國際糖尿病足工作組：糖尿病足潰瘍預(yù)防指南—《國際糖尿病足工作組：糖尿病足防治國際指南（2019）》的一部分

羅穎琪 李炳輝（譯） 許樟榮（審校）

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院，湖北 武漢 430077）

糖尿病足潰瘍預(yù)防措施推薦

推薦1. 對極低危足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險0級）每年檢查一次，以了解他們是否有周圍神經(jīng)病變和周圍動脈病變的癥狀和體征，并確定他們足部潰瘍的風(fēng)險是否增加。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）

2. 篩查足部潰瘍風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險1～3級）的糖尿病患者：有足部潰瘍或下肢截肢史；終末期腎?。蛔悴炕蔚拇嬖诨蜻M(jìn)展；關(guān)節(jié)活動受限；大量雞眼或胼胝；足部有任何潰瘍前的征兆。IWGDF風(fēng)險1級的患者每6～12個月重復(fù)一次篩查；風(fēng)險2級者每3～6個月重復(fù)一次篩查；風(fēng)險3級者每1～3個月重復(fù)一次篩查。（強(qiáng)；高）

3. 指導(dǎo)有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險1～3級）無論是在室內(nèi)還是室外都要保護(hù)足部：不要赤足走路，不要僅穿著襪子或穿著薄底拖鞋行走。（強(qiáng)；低）

4. 鼓勵和提醒有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險1～3級）積極主動遵循如下專業(yè)的指導(dǎo)：每天檢查雙足的整個表面和將要穿的鞋子的內(nèi)部；每天洗腳（仔細(xì)擦干，尤其是足趾之間）；使用潤膚劑潤滑干燥的皮膚；呈水平狀修剪趾甲；避免使用化學(xué)試劑、膏藥或任何其他技術(shù)來去除胼胝或雞眼。（強(qiáng)；低）

5. 為有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險1～3級）提供有關(guān)足部自我護(hù)理以預(yù)防足部潰瘍的常規(guī)化教育。（強(qiáng)；低）

6. 指導(dǎo)有中度或高度足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險2～3級）每天一次自我監(jiān)測足部皮膚溫度，以確定有無足部炎癥的任何早期跡象，并幫助預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性足底潰瘍。如果連續(xù)2 d雙足相似區(qū)域之間的溫差超過閾值，則指導(dǎo)患者減少站立及行走活動，并咨詢經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員以進(jìn)一步診斷和治療。（弱；低）

7. 指導(dǎo)有中度足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險2級）或非足底的潰瘍已經(jīng)愈合的患者（IWGDF風(fēng)險3級）穿著適合足部形狀的治療鞋，以適當(dāng)?shù)販p少足底壓力，并有助于預(yù)防足潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)足部畸形或潰瘍前跡象時，請考慮開具處方定制鞋具、鞋墊或足趾矯形器。（弱；低）

8. 考慮采用矯形器干預(yù)措施，例如足趾硅膠或（半）固定的矯形器，以幫助有嚴(yán)重足底胼胝的糖尿病患者減少患足潰瘍的風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險1～3級）。（弱；低）

9. 對于足底潰瘍愈合（IWGDF風(fēng)險3級）的糖尿病患者，給予能在步行過程中明顯緩解足底壓力的治療鞋具，以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性足底潰瘍；此外，鼓勵患者堅持穿著這種鞋具。（強(qiáng)；中等）

10. 為有諸如足部胼胝、嵌甲以及足部真菌感染等任何足潰瘍前征象的患者提供適當(dāng)?shù)闹委煟杂行ьA(yù)防有潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者患足部潰瘍（IWGDF風(fēng)險1～3級）。（強(qiáng)；低）

11. 對于趾關(guān)節(jié)背側(cè)、趾末端有嚴(yán)重胼胝或潰瘍的非僵直的錘狀趾患者，若經(jīng)非手術(shù)治療效果不滿意，可考慮在活動性潰瘍愈合后，采用趾長屈肌腱切開術(shù)糾正畸形以預(yù)防初發(fā)足潰瘍或復(fù)發(fā)性足潰瘍（弱；低）。

12. 對于反復(fù)發(fā)生跖前側(cè)足潰瘍的糖尿病患者,若經(jīng)非手術(shù)治療未能治愈,可在活動性潰瘍愈合后，考慮跟腱延長、關(guān)節(jié)置換、單個或全部跖骨頭切除、跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)或截骨術(shù),幫助防止前足潰瘍復(fù)發(fā)。（弱；低）

13. 我們建議不要使用神經(jīng)減壓手術(shù)，而應(yīng)采用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理，以幫助處于中度或高風(fēng)險足潰瘍(IWGDF風(fēng)險2～3級)和存在神經(jīng)性疼痛的糖尿病患者預(yù)防足潰瘍。（弱；低）

14. 建議有低或中度足部潰瘍風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險1或2級）的糖尿病患者進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動，目的是減少潰瘍發(fā)生的危險因素，即降低峰值壓力和增加足部和足踝的活動，以改善神經(jīng)病變癥狀。（弱；中等）

15. 與有低或中度足潰瘍風(fēng)險(IWGDF風(fēng)險1或2級)的糖尿病患者溝通，適度增加與步行相關(guān)的日常負(fù)重活動(即每天多走1 000步)可能是安全的。建議其在進(jìn)行負(fù)重活動時穿合適的鞋子，并經(jīng)常監(jiān)測皮膚有無潰瘍前征象或破損。（弱；低）

16. 為有足潰瘍高風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險3級）的糖尿病患者提供綜合足部護(hù)理，以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性足部潰瘍。這種綜合足部護(hù)理包括專業(yè)的足部護(hù)理、足夠的鞋具和有關(guān)自我護(hù)理的常規(guī)化教育。如有必要，重復(fù)此足部護(hù)理或每隔1～3個月重新評估一次。（強(qiáng)；低）

