輸尿管結(jié)石行腔鏡下碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄預(yù)防研究

謝土盛

[摘要] 目的 探討輸尿管結(jié)石行腔鏡下碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素，并獲得腔鏡下碎石術(shù)后輸尿管狹窄的預(yù)防對策。方法 方便選取該院泌尿外科98例輸尿管結(jié)石患者（2017年1月—2019年6月間）納入研究，對所有患者均進(jìn)行腔鏡（包括經(jīng)尿道和經(jīng)皮腎）下碎石術(shù)治療，分析患者術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生狀況，并分析患者一般資發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 患者術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為7.14%，具體部位為：輸尿管上段4例，輸尿管中段1例，輸尿管下段2例。術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄患者中病程≥3個(gè)月、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石長徑>2 cm、結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)間≥90 min、術(shù)后輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、術(shù)前并發(fā)感染發(fā)生率100.0%、85.7%、57.1%、85.7%、57.1%、85.7%、57.1%與無狹窄患者54.9%、30.8%、11.0%、28.6%、19.8%、24.2%、16.5%相比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.333，P=0.021;χ2=8.661，P=0.003;χ2=11.487，P=0.003;χ2=8.940，P=0.003;χ2=5.212，P=0.022;χ2=12.062，P=0.000;χ2=6.875，P=0.009）。實(shí)施多因素分析，病程≥3個(gè)月、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石長徑>2 cm、結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)間≥90 min、術(shù)后輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、術(shù)前并發(fā)感染是術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 輸尿管結(jié)石行腔鏡下碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素較多，涉及病程長、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石過大、結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)后輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、術(shù)前并發(fā)感染等，因此在患者手術(shù)治療過程中需對具備以上因素患者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，積極預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石;腔鏡下碎石術(shù);輸尿管狹窄;危險(xiǎn)因素;預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R699? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（c）-0082-03

Prevention of Ureteral Stricture after Ureteral Calculi under Endoscopic Lithotripsy

XIE Tu-sheng

Department of Urology， Jiashi Hengxin Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of ureteral stricture after ureteral calculi after laparoscopic lithotripsy， and to obtain preventive measures for ureteral stricture after laparoscopic lithotripsy. Methods Convenient selected ninety-eight patients with ureteral calculi（January 2017 to June 2019） were enrolled in the study. All patients underwent laparoscopic （including transurethral and percutaneous renal） lithotripsy. The incidence of postoperative ureteral stricture was analyzed， and the risk factors for general ureteral stricture were analyzed. Results The incidence of postoperative ureteral stricture was 7.14%. The specific sites were： upper ureter in 4 cases， middle ureter in 1 case， and lower ureter in 2 cases. In patients with postoperative ureteral stricture， the course of disease was ≥3 months， multiple stones， long diameter >2 cm， stone incarceration， operative time ≥90 min， severe ureteral injury， preoperative infection rate of 100.0%， 85.7%， 57.1%， 85.7%， 57.1%，85.7% and 57.1% were higher than 54.9%， 30.8%， 11.0%， 28.6%， 19.8%， 24.2%，16.5%，85.7% and 57.1% of patients without stenosis， and the difference was statistically significant（χ2=5.333， P=0.021; χ2=8.661， P=0.003; χ2=11.487， P=0.003; χ2=8.940， P=0.003; χ2= 5.212， P=0.022; χ2=12.062， P=0.000; χ2=6.875， P=0.009）. Multivariate analysis， duration of disease ≥ 3 months， multiple stones， long diameter > 2 cm， stone incarceration， operative time ≥ 90 min， postoperative ureteral injury， preoperative infection were independent risk factors for postoperative ureteral stricture. Conclusion There are many risk factors for ureteral stricture after ureteral calculi after laparoscopic lithotripsy， which involves long course of disease， multiple stones， excessive stones， incarcerated stones， excessive operation time， severe ureteral injury， and preoperative infection. Etc. Therefore， in the course of surgical treatment of patients， it is necessary to carry out key interventions for patients with the above factors， and actively prevent postoperative ureteral stricture.

