2017年山東省立醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

邵春紅， 范 會(huì)， 王麗萍， 張仁峰， 金 炎

細(xì)菌耐藥是當(dāng)前威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，多重耐藥細(xì)菌的快速播散給臨床抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測是遏制耐藥細(xì)菌流行播散的前沿工作，可為抗菌藥物的合理使用提供科學(xué)參考依據(jù)。為了解山東省立醫(yī)院常見臨床分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥性現(xiàn)狀，現(xiàn)將2017年的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2017年1月1日－12月31日山東省立醫(yī)院臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本的菌株。所有菌株按照常規(guī)操作流程進(jìn)行鑒定，菌株-80 ℃保存。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為MH瓊脂，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血的MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國OXOID公司產(chǎn)品。抗菌藥物紙片也為該公司產(chǎn)品。β內(nèi)酰胺酶測定用的頭孢硝噻吩紙片為美國BD公司產(chǎn)品。用于鑒定肺炎鏈球菌及其他鏈球菌耐藥性的青霉素、頭孢曲松E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定 采用手工生化法、VITEK 2-Compact、VITEK-MS、API等方法對分離株進(jìn)行鑒定。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用CLSI 2017年版推薦的方法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[1]。革蘭陰性桿菌采用VITEK 2-Compact儀器法聯(lián)合紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，葡萄球菌屬和腸球菌屬采用VITEK 2-Compact儀器法藥敏試驗(yàn)，儀器法結(jié)果對萬古霉素不敏感的腸球菌屬細(xì)菌采用萬古霉素E試驗(yàn)條測定其MIC，確認(rèn)是否為萬古霉素耐藥腸球菌。紙片法結(jié)果對苯唑西林不敏感的肺炎鏈球菌屬細(xì)菌采用青霉素E試驗(yàn)條測定其MIC。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（稀釋法）、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247。葡萄球菌和腸球菌對替加環(huán)素的藥敏結(jié)果按EUCAST 2017年標(biāo)準(zhǔn)判斷，其他藥敏結(jié)果按CLSI 2017年M100s-27th版標(biāo)準(zhǔn)判斷[1]。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和青霉素敏感的凝固酶陰性葡萄球菌的β內(nèi)酰胺酶，采用頭孢硝噻吩紙片和青霉素邊緣試驗(yàn)測定青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的β內(nèi)酰胺酶。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 紙片法結(jié)果輸入抑菌圈直徑，儀器法藥敏結(jié)果輸入MIC值，采用WHONET 5.6軟件系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析受試菌的耐藥率和敏感率。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌來源及分布

共收集非重復(fù)臨床分離菌4 725株，其中革蘭陰性菌3 301株（69.9%），革蘭陽性菌1 424株（30.1%），主要菌種分布見表1。

4 725株臨床分離菌株中痰液、咽拭子、肺泡灌洗液、纖維支氣管鏡毛刷等呼吸道來源標(biāo)本占39.3%（1 857株），傷口分泌物、膿液等皮膚軟組織標(biāo)本占21.2%（1 003株），尿液占19.5%（920株），無菌體液占8.7%（411株），血液占6.6%（312株），腦脊液占0.7%（35株），糞便、組織、導(dǎo)管等其他標(biāo)本占4.0%（187株）。不同標(biāo)本來源臨床分離菌的分布有所不同，呼吸道占前3位的是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌；皮膚軟組織占前3位的是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌；尿液、無菌體液及血液均以大腸埃希菌占首位，尿液和血液中肺炎克雷伯菌占次席。

表1 2017年臨床分離菌的分布Table 1 Distribution of microorganisms isolated in 2017

2.2 革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)

2.2.1 腸桿菌科 共分離腸桿菌科細(xì)菌1 877株，占總分離病原菌的39.7%，其中大腸埃希菌1 009株，克雷伯菌屬521株和其他腸桿菌科細(xì)菌347株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中的ESBL陽性率分別為53.5%、36.5%和20.8%。ESBL陽性菌株對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均比ESBL陰性菌株高。腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢哌酮-舒巴坦保持較高敏感率；碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占1.5%（15/1 009）和6.2%（31/497）。大腸埃希菌對頭孢噻肟和喹諾酮類藥物耐藥率高于其他腸桿菌科細(xì)菌。見表2。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 共分離不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌1 184株，占分離病原菌的25.1%（1 184/4 725），其中銅綠假單胞菌516株，鮑曼不動(dòng)桿菌345株，嗜麥芽窄食單胞菌158株。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率較低，為11.3%，對其他測試藥物的耐藥率在15.0%～30.0%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為29.8%和23.2%。鮑曼不動(dòng)桿菌除對頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率在40%以下，對其他測試藥物的耐藥率均在50%以上。 嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素呈高度敏感，敏感率均在95%以上，對左氧氟沙星的耐藥率稍高。見表3。

表3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Antimicrobial susceptibility of Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia（%）

2.2.3 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 總分離菌中流感嗜血桿菌214株，主要來自呼吸道標(biāo)本，其中兒童（年齡≤14歲）分離株93株，成人（年齡＞?14歲）分離株121株。該菌除對甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林耐藥率分別為67.3%和56.9%外，對其他藥物均較敏感，β內(nèi)酰胺酶陽性率為56.9%。送檢標(biāo)本共分離卡他莫拉菌72株，β內(nèi)酰胺酶陽性率達(dá)100%，藥敏結(jié)果顯示除四環(huán)素外，兒童分離株對所有測試藥物的耐藥率高于成人分離株。見表4。

表4 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Antimicrobial susceptibility of Haemophilus in fluenzae and Moraxella catarrhalis（%）