前 言

足部潰瘍是糖尿病的主要并發(fā)癥，并且與高發(fā)病率和病死率以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)[1-3]。糖尿病患者足潰瘍的終身發(fā)病率為19%～34%，年發(fā)病率為2%[4]。成功愈合后，糖尿病足潰瘍（DFU）的復(fù)發(fā)率在1年內(nèi)為40%，3年內(nèi)為65%[4]。因此，預(yù)防DFU對于降低患者的足潰瘍風(fēng)險和由此造成的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。

并非所有糖尿病患者都有潰瘍風(fēng)險，主要危險因素包括：保護(hù)性感覺喪失（LOPS），周圍動脈病變（PAD）和足部畸形。此外，足部潰瘍和任何水平的下肢截肢史進(jìn)一步增加了患潰瘍的風(fēng)險[4-6]。一般而言，沒有任何這些危險因素的患者似乎沒有患潰瘍的風(fēng)險。在現(xiàn)指南中，我們將有風(fēng)險的患者定義為沒有活動性足潰瘍但至少具有LOPS或PAD的糖尿病患者。用于足部潰瘍風(fēng)險分級的IWGDF系統(tǒng)見表1。

如果患者沒有危險因素，則足潰瘍的發(fā)生率非常低。因此，本指南僅包括專門針對高?；颊哳A(yù)防足潰瘍的干預(yù)措施。在這一組患者中，與沒有DFU或截肢史的患者相比，那些有DFU或截肢史的患者被認(rèn)為具有更高的潰瘍風(fēng)險[6]。因此，我們認(rèn)為DFU的第一次發(fā)病率和DFU的復(fù)發(fā)率應(yīng)該分開各自歸納。

表1 IWGDF風(fēng)險分級系統(tǒng)和相應(yīng)的足部篩查和檢查頻率

預(yù)防足潰瘍的各種干預(yù)措施既可用于臨床實踐，也可用于科學(xué)研究[7]。我們確定了預(yù)防的5個關(guān)鍵要素：①確定有風(fēng)險的足；②定期觀察及檢查有風(fēng)險的足；③對患者、家庭成員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育；④確保穿著合適的鞋具（footwear，這里指的是鞋、鞋墊、襪等—譯者注）；⑤治療潰瘍的危險因素。綜合的足部護(hù)理是這5個要素的組合，也是本指南中強(qiáng)調(diào)的第6個要素。

本指南的目的是為預(yù)防糖尿病患者的足部潰瘍提供基于循證醫(yī)學(xué)的推薦意見，并提供提出這些推薦意見的理由。本指南是IWGDF糖尿病足病預(yù)防和管理指南的一部分[8-12]，它更新了我們以前的指南[13]。本指南[14]中推薦意見的基礎(chǔ)來自于系統(tǒng)的文獻(xiàn)評價，同時權(quán)衡利弊，考慮了患者的價值觀及其選擇，還考慮到干預(yù)的相關(guān)成本。我們還提供總體的考慮并提出對未來研究的具體想法。

方 法

在本指南中，我們遵循GRADE（grading of recommendations assessment development and evaluation）方法，該方法圍繞患者-干預(yù)-比較-結(jié)局（PICO）形式的臨床問題，系統(tǒng)搜索和評估現(xiàn)有證據(jù)，然后提出推薦意見及其理由[15-16]。

首先，由IWGDF編輯委員會設(shè)置了一個由獨立專家組成的多學(xué)科工作組（本指南的作者）。工作組成員設(shè)計了臨床問題，經(jīng)過與來自不同地區(qū)的外部專家和IWGDF編輯委員會協(xié)商后進(jìn)行了修訂。目的是確保為臨床醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)預(yù)防糖尿病患者高危足部潰瘍相關(guān)的有效信息。我們還使用Jeffcoate等[17]定義的一組結(jié)果作為參考，提出我們認(rèn)為與日常護(hù)理相關(guān)的重要結(jié)果。

其次，我們系統(tǒng)地查閱文獻(xiàn)，強(qiáng)調(diào)臨床問題的一致性。對于每個可評估的結(jié)果，我們根據(jù)納入研究的偏倚風(fēng)險、影響大小、存在不一致性和發(fā)表偏倚的證據(jù)對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評分。然后，我們將證據(jù)質(zhì)量評定為“高”“中等”或“低”。支持本指南的系統(tǒng)評價會單獨發(fā)表[14,18]。

第三，我們提出解決每個臨床問題的推薦意見。我們的目標(biāo)是提出我們的清晰、具體及明確的建議，包括針對哪些人及在什么情況下。根據(jù)我們系統(tǒng)評價[14,18]的證據(jù)、專家經(jīng)驗和意見，仔細(xì)權(quán)衡利弊并考慮到患者的意愿，我們使用GRADE系統(tǒng)提供了我們提出每項推薦意見的基本原則，以及干預(yù)或診斷方法相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)（可用的資源）[15-16]?；谶@些因素，我們將每條推薦意見的強(qiáng)度評定為“強(qiáng)”或“弱”，以示支持還是反對這項干預(yù)或診斷方法。我們的所有推薦意見（及其理由）均由審查臨床問題的國際專家以及IWGDF編輯委員會成員進(jìn)行了審查。

如果需要更詳細(xì)了解本指南制定的具體方法,請閱讀《IWGDF指南的發(fā)展和方法學(xué)》[19]。

糖尿病足潰瘍的預(yù)防方法

1 識別高危足

PICO：在糖尿病患者中，相比于低頻度或不規(guī)范的篩查,糖尿病足病危險因素的結(jié)構(gòu)式年度篩查是否能更有效地預(yù)防糖尿病足潰瘍的首次發(fā)生或復(fù)發(fā)？

