擴展Barthel指數(shù)量表評定腦卒中ADL能力的效度研究

張學(xué)敏，畢勝，c，張嗣敏，趙海紅，霍劍菲

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，嚴(yán)重降低了人們的衣、食、住、行等日常生活自理能力。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實，康復(fù)是改善腦卒中日常生活自理能力最有效的手段，日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)成為腦卒中康復(fù)最基本的評估內(nèi)容和最重要的康復(fù)目標(biāo)之一[1]。目前國內(nèi)外ADL評估的量表有200余種[2-3]，國內(nèi)外應(yīng)用較多的有功能獨立性評定量表(Functional IndePendence Measure，F(xiàn)IM)、巴氏指數(shù)(Barthel Index，BI)及改良的巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)，F(xiàn)IM量表可評定軀體、言語、認(rèn)知、社會功能，是較全面的ADL評估工具[4]，但由于版權(quán)等特殊原因，在國內(nèi)推廣應(yīng)用較難。BI及MBI僅評估運動功能，缺乏對認(rèn)知及言語功能的評估，并且在應(yīng)用中具有天花板效應(yīng)，在使用過程中具有一定的局限性。本研究介紹的EBI具有運動功能、認(rèn)知功能、社會功能評估相關(guān)條目，在國外應(yīng)用較多，1996年P(guān)rosiegel 等[5]已對該量表進行了效度研究，已證實EBI是一個可靠、有效、敏感的量表，而國內(nèi)相關(guān)的研究未見報道。本研究應(yīng)用EBI評估腦卒中患者ADL能力，進行該量表的效度研究，現(xiàn)相關(guān)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月在國家康復(fù)輔具研究中心神經(jīng)康復(fù)科住院腦卒中患者30例，其中男25例，女5例；年齡29～83歲，平均(59.03±11.94)歲；腦梗死23例，腦出血7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱 CT或 MRI確診，年齡 20～85歲，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癡呆病史，發(fā)病前生活已不能自理者；有嚴(yán)重合并癥 (如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重肺部感染等)；生命體征不平穩(wěn)者。

1.2 方法 由1名經(jīng)過短期培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師作為評定員，應(yīng)用 MBI、BI和EBI、MMSE這4個量表對上述入選患者進行評定。整個評定過程在安靜的室內(nèi)進行，室溫控制在 20℃～30℃ ，囑患者執(zhí)行特定動作，評定者在旁觀察的方式進行 ADL評定。EBI量表[6]：包括16個項目，10項軀體功能障礙(和BI、MBI一樣)，增加了認(rèn)知功能和社會功能(理解力，溝通能力，社會交往能力，解決問題的能力，記憶力/學(xué)習(xí)能力和視覺能力)，共16個項目，每個項目從0到4分，最高得分為64分。BI量表[7]：評定內(nèi)容包括修飾、進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、步行和上下樓梯共10項內(nèi)容，根據(jù)其是否幫助及其程度分為15、10、5、0共4個等級，滿分為100分。MBI量表[8]：評定內(nèi)容同 BI量表，每一項分 5個等級，每一項每一級的分?jǐn)?shù)均不相同，其中1級：不能完成任務(wù)；2級：嘗試完成但不安全；3級：需要中度幫助；4級：需要少量幫助；5級：完全獨立；總分為 100分，被評者獨立能力與其得分呈正相關(guān)。MMSE量表[9]：評估內(nèi)容包括定向力、注意力、記憶力、言語和視空間能力。最高得分為30分，分?jǐn)?shù)<24分為認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié)果

對EBI量表進行一般資料統(tǒng)計，每個項目最小值為0，最大值為4，總分64分，見表1。

對各個量表的評定結(jié)果進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)EBI運動功能部分總分與MBI總分的相關(guān)系數(shù)為0.949，與MBI各項目相關(guān)系數(shù)為0.469～0.983，均呈高度相關(guān)(均P<0.01)，見表2。EBI運動功能部分總分與BI總分的相關(guān)系數(shù)為0.915，與BI各項目相關(guān)系數(shù)為0.494～0.923,呈高度相關(guān)(均P<0.01)，見表3。EBI認(rèn)知部分與MMSE總分之間相關(guān)系數(shù)為0.879，其中理解力、表達力、社會交往、解決能力、記憶力與MMSE總分相關(guān)系數(shù)0.645～0.855，呈高度相關(guān)(均P<0.01)，見表4。結(jié)果顯示了EBI量表與標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)有效性的工具(BI量表，MBI量表和MMSE)之間的相關(guān)性。

表1 EBI量表的一般描述性資料

表2 EBI運動功能部分與MBI總分及各項目之間的相關(guān)性分析(r)

a表示在置信度(雙側(cè))為 0.01 時，相關(guān)性是顯著的

表3 EBI運動功能部分與BI總分及各項目之間的相關(guān)性分析(r)

a表示在置信度(雙側(cè))為 0.01 時，相關(guān)性是顯著的

表4 EBI認(rèn)知部分與MMSE總分及各項目之間的相關(guān)性分析(r)

a表示在置信度(雙側(cè))為 0.01 時，相關(guān)性是顯著的；b表示在置信度(雙側(cè))為 0.05 時，相關(guān)性是顯著的

3 討論

腦卒中在其疾病的發(fā)展過程中不同程度地影響了患者的肢體運動功能、感覺功能、言語功能、認(rèn)知功能、吞咽功能等，存活者會遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響了ADL，如進食、穿衣、入廁、洗澡、行走、交流等最基本、需反復(fù)進行的活動，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，需要對腦卒中患者進行ADL的評定。而一個好的 ADL量表，可以全面準(zhǔn)確評估患者 ADL存在的問題，并且能夠指導(dǎo)患者康復(fù)治療、客觀評價其康復(fù)療效，達到改善患者生活自理能力，盡早回歸家庭和社會的目的。

