn)意度得分高于其他兩組。本研究結(jié)果和有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相似[12]。

綜上所示，PBL教學(xué)方法聯(lián)合Mini-CEX測(cè)評(píng)能夠全面、科學(xué)、有效地提高規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力及問(wèn)題解決能力，有望減少規(guī)培時(shí)間及資源的浪費(fèi)。