推薦1. 對極低危足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險0級）每年檢查一次,以了解他們是否有周圍神經(jīng)病變和PAD的癥狀和體征，并確定他們足部潰瘍的風(fēng)險是否增加。（GRADE推薦：強(qiáng);證據(jù)質(zhì)量：高）

理由：針對糖尿病患者，預(yù)防足潰瘍就需要識別有足潰瘍風(fēng)險的患者。我們在文獻(xiàn)中沒有發(fā)現(xiàn)篩查具有預(yù)防DFU效果的證據(jù)。但是，我們推薦對未合并其他危險因素（IWGDF風(fēng)險0級）的所有糖尿病患者進(jìn)行年度足部篩查，以確定有風(fēng)險的患者，特別是合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的LOPS和合并有PAD癥狀或體征的患者。足部篩查應(yīng)由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行（見詞匯表的定義）。可以用10 g尼龍單絲評估LOPS[20]：最近對患者數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果與使用該評估方法預(yù)測足潰瘍風(fēng)險的結(jié)果一致[6]。如果沒有10 g尼龍單絲，請使用Ipswich觸覺測試[21]（一種簡單易行、快速且方便教學(xué)的測試糖尿病患者足部感覺的方法，具體操作見參考文獻(xiàn)—譯者注）。雖然該測試的結(jié)果未包括在上述薈萃分析中，但觸覺測試顯示的結(jié)果與使用10 g尼龍單絲測試的結(jié)果相似[22]。因為測定振動感覺也可以預(yù)測足部潰瘍的風(fēng)險[4]，如果單絲測試的結(jié)果不顯示LOPS，我們建議用音叉或生物測量儀/神經(jīng)測量儀進(jìn)行篩查。PAD的篩查參見IWGDF指南的PAD部分[9]。簡而言之，這項篩查包括記錄心血管病史、觸摸足部動脈搏動、獲得足背多普勒動脈波形和血壓測量值[9]。雖然目前還未獲得關(guān)于篩查間隔的證據(jù)，但我們建議對尚未確定LOPS或PAD的糖尿病患者進(jìn)行年度篩查。

基于薈萃分析[6]，LOPS和PAD預(yù)測足部潰瘍的證據(jù)質(zhì)量很高。我們認(rèn)為每年進(jìn)行足部篩查是沒有危害的，篩查對于足部護(hù)理的益處遠(yuǎn)超過危害。作為常規(guī)糖尿病檢查的一部分，我們還建議對每年進(jìn)行篩查的糖尿病患者給予積極評價。雖然足部篩查通常是可行的，在個人層面上也是可接受的，且費(fèi)用低廉，但是在社會層面組織篩查可能更復(fù)雜且費(fèi)用昂貴，因為糖尿病患者人數(shù)越來越多，并且初次就診的時間有限。然而，早期識別有足部潰瘍風(fēng)險者非常重要，尤其要針對那些需要預(yù)防性治療者。因此，強(qiáng)烈建議進(jìn)行年度足部篩查。

2 正確檢查和風(fēng)險足的檢查

PICO：對于有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，應(yīng)該篩查哪些危險因素，以防止首次或經(jīng)常性DFU？

推薦2. 篩查有足部潰瘍風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險1～3級）的糖尿病患者：有足部潰瘍或下肢截肢史；終末期腎??；足部畸形的存在或進(jìn)展；關(guān)節(jié)活動受限；大量雞眼或胼胝；足部有任何潰瘍前的征兆。IWGDF風(fēng)險1級的患者每6～12個月重復(fù)一次篩查；風(fēng)險2級者每3～6個月重復(fù)一次篩查；風(fēng)險3級者每1～3個月重復(fù)一次篩查。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）

理由：當(dāng)糖尿病患者合并LOPS或PAD時，需要更廣泛和更頻繁的足部檢查，因為足潰瘍的風(fēng)險更高[4,6]。對于這些患者，檢查應(yīng)包括詳細(xì)的足部潰瘍史、下肢截肢史和確定終末期腎病的診斷。體檢時要檢查足部是否存在畸形、胼胝和潰瘍前體征，如水皰、干裂和出血，關(guān)節(jié)活動受限[5-6]。既往足部潰瘍或截肢史是發(fā)生新潰瘍的重要預(yù)測因素，正如患者數(shù)據(jù)的薈萃分析所示[6]。足部畸形、雞眼和胼胝、潰瘍前體征和關(guān)節(jié)活動受限可能會增加足部潰瘍的風(fēng)險[4,23]，并且是LOPS或PAD患者接受治療的重要決定因素。

盡管缺乏證據(jù)，但我們建議采納下列因素作為足病高危因素，包括：孤獨，難以獲得醫(yī)療保健和經(jīng)濟(jì)困難，足痛（步行或休息），麻木或跛行。我們還建議檢查是否存在鞋子不合適、缺乏鞋襪或鞋祙選擇不當(dāng)；足部的膚色、皮溫異?；蛩[；足部衛(wèi)生差，例如趾甲修剪不當(dāng)，足部未清洗，淺表真菌感染或穿不潔襪子；可能妨礙足部自我護(hù)理的身體限制（例如視力不佳、肥胖）；缺乏足部護(hù)理知識[23-26]。缺乏鞋子或者鞋子不合適可能是發(fā)生潰瘍的原因[24]，衛(wèi)生條件差可能反映了不良的自我護(hù)理。在確定這些可改變的危險因素后，適當(dāng)?shù)母深A(yù)可能會降低足病風(fēng)險。