[Key words] Ureteral calculi; Endoscopic lithotripsy; Ureteral stricture; Risk factors; Prevention

輸尿管結(jié)石是常見的結(jié)石類型，輸尿管結(jié)石發(fā)生后將導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的絞痛、血尿等癥狀，并且嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿路感染、尿路梗阻等狀況，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致腎積水，影響腎功能，對患者生命安全和生活質(zhì)量均會(huì)造成明顯影響[1]。目前臨床對于輸尿管結(jié)石的治療方式較多，可實(shí)施體外沖擊波碎石、開放手術(shù)取石、內(nèi)鏡下取石等，體外沖擊波碎石極易出現(xiàn)一次性碎石不成功，反復(fù)碎石狀況;開放性手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，影響預(yù)后。目前腔鏡技術(shù)顯著進(jìn)步，其在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用逐漸增多，該術(shù)式治療取石效果良好，且可達(dá)到微創(chuàng)特點(diǎn)，更利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。但腔鏡手術(shù)仍屬于侵入性操作，治療過程中仍會(huì)引起輸尿管不同程度的損傷，甚至導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生。輸尿管狹窄是輸尿管結(jié)石術(shù)后較為常見的并發(fā)癥類型，輸尿管狹窄發(fā)生后將會(huì)影響患者正常排尿功能，嚴(yán)重時(shí)可引起腎積水、腎功能減退、腎萎縮等，并會(huì)增加輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。因此積極預(yù)防患者術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生在改善患者預(yù)后中具有重要意義。因此該研究對該院泌尿外科98例輸尿管結(jié)石患者（2017年1月—2019年6月間）腔鏡下碎石術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生狀況及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，以期為患者術(shù)后輸尿管狹窄的預(yù)防對策制定提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院泌尿外科98例輸尿管結(jié)石患者納入研究。患者年齡20～69歲，平均年齡（44.23 ±9.53）歲;性別分布：男：女為67：31;病程5 d～6年，平均病程（6.76±1.33）個(gè)月;結(jié)石最大徑0.42～2.54 cm，平均最大徑（1.52±0.42）cm;結(jié)石部位：上段：中段：下段為40：22：36;結(jié)石分布狀況：單發(fā)：多發(fā)為78：20;手術(shù)方案：氣管插管全麻或靜脈全麻下行腔鏡（包括經(jīng)尿道和經(jīng)腎）下鈥激光碎石術(shù)。課題經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入病例：實(shí)施超聲檢查、CT檢查、靜脈泌尿系造影檢查等診斷為輸尿管結(jié)石患者;存在手術(shù)指征，且實(shí)施腔鏡下鈥激光碎石治療者;一般資料完整者;年齡20～69歲者;患者及家屬術(shù)前了解并簽署知情同意書;意識(shí)清晰者。排除病例：實(shí)施其他方式治療者;哺乳者;孕產(chǎn)婦;存在其他部位結(jié)石疾病者;其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者;精神障礙者;治療配合度較差者;中途退出研究者;術(shù)中出現(xiàn)輸尿管破裂者;原發(fā)性輸尿管狹窄者;先天性輸尿管狹窄者。

1.2? 方法

對所有患者均進(jìn)行腔鏡下碎石術(shù)治療，患者實(shí)施氣管插管全麻或靜脈全麻，在截石位或者斜側(cè)臥位下實(shí)施碎石術(shù)。緩慢置入德國STORZ電子輸尿管鏡，確定結(jié)石部位、大小等信息。對患者實(shí)施腔鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，先使用鈥激光對結(jié)石中央向周邊逐漸粉碎處理，保證碎石后結(jié)石直徑<2 mm。在結(jié)石粉碎后檢查是否存在息肉狀況，對存在息肉者實(shí)施息肉切除。若患者存在結(jié)石嵌頓，需先將包裹組織切開，再實(shí)施碎石術(shù)。術(shù)后將較大結(jié)石鉗夾取出，將小結(jié)石不處理，通過術(shù)后增加飲水促進(jìn)結(jié)石排出。術(shù)后為患者留置雙J管，留置2～4周，若存在術(shù)中輸尿管損傷，則將雙J管留置時(shí)間適當(dāng)延長。

1.3? 觀察指標(biāo)

①分析患者術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生狀況。②分析患者術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素。分析患者性別、年齡、病程、術(shù)前是否合并泌尿道染，結(jié)石部位、結(jié)石分布狀況、結(jié)石長徑、結(jié)石嵌頓狀況、合并息肉狀況、治療術(shù)式、術(shù)中輸尿管損傷程度、手術(shù)時(shí)間長短、雙J管留置時(shí)間等，實(shí)施單因素和多因素分析，總結(jié)危險(xiǎn)因素。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生狀況分析

98例患者術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄7例，輸尿管狹窄發(fā)生率為7.14%。患者均在雙J管拔除后出現(xiàn)不同程度的腰背疼痛癥狀，對患者實(shí)施CT、靜脈泌尿系造影、超聲檢查等發(fā)現(xiàn)無結(jié)石梗阻狀況，腎臟出現(xiàn)明顯積水，實(shí)施輸尿管鏡探查確診存在輸尿管狹窄，具體狹窄部位為：輸尿管上段4例，輸尿管中段1例，輸尿管下段2例。