2.3 革蘭陽性球菌的藥敏試驗(yàn)

2.3.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為29.5%和74.6%。MRSA對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。見表5。

2.3.2 腸球菌屬 共分離到腸球菌屬細(xì)菌363株，其中糞腸球菌136株，占37.5%，屎腸球菌197株，占54.3%。藥敏結(jié)果顯示屎腸球菌對大多測試抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，但對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌（分別為51.1%和78.6%），糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉 素的耐藥率分別為44.1%和58.9%，發(fā)現(xiàn)4株萬古霉素耐藥的屎腸球菌（均采用萬古霉素E試驗(yàn)條 測定其MIC）。見表5。

表5 葡萄球菌屬和腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 鏈球菌屬 178株肺炎鏈球菌中2株分離自腦脊液，均為兒童重癥醫(yī)學(xué)科患兒，按CLSI 2017年標(biāo)準(zhǔn)判斷1株腦脊液肺炎鏈球菌對青霉素耐藥，但對頭孢曲松敏感，另1株為青霉素敏感株。176株均為非腦膜炎菌株，其中132株（75.0%）來自兒科病房。未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥株。非腦膜炎肺炎鏈球菌藥敏結(jié)果顯示，除氯霉素外，兒童分離株對其他測試藥物的耐藥率均高于成人分離株。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均在80%以上。其他溶血鏈球菌共240株，其中化膿鏈球菌24株，無乳鏈球菌58株，該類細(xì)菌對青霉素、頭孢菌素均較敏感， 未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌。見表 6。

3 討論

2017年我院共分離非重復(fù)細(xì)菌4 725株，仍以革蘭陰性菌為主，占69.9%，與2016年相當(dāng)[2]。分離自呼吸道標(biāo)本的菌株占首位，其次為皮膚軟組織和尿液標(biāo)本。所有分離菌株中，大腸埃希菌的分離率仍居首位，其次為克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和不動(dòng)桿菌屬。值得注意的是，不動(dòng)桿菌屬特別是鮑曼不動(dòng)桿菌所占比例逐年升高，這與重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)本送檢率密切相關(guān)[2-3]。同樣，包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌在內(nèi)的苛養(yǎng)菌的分離率較前幾年明顯提高，也與臨床的送檢意識和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)提高相關(guān)。不同標(biāo)本類型的病原菌構(gòu)成分析結(jié)果顯示，不同標(biāo)本類型分離的常見病原菌有所差異，可為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。值得注意的是，腸桿菌科細(xì)菌仍以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，兩種細(xì)菌的ESBL陽性率分別為53.5%和36.5%，均低于2017年CHINET耐藥監(jiān)測水平（https∶ //www.chinets.com/）。主要的腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦保持較高的敏感率，耐藥率均在10%以下。本年度我院碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占1.5%（15/1 009）和6.2%（31/497），碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌明顯低于全國CHINET監(jiān)測水平，主要來源于重癥監(jiān)護(hù)病房和兒科患者；前期研究顯示我院碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌主要以產(chǎn)NDM-1為代表的金屬酶為主[4-5]。該類耐藥菌給臨床抗感染治療帶來極大的困難，一旦病房中發(fā)現(xiàn)該類多重耐藥菌后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行感控措施[6]。

表6 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌仍以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星和慶大霉素仍保持較高的敏感率，可作為臨床首選藥物，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為29.8%和23.2%，稍高于2017年CHINET監(jiān)測網(wǎng)的耐藥率。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況仍較嚴(yán)重，除對頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率在40%以下，對其他測試藥物的耐藥率均在50%以上。其中碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌占60%以上，主要集中于重癥監(jiān)護(hù)病房?？赡芘c侵襲性操作、患者免疫力低下、廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用及住院時(shí)間長等諸多因素有關(guān)[7]。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素呈高度敏感，敏感率均在95%以上。

革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為29.5%和74.6%，近年變化不大[3,8]。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌仍以屎腸球菌和糞腸球菌為主，值得注意的是2017年我院發(fā)現(xiàn)4株萬古霉素耐藥的屎腸球菌，腸球菌的耐藥基因可通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子向其他細(xì)菌播散。雖然萬古霉素對腸球菌具有較高的抗菌活性，但應(yīng)注意的是，腸球菌引起的感染部位不同，抗生素使用也應(yīng)有所不同，萬古霉素的使用要謹(jǐn)慎合理，以防耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播[9]。

苛養(yǎng)菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為主，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均較高，不宜作為臨床首選藥物，對于肺炎鏈球菌感染的非腦膜炎患者，青霉素及頭孢菌素類仍是臨床首選藥物。其他溶血鏈球菌對青霉素、頭孢菌素及萬古霉素均較敏感。流感嗜血桿菌主要來源于呼吸道標(biāo)本，β內(nèi)酰胺酶陽性率為56.9%，較2016年降低[3]，該菌除對甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林耐藥率較高外，對其他藥物較敏感，特別是頭孢噻肟、美羅培南和左氧氟沙星。卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶陽性率為100%，并且兒童分離株對所有測試藥物的耐藥率高于成人分離株，未發(fā)現(xiàn)阿莫西林-克拉維酸耐藥的菌株，可為臨床用藥提供參考?？傊?017年我院細(xì)菌耐藥情況仍然嚴(yán)峻，特別是泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌、萬古霉素耐藥的屎腸球菌應(yīng)引起高度重視。為有效防控多重耐藥菌感染的擴(kuò)散，臨床科室應(yīng)高度重視手衛(wèi)生規(guī)范和接觸隔離措施的落實(shí)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督管理，合理使用抗菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制，防止醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌株和泛耐藥菌株的傳播。