篩查期間發(fā)現(xiàn)的足部潰瘍應(yīng)根據(jù)IWGDF其他指南[8-12]中列出的原則進(jìn)行治療。

IWGDF風(fēng)險分級

按照篩查結(jié)果，可根據(jù)其足部潰瘍風(fēng)險對患者進(jìn)行分級（見表1）。風(fēng)險類別的定義基于薈萃分析和對足部潰瘍的前瞻性危險因素研究的系統(tǒng)評價[6]。

沒有LOPS且沒有PAD的患者被歸類為IWGDF風(fēng)險0級，潰瘍風(fēng)險非常低。這類患者只需要年度篩查。所有其他級別被認(rèn)為是“有風(fēng)險”，并且需要比沒有風(fēng)險的患者更頻繁地進(jìn)行足部篩查、定期檢查和足部檢查。

具有LOPS或PAD但沒有其他危險因素的人被分級為IWGDF風(fēng)險1級，并被認(rèn)為是低風(fēng)險。他們應(yīng)該每6～12個月進(jìn)行一次篩查。當(dāng)存在多種危險因素時，患者被分級為IWGDF風(fēng)險2級并被認(rèn)為處于中度風(fēng)險；由于風(fēng)險較高，應(yīng)每3～6個月進(jìn)行一次篩查。所有患有LOPS或PAD且有足潰瘍或下肢截肢史的患者被分級為IWGDF風(fēng)險3級并被認(rèn)為具有潰瘍的高風(fēng)險，應(yīng)每1～3個月進(jìn)行一次篩查。我們還將患有LOPS或PAD與終末期腎病[27-29]一起視為高風(fēng)險，無論其潰瘍病史如何，均分類到IWGDF風(fēng)險3級這個類別。

一個人的風(fēng)險狀況可能會隨著時間變化而改變，因此需要持續(xù)監(jiān)控。我們提供的篩查頻率有助于指導(dǎo)此類監(jiān)測。如果發(fā)現(xiàn)風(fēng)險狀況發(fā)生變化，則應(yīng)相應(yīng)調(diào)整篩查頻率。隨著個體的糖尿病進(jìn)程發(fā)展，危險性升級是最可能的變化。風(fēng)險降低可能發(fā)生在（手術(shù)）干預(yù)后，因為干預(yù)可能使足部結(jié)構(gòu)正常化或下肢血流量得到改善。此外，對于長期患LOPS的患者，不需要在每次篩查時重復(fù)評估LOPS。

鑒于缺乏不同風(fēng)險患者篩查間隔有效性的證據(jù)，我們根據(jù)專家意見推薦這些患者的篩查頻率。頻繁篩查的目的是早期識別可增加足潰瘍發(fā)生機(jī)會的危險因素，然后應(yīng)該提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防性足部護(hù)理。例如，早期診斷和治療足部潰瘍前體征可預(yù)防足部潰瘍以及更嚴(yán)重的并發(fā)癥（如感染），并防止住院治療。篩查所有這些因素應(yīng)有助于提高對糖尿病足的認(rèn)識，雖然也可能引起一些患者的擔(dān)憂或焦慮，但我們認(rèn)為傷害的可能性是有限的。所有篩查都可以在不需要侵入性干預(yù)的情況下完成，還可以向患者提供教育、咨詢及支持的機(jī)會。我們建議，由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員給予患者適當(dāng)?shù)闹委煟Y查后預(yù)防性治療獲得的相關(guān)益處可能超過潛在的危害。

篩查在個人層面上是可行的、可接受的且費(fèi)用便宜，花費(fèi)的時間相對較少，但是在社會層面上組織可能較困難、成本較高。但綜合所有證據(jù)，我們強(qiáng)烈建議進(jìn)行此類篩查。

3 對患者及其家屬和醫(yī)療保健提供者進(jìn)行培訓(xùn)

3A 足部自我保健的說明

PICO：對于有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，與沒有自我護(hù)理相比，足部自我護(hù)理是否有效，是否可以預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦3.指導(dǎo)有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險1～3級）無論是在室內(nèi)還是室外都要保護(hù)足部：不要赤足走路，不要僅穿著襪子或穿著薄底拖鞋行走。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：患有糖尿病的高危人群的足需要保護(hù)，以免受到高機(jī)械應(yīng)力以及外部物理創(chuàng)傷，因為兩者都可能導(dǎo)致足部潰瘍[20]。因此，為了保護(hù)足部，這些患者無論是在家里還是在室外都不應(yīng)赤足、僅穿著襪子或穿著薄底拖鞋以及穿著任何其他開放式鞋具行走，這會增加外來物體直接損傷皮膚的風(fēng)險。雖然沒有研究赤足、僅穿襪子或薄底標(biāo)準(zhǔn)拖鞋行走對足部潰瘍風(fēng)險的影響，但有許多大型前瞻性研究表明，有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者赤足、僅穿襪子和薄底拖鞋走路時足底的機(jī)械性壓力顯著升高[30-31]。這是足潰瘍的重要獨立危險因素，因此應(yīng)予以避免[4]。此外，赤足、僅穿襪子不穿鞋或穿薄底拖鞋行走對有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者還有其他有害影響，例如缺乏針對熱或外部機(jī)械創(chuàng)傷的保護(hù)。因此，盡管缺乏對該建議的直接證據(jù)，我們?nèi)詮?qiáng)烈建議患者應(yīng)避免這些行走條件以減少足部損傷的風(fēng)險。

患者可能不愿意服從這一建議，特別是他們在家中時[32-33]。然而，考慮到無保護(hù)行走的危害要比患者意愿更重要，我們強(qiáng)烈建議指導(dǎo)有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者無論是在家里還是在室外都不應(yīng)赤足、僅僅穿著襪子或穿著薄底拖鞋行走。