本研究將BI、MBI、MMSE作為金標(biāo)準(zhǔn)進行EBI的效度研究，是因為上述量表在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，具有良好的信度、效度。如MMSE為國內(nèi)外最常用的認(rèn)知篩查量表，1975 年由Folstein 等[10]學(xué)者制定，該量表臨床可操作性好、易被患者接受，我國方云華等[11]通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查了MMSE等認(rèn)知評定量表在國內(nèi)臨床的應(yīng)用情況；結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他認(rèn)知量表相比，MMSE 是我國目前臨床使用率最高(82.1%)的認(rèn)知評定量表。另外BI及MBI為臨床應(yīng)用最多的ADL量表，二者的信度及效度已得到國外學(xué)者的認(rèn)可[12-13]。2012年我國學(xué)者侯東哲等[14]對中文版BI進行了信度效度的研究，認(rèn)為中文版BI具有良好的信度及結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測效度，使用方便，易于掌握，但其效度研究過程中發(fā)現(xiàn)BI偏重運動功能，缺乏語言、認(rèn)知、情感等方面的項目，其敏感性受到限制，“天花板效應(yīng)”更加突出。

正是因為BI、MBI的的天花板效應(yīng)，才有了不同的ADL量表的開發(fā)，如國內(nèi)的陶氏日常生活活動能力量表等[15]，國外的EBI最早由歐洲多發(fā)性硬化康復(fù)小組開發(fā)，是一種相對較新的等級分類的研究,評估病人需要幫助的變化與日常生活的活動。國外研究已證明EBI具有良好的信度、效度和敏感性[16]。多用于德國慕尼黑醫(yī)院的卒中患者、帕金森患者和多發(fā)性硬化患者，并用于德國其它一些神經(jīng)病學(xué)醫(yī)院中[17-18]。相比BI、MBI，它增加了認(rèn)知、交往和社會功能評估部分，由10項身體功能和6項認(rèn)知功能，共16項組成。每一項得分范圍從0(不可以)到4分(獨立)。身體功能項目除了總分為40分外，其余與BI、MBI一樣,包括吃喝、修飾、穿衣脫衣、沐浴、轉(zhuǎn)移、移動、上下樓梯、廁所、大便控制和膀胱控制。認(rèn)知項目包括表達、理解、社會交往、解決問題、記憶和學(xué)習(xí)、視覺能力/忽視，認(rèn)知項目的總分是24分，EBI的總分是64分。EBI的總得分范圍從0到64,較高的值表示日常生活活動能力較高。另外，EBI要求只有當(dāng)患者在合理的時間段之內(nèi)獨立完全的完成任務(wù)才能得分。如果超出時間，得分必須反應(yīng)出在多大程度的幫助下患者能在規(guī)定的時間完成任務(wù)。

國外研究已證明EBI具有良好的信度、效度和敏感性，且EBI具有與FIM相當(dāng)?shù)目煽啃院兔舾行?，?yīng)用更簡單快捷[5，16]，2004年Jansa 等[19]對急性腦卒中患者采用BI、EBI、Fugl-Meyer運動功能量表、自我評估量表(the 1-5 Self-Assessment Scale), 行為記憶測試量表(the Rivermead Behavioral Memory Test)進行評估，認(rèn)為EBI具有可靠的內(nèi)部一致性，是一個有效的，可靠的量表，EBI包括2～3個維度，在某種程度上，它也揭示了患者對其功能狀態(tài)的感知水平，但認(rèn)知部分不如運動功能部分可靠。Jrger 等[6]應(yīng)用EBI量表分別評估急性和慢性腦卒中患者，認(rèn)為急性組出院時EBI升高分?jǐn)?shù)高于慢性組，而對于高分患者的敏感度較低。

本研究將EBI與BI、MBI、MMSE比較進行效度研究，EBI運動功能部分與BI、MBI總分均具有高度相關(guān)性。另外EBI運動功能部分各項目：進食、修飾、穿衣、沐浴、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、大便控制、膀胱控制、上廁所與MBI各分項的得分值間相關(guān)系數(shù)均具有高度相關(guān)性，與BI各項目的得分值間也均具有高度相關(guān)。 EBI的認(rèn)知功能部分理解力、表達力、社會交往、解決能力、記憶力與MMSE總分得分值之間呈高度相關(guān)，而視覺能力部分與MMSE總分及定向力相關(guān)性是顯著的，這可能是因為EBI對視野、忽視、空間的測試適用性較差,也可能因為EBI的認(rèn)知部分不如運動功能部分可靠，與國外的研究相似[19]，但需要進一步研究。

綜上所述，EBI量表在針對腦卒中的評定中具有良好的效度，并且在進行量表評估時不需要特殊的場地，沒有時間限制，使用方便，更重要的是它包括運動功能部分和認(rèn)知功能部分，與BI、MBI相比更能全面的定量評估患者的日常生活活動能力，評價康復(fù)療效，是一個有效、實用的ADL評定量表，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究評估患者數(shù)目較少，只針對腦卒中患者進行EBI的臨床研究，有必要擴大研究對象，可在非腦卒中人群中進行研究，或分別在腦卒中患者的急性期、亞急性期、慢性期等不同階段進行EBI的臨床研究，以進一步確定EBI的有效性。