2.2? 患者術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素分析

術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄患者中病程≥3個(gè)月、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石長徑>2 cm、結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)間≥9 0min、術(shù)后輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、術(shù)前并發(fā)感染發(fā)生率與無狹窄患者相比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? 術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的多因素分析

實(shí)施多因素分析，病程≥3個(gè)月、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石長徑>2 cm、結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)間≥90 min、術(shù)后輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、術(shù)前并發(fā)感染是術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3? 討論

輸尿管狹窄是輸尿管鏡碎石術(shù)后較為常見的并發(fā)癥類型，輸尿管狹窄的發(fā)生將直接影響患者術(shù)后恢復(fù)狀況，需進(jìn)行積極預(yù)防。該研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素較多，可涉及以下因素：①病程長：出現(xiàn)輸尿管狹窄者病程≥3月者發(fā)生率達(dá)100.0%，病程較長患者結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間過長，會(huì)導(dǎo)致輸尿管黏膜炎性刺激時(shí)間更長，更易導(dǎo)致黏膜增生，導(dǎo)致狹窄風(fēng)險(xiǎn)高。②結(jié)石多發(fā)：多發(fā)結(jié)石治療時(shí)黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)更高，使術(shù)后狹窄風(fēng)險(xiǎn)高。③結(jié)石過大：結(jié)石過大會(huì)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎積水等狀況，且碎石難度更大，輸尿管風(fēng)險(xiǎn)更高。④結(jié)石嵌頓：該研究中術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄患者中結(jié)石嵌頓發(fā)生率85.7%與無嵌頓患者28.6%相比更高，王俊等人[4]的研究中并發(fā)輸尿管狹窄中結(jié)石嵌頓率60.0%也顯著高于無嵌頓患者25.3%相比更高，與該研究結(jié)果一致。分析原因是結(jié)石嵌頓后極易導(dǎo)致輸尿管水腫，且碎石過程難度較大，部分患者需將結(jié)石外包裹組織切開，再實(shí)施碎石，會(huì)增加患者輸尿管黏膜損傷，引起患者術(shù)后感染、出血、瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)高，輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)高。⑤手術(shù)時(shí)間過長：此類患者碎石難度更大，因此對輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。⑥術(shù)后輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷：術(shù)后存在輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)更易發(fā)生輸尿管粘連，引起狹窄[5]。⑦術(shù)前并發(fā)感染：并發(fā)感染患者炎癥反應(yīng)更為明顯，術(shù)后輸尿管損傷部位極易在炎癥影響下出現(xiàn)粘連、狹窄。

目前針對輸尿管狹窄狀況，需及早實(shí)施手術(shù)擴(kuò)張輸尿管，或?qū)ⅹM窄段切除，以免導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)損害[6-7]。針對輸尿管鏡碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄狀況，可從以下幾點(diǎn)實(shí)施干預(yù)：①加強(qiáng)術(shù)前檢查：目前及時(shí)明確患者結(jié)石大小、嵌頓狀況、結(jié)石分布狀況、病程、感染狀況，并了解輸尿管水腫、梗阻、腎積水狀況等，根據(jù)患者實(shí)際狀況制定針對性手術(shù)方案，規(guī)范術(shù)中操作，盡可能減少輸尿管黏膜損傷;②加強(qiáng)術(shù)前泌尿道感染控制：對于術(shù)前并發(fā)泌尿道感染患者，需及時(shí)采取藥物治療控制感染狀況，盡可能在感染控制后再實(shí)施手術(shù)治療，以降低輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn);③加強(qiáng)操作者技術(shù)培訓(xùn)：定期組織操作者進(jìn)行輸尿管鏡碎石術(shù)相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程的學(xué)習(xí)，使操作者熟練掌握各項(xiàng)操作技術(shù)，避免操作者因經(jīng)驗(yàn)或技術(shù)不足導(dǎo)致輸尿管損傷;④術(shù)后延長雙J管置留時(shí)間：術(shù)后對于出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷患者，可將雙J管置留時(shí)間適當(dāng)延長，以促進(jìn)損傷修復(fù)，降低輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素較多，涉及病程長、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石過大、結(jié)石嵌頓、手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)后輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、術(shù)前并發(fā)感染等，因此在患者手術(shù)治療過程中需對具備以上因素患者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，積極預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄。

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（收稿日期：2019-09-25）