推薦4：鼓勵和提醒有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險1～3級）積極主動遵循如下專業(yè)的指導(dǎo)：每天檢查雙足的整個表面和將要穿的鞋子的內(nèi)部；每天洗腳（仔細(xì)擦干，尤其是足趾之間）；使用潤膚劑潤滑干燥的皮膚；呈水平狀修剪趾甲；避免使用化學(xué)試劑、膏藥或任何其他技術(shù)來去除胼胝或雞眼。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：盡管沒有直接證據(jù)證明這些自我護(hù)理措施對預(yù)防足部潰瘍的作用，但這些措施使人們能夠發(fā)現(xiàn)DFU的早期癥狀并有助于保持基本的足部衛(wèi)生。盡管它可能給患者帶來一些負(fù)擔(dān)，但這可能有助于足部潰瘍的預(yù)防。可以預(yù)期，通常人們會接受基本的足部衛(wèi)生護(hù)理方法，其益處超過不適當(dāng)?shù)摹⒉怀渥慊驘o足部自我護(hù)理帶來的潛在危害。這些足部自我護(hù)理行為是可行的、可以做到的，并且對每位有DFU風(fēng)險的患者而言花費(fèi)很低。盡管這些自我護(hù)理措施對潰瘍預(yù)防的影響證據(jù)有限，但這是一項強(qiáng)有力的建議。

3B 提供有關(guān)足部自我護(hù)理的結(jié)構(gòu)化教育

PICO：對于有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，提供有關(guān)足部特定自我護(hù)理的常規(guī)化教育與不提供足部特定自我護(hù)理的教育相比，是否能有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦5.為有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險1～3級）提供有關(guān)足部自我護(hù)理以預(yù)防足部潰瘍的常規(guī)化教育。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：常規(guī)化教育被認(rèn)為是預(yù)防足潰瘍措施的重要組成部分，人們普遍認(rèn)為有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者需要了解自己的疾病才能進(jìn)行足部自我護(hù)理[34-36]。常規(guī)化教育被定義為以常規(guī)化方式提供給患者的任何教育方式，包括多種形式，例如一對一的口頭教育、隨機(jī)訪談、教育小組會議、視頻教育、發(fā)放小冊子、軟件、測驗以及通過動畫或描述性圖像進(jìn)行的圖片教育。盡管世界各地有多種形式的教育并在臨床實踐中廣泛使用，但對其有效性的研究卻比較有限。沒有足夠的有力證據(jù)表明僅通過患者教育就可以有效地降低臨床相關(guān)的潰瘍風(fēng)險[37-38]。然而，教育可以提高患者的知識水平和改善患者的足部自我護(hù)理行為[38]。因此，教育應(yīng)著眼于提高患者的足部護(hù)理知識水平和改善足部護(hù)理行為，并鼓勵患者持續(xù)接受足部護(hù)理教育。

常規(guī)性足部護(hù)理教育應(yīng)包括以下方面的內(nèi)容：

·足潰瘍及其后果；

·預(yù)防性的足部自我保健行為，例如不要赤足或僅穿著襪子走路或穿薄底拖鞋走路；

·穿著有足夠防護(hù)作用的鞋；

·定期進(jìn)行足部檢查；

·實踐適當(dāng)?shù)淖悴啃l(wèi)生；

·確定有足部問題后及時尋求專業(yè)幫助（見“推薦3”和“推薦4”）。

有證據(jù)表明治療依從性對潰瘍結(jié)局有益處[39-40]，鼓勵給有DFU風(fēng)險的患者持續(xù)提供足部自我護(hù)理教育，最好將這種教育與常規(guī)足部篩查結(jié)合起來（見“推薦1”和“推薦2”），并且歸納到綜合足部護(hù)理的一部分（見“推薦16”）。常規(guī)化教育應(yīng)該適應(yīng)文化背景、考慮到性別差異，并與患者的健康素養(yǎng)和個人情況保持一致。因此，很難就最佳教育形式提供全球適用的建議，但我們建議單獨或以小組的形式提供有序的足部自我保健教育。它應(yīng)該在幾個階段提供，并定期加強(qiáng)，以最大限度地發(fā)揮作用。

盡管證據(jù)質(zhì)量低，但我們強(qiáng)烈建議提供有條理的自我護(hù)理教育。雖然教育可能會導(dǎo)致不利結(jié)果，例如對并發(fā)癥的恐懼增加[41]，但它也可能為患者提供澄清誤解并尋求答案的機(jī)會[26]?？偠灾?，經(jīng)我們評估，其益處超過了潛在的危害。當(dāng)常規(guī)化教育適合患者的環(huán)境，同時可行、平衡及可及，患者就有可能喜歡常規(guī)化教育。雖然常規(guī)化教育在個人層面上是廉價的，但在社會層面上組織可能比較困難，成本可能較高。總之，我們強(qiáng)烈建議提供常規(guī)化教育。

3C 關(guān)于足部自我管理的說明

PICO：對于有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，與無足部自我管理相比，足部自我管理是否能有效防止首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦6.指導(dǎo)有中度或高度足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險2～3級）每天一次自我監(jiān)測足部皮膚溫度，以確定有無足部炎癥的任何早期跡象，并幫助預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性足底潰瘍。如果連續(xù)2 d雙足相似區(qū)域之間的溫差超過閾值，則指導(dǎo)患者減少站立及行走活動，并咨詢經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員以進(jìn)一步診斷和治療。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：足部自我管理不同于足部自我護(hù)理，因為它涉及專門用于預(yù)防潰瘍的更先進(jìn)的干預(yù)措施，例如家庭監(jiān)測工具和遠(yuǎn)程醫(yī)療方法。自我管理可以包括許多干預(yù)，但我們沒有發(fā)現(xiàn)支持使用任何特定干預(yù)的證據(jù)，除了家庭監(jiān)測足部皮膚溫度[42-45]。有證據(jù)表明，使用簡便的紅外線溫度計對足底皮膚溫度每天進(jìn)行一次家庭監(jiān)測，并在連續(xù)2 d發(fā)現(xiàn)溫度升高時結(jié)合隨后的預(yù)防措施，比普通措施預(yù)防高危風(fēng)險患者發(fā)生足潰瘍（IWGDF風(fēng)險2～3級）更有效[42-45]。這些預(yù)防措施包括：減少外出活動，向經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員咨詢監(jiān)測的結(jié)果，以及依據(jù)專業(yè)人員的評估進(jìn)一步采取預(yù)防性治療。為使該建議有效，人們需要隨時使用適當(dāng)?shù)臏囟扔嫴⑴c經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通。

專業(yè)人士認(rèn)為家庭監(jiān)測足部溫度是一種易于使用且相對便宜的方法，可能具有很高的臨床價值，并有助于人們照顧自己的足部?，F(xiàn)有證據(jù)表明，堅持測量足部溫度是能有效預(yù)防足潰瘍的一個重要因素，然而對于一般患者，特別是那些沒有足部潰瘍的患者，可能會認(rèn)為每日評估足部溫度是一種負(fù)擔(dān)[43,46]。溫度測量的假陽性和假陰性結(jié)果可能引起不必要的關(guān)注，并影響患者對這種方法的信心[47-48]。據(jù)我們所知，目前對于DFU中度至高度風(fēng)險的糖尿病患者的足部護(hù)理，家庭監(jiān)測足部溫度并不常見。這可能是由于人們未重視日常溫度測量的需求和易用性、缺乏對設(shè)備的簡單校準(zhǔn)、缺乏對成本效益和實施可行性等信息的了解。由于這些潛在的限制，該推薦被評為弱。

4 確保日常穿著合適的鞋子

PICO：對于有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，任何一種特定的矯形干預(yù)，包括治療鞋（例如鞋、鞋墊或矯形器）和助行器，與沒有干預(yù)或使用其他類型的矯形器相比，能有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦7.指導(dǎo)有中度足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險2級）或非足底的潰瘍已經(jīng)愈合的患者（IWGDF風(fēng)險3級）穿著適合足部形狀的治療鞋，以適當(dāng)?shù)販p少足底壓力，并有助于預(yù)防足潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)足部畸形或潰瘍前跡象時，請考慮開具處方定制鞋具、鞋墊或足趾矯形器。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

推薦8.考慮采用矯形器干預(yù)措施，例如足趾硅膠或（半）固定的矯形器，以幫助有嚴(yán)重足底胼胝的糖尿病患者減少患足潰瘍的風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險1～3級）。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：中度或高度足部潰瘍風(fēng)險的患者（IWGDF風(fēng)險2～3級）往往喪失疼痛或壓力的感受能力，并且可能無法充分判斷他們鞋子的適合度或足的壓力水平?？紤]到潰瘍風(fēng)險的增加，患者鞋子的合腳程度、能否保護(hù)和適應(yīng)足部的形狀是非常重要的，這包括鞋子要有足夠的長度、寬度和深度[49]。當(dāng)存在足部畸形或潰瘍前跡象時，改變足部生物力學(xué)并降低高風(fēng)險部位的足底壓力變得更加重要。這可能需要定制鞋具、鞋墊或足趾矯形器。對于足底潰瘍已經(jīng)愈合的患者，遵循“推薦9”。根據(jù)3項隨機(jī)對照試驗[50-52]，治療鞋具，包括鞋、鞋墊或矯形器，可降低中度風(fēng)險患者首次出現(xiàn)足部潰瘍的風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險2級）。另外，這種鞋可以減少行走時的足底壓力[53-54]。高足底壓力是足部潰瘍的重要獨立危險因素，應(yīng)予以避免[4,55]。由于合并LOPS的糖尿病患者無法充分判斷鞋子的適合性，因此應(yīng)由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的專業(yè)人員對鞋子進(jìn)行評估。應(yīng)該在下午或晚上，采用站立姿勢去評估患者足與鞋具的適合度[49]。

為了減少雞眼和胼胝及由此而增加的足部相關(guān)部位的壓力，具有潰瘍風(fēng)險的患者（IWGDF風(fēng)險1～3級）除了治療鞋之外還可以聯(lián)合應(yīng)用足趾硅膠和（半）固定的矯形器或氈狀泡沫。

糖尿病患者可能會重視適當(dāng)?shù)男邔兊念A(yù)防作用，但有些人仍然認(rèn)為他們的鞋具是產(chǎn)生足問題的原因，特別是當(dāng)鞋子不合適時。合適的鞋具也可能不符合個人舒適度和風(fēng)格偏好，尤其在一些國家，人們根本不習(xí)慣穿鞋或可能因穿鞋導(dǎo)致不便（例如氣候溫暖或潮濕）。無論如何，我們對有中度潰瘍風(fēng)險的患者穿著合適鞋子的持久性情況了解得不多。不是所有的國家都有治療鞋或經(jīng)過充分培訓(xùn)的專業(yè)人員，這限制了矯正干預(yù)的可行性。

但是，鑒于矯形器具有防止熱和機(jī)械創(chuàng)傷的益處以及存在其減少潰瘍風(fēng)險的證據(jù)，我們判斷采用矯形器干預(yù)的益處超過傷害，因此將此建議作為強(qiáng)推薦。

推薦9.對于足底潰瘍愈合（IWGDF風(fēng)險3級）的糖尿病患者，給予能在步行過程中明顯緩解足底壓力的治療鞋具，以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性足底潰瘍；此外，鼓勵患者堅持穿著這種鞋具。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）

理由：對于足底潰瘍愈合的患者（IWGDF風(fēng)險3級），需要治療性鞋具降低足底高風(fēng)險區(qū)域的壓力，包括之前的潰瘍部位。兩項具有極低偏倚風(fēng)險的隨機(jī)對照試驗證明，如果患者穿鞋，穿定制的矯形鞋[56]或定制鞋墊[7]可明顯減小壓力，從而降低潰瘍風(fēng)險。足底壓力緩解有效是指在行走時壓力最大部位峰值壓力應(yīng)降低≥30%（與當(dāng)前治療鞋相比），或峰值壓力＜200 kPa（如果使用經(jīng)過驗證和校準(zhǔn)的尺寸為2 cm2的傳感器系統(tǒng)進(jìn)行壓力測量）[56-57]。達(dá)到這種壓力緩解標(biāo)準(zhǔn)或壓力水平的方法是，通過應(yīng)用現(xiàn)有的有關(guān)鞋具設(shè)計的最先進(jìn)的科學(xué)知識，有效地為足部減輕負(fù)擔(dān)[49,56-64]。

持續(xù)穿著經(jīng)過驗證具有減負(fù)效果的優(yōu)化鞋具或鞋墊的好處大于潛在的傷害，因為現(xiàn)有的研究很少報道與此類治療鞋有關(guān)的傷害情況[56-57,65-69]。另一方面，不合適的鞋（長度或?qū)挾炔蛔悖黾幼銤兊娘L(fēng)險[70]，并且我們再次強(qiáng)調(diào)確保鞋與足之間足夠適應(yīng)的重要性[49]。臨床醫(yī)師還應(yīng)鼓勵患者盡可能穿著處方鞋。經(jīng)證明具有減壓效果的處方鞋的成本可能非常高，因為需要測量赤足或鞋內(nèi)足底壓力，到目前為止費(fèi)用相對昂貴。但是，這些費(fèi)用應(yīng)始終與潰瘍預(yù)防的益處聯(lián)系起來考慮。迄今為止尚未見對其成本效益進(jìn)行的研究，但我們認(rèn)為，根據(jù)足底壓力測定而設(shè)計或評估的鞋子在將潰瘍風(fēng)險降低50%時可能具有成本效益，上述大多數(shù)此類臨床試驗證明穿著這種鞋具能夠有效降低足潰瘍風(fēng)險[46]。因此，這是一項強(qiáng)推薦。

需要注意，此建議取決于治療鞋的可用性和壓力測量技術(shù)的準(zhǔn)確性。我們承認(rèn)，此類測量技術(shù)和專業(yè)知識尚未廣泛應(yīng)用。對于可以提供此服務(wù)的地區(qū)，我們鼓勵服務(wù)人員定期進(jìn)行足底壓力測量。對于尚無法滿足這種測量足壓要求的地區(qū)和臨床單位，我們建議依據(jù)目前可用的最新科學(xué)知識去開具處方，以便為高危足設(shè)計一雙可有效減壓的治療鞋具[49,56-59]。

5 治療潰瘍的危險因素

5A 治療足部的危險因素或潰瘍前體征

PICO：對于有足潰瘍征象的糖尿病患者，與不治療這些征象相比，治療這些征象是否能有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦10.為有諸如足部胼胝、嵌甲以及足部真菌感染等任何足潰瘍前征象的患者提供適當(dāng)?shù)闹委?，以有效預(yù)防有潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者患足部潰瘍（IWGDF風(fēng)險1～3級）。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：足部潰瘍前的征象，如足部水皰、皸裂或出血，似乎是將要發(fā)生潰瘍的強(qiáng)預(yù)測因子[4,23,25]。需要治療的其他危險因素包括足部雞眼和胼胝、嵌甲以及足部真菌感染。這些征象需要經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員立即治療。適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ牵喝コu眼和胼胝；保護(hù)水皰并在必要時穿刺排干水皰液；治療皸裂；處理向內(nèi)生長或增厚的趾甲；治療皮膚出血；規(guī)范的抗真菌治療。目前尚未直接研究治療這些征象對預(yù)防足潰瘍的有效性。間接證據(jù)表明，去除雞眼和胼胝會降低足底壓力，而足底壓力是潰瘍的重要危險因素[71-72]。

由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的足部護(hù)理專業(yè)人員治療潰瘍前體征的益處/傷害比可能是積極的，并且成本相對較低。然而，不正確地進(jìn)行這些治療確實有可能產(chǎn)生傷害，因此應(yīng)該僅由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員來完成。可以預(yù)料，受過教育的有足潰瘍前征象的患者更愿意接受治療。盡管缺乏證據(jù)，我們?nèi)匀豢紤]這種標(biāo)準(zhǔn)做法，因此強(qiáng)烈推建。

5B 外科手術(shù)干預(yù)

PICO：對于有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，與非手術(shù)干預(yù)相比，手術(shù)干預(yù)是否能有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦11.對于趾關(guān)節(jié)背側(cè)、趾末端有嚴(yán)重胼胝或潰瘍的非僵直的錘狀趾患者，若經(jīng)非手術(shù)治療效果不滿意，可考慮在活動性潰瘍愈合后，采用趾長屈肌腱切開術(shù)糾正畸形以預(yù)防初發(fā)足潰瘍或復(fù)發(fā)性足潰瘍。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：雖然缺乏對該課題的對照研究，但各種研究表明，與非手術(shù)方法治療這些潰瘍相比，趾長屈肌腱切開術(shù)可以降低初期潰瘍難以愈合的患者患復(fù)發(fā)性足底潰瘍的風(fēng)險[73-79]。趾長屈肌腱切開術(shù)還可以降低趾尖或趾甲變厚的雞眼和胼胝處發(fā)生潰瘍的風(fēng)險[75-76,78]。我們認(rèn)為對于患有足趾潰瘍或足趾潰瘍前征象的患者，如果非手術(shù)治療無效，并且需要足部結(jié)構(gòu)正?；苑乐?jié)儠r，趾長屈肌腱切開術(shù)是有效的和可行的，但只有在經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對非手術(shù)治療方案進(jìn)行全面評估后才能考慮預(yù)防性手術(shù)。

趾長屈肌腱切開術(shù)帶來的好處可能大于傷害，因為報道的并發(fā)癥很少[73-79]。有潰瘍前征象、經(jīng)常接受非手術(shù)治療而不能改善預(yù)后的患者，趾長屈肌腱切開術(shù)可能更值得選擇。該手術(shù)易于在門診條件下進(jìn)行，不需要隨后制動，并且不太可能對足部功能產(chǎn)生負(fù)面影響。該手術(shù)的成本和成本效益尚未評估。手術(shù)前應(yīng)與患者討論手術(shù)的可能不良反應(yīng)；對于足部動脈血供不良的患者，還可能發(fā)生手術(shù)切口或傷口的潛在不愈合。總的來說，這項建議強(qiáng)度為弱。

推薦12.對于反復(fù)發(fā)生跖前側(cè)足潰瘍的糖尿病患者,若經(jīng)非手術(shù)治療未能治愈,可在活動性潰瘍愈合后，考慮跟腱延長、關(guān)節(jié)置換、單個或全部跖骨頭切除、跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)或截骨術(shù),幫助防止前足潰瘍復(fù)發(fā)。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：主要針對治療頑固性前足足底潰瘍的研究發(fā)現(xiàn)，跟腱延長術(shù)、單個或全部跖骨頭切除、跖趾關(guān)節(jié)成形和跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)可以降低最初潰瘍不愈合患者足底潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險[80-99]。雖然這類治療開展很廣泛，但很少有精心設(shè)計的對照研究證實這些干預(yù)措施的有效性。

這個推薦適用于以下患者：①經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明的非外科治療效果不好的足底潰瘍；②如果足部結(jié)構(gòu)不改變，潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險很高；③前足底壓力升高；④跟腱延長后限制了踝關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍，不能超過中線。

這些手術(shù)減壓技術(shù)的可能并發(fā)癥和不良反應(yīng)包括術(shù)后感染、新發(fā)生的畸形、步態(tài)問題和轉(zhuǎn)移性潰瘍[83,100-102]。因此，目前尚不清楚其益處是否大于傷害。在任何情況下，手術(shù)減壓技術(shù)應(yīng)主要用于有以下癥狀的患者：經(jīng)過以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的有效的非手術(shù)治療后療效不好的足潰瘍；如果目前足部力學(xué)結(jié)構(gòu)未改變則預(yù)期具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的病例。這些方法對于患者的價值和是否為優(yōu)選方案尚未知。盡管我們期望患者對于這種治療的評價是正面的，因為這種方法可以治愈也可以預(yù)防足潰瘍，但是，這種治療會引起并發(fā)癥，諸如步態(tài)問題或平衡問題，手術(shù)干預(yù)的費(fèi)用也可能遠(yuǎn)高于非手術(shù)治療，成本效益不易預(yù)測。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)討論手術(shù)對患者可能產(chǎn)生的不良影響。在肢體供血不足的患者中，還存在著手術(shù)切口或傷口潛在不愈合的風(fēng)險。因此，我們提議為弱推薦來考慮這些干預(yù)措施。

推薦13.我們建議不要使用神經(jīng)減壓手術(shù)，而應(yīng)采用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理，以幫助處于中度或高風(fēng)險足潰瘍(IWGDF風(fēng)險2～3級)和存在神經(jīng)性疼痛的糖尿病患者預(yù)防足潰瘍。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：雖然對神經(jīng)減壓手術(shù)的觀察性研究表明，在合并或不合并神經(jīng)性疼痛的以往有或沒有足潰瘍的患者中，術(shù)后隨訪期間少有足潰瘍發(fā)生[103-107]，但沒有證據(jù)支持神經(jīng)減壓在潰瘍預(yù)防上是有效的。由于標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理被認(rèn)為是預(yù)防足潰瘍發(fā)生的有效的非手術(shù)治療措施，因此我們不建議使用神經(jīng)減壓手術(shù)。

5C 與足部有關(guān)的鍛煉和負(fù)重活動

PICO：對于有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動與不進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動相比，前者對于預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU是否更有效？

推薦14.建議有低或中度足部潰瘍風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險1或2級）的糖尿病患者進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動，目的是減少潰瘍發(fā)生的危險因素，即降低峰值壓力和增加足部和足踝的活動，以改善神經(jīng)病變癥狀。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：中等）

理由：因為缺乏關(guān)于這方面的研究，沒有直接的證據(jù)表明足部相關(guān)運(yùn)動可以防止DFU。當(dāng)旨在改善可改變的足部潰瘍危險因素如足底壓力分布、神經(jīng)疾病癥狀、足部感覺缺陷、足踝關(guān)節(jié)活動性和力量時，進(jìn)行各種形式的足部相關(guān)運(yùn)動是可行的[108-117]。這些活動包括伸展和加強(qiáng)足部、足踝肌肉組織，以及諸如平衡和步態(tài)練習(xí)之類的功能練習(xí)，并且由物理治療師或接受過類似訓(xùn)練的專業(yè)人員提供幫助。多項隨機(jī)對照試驗和非對照研究顯示，這些運(yùn)動對減少一系列可改變的足部潰瘍危險因素是有益的，包括足底壓力、足踝運(yùn)動范圍和神經(jīng)病變癥狀[108-117]。

與足部相關(guān)的鍛煉相對容易自主執(zhí)行，費(fèi)用低廉且不需要嚴(yán)密監(jiān)督。由于處于足潰瘍危險中的人可能認(rèn)識不到適當(dāng)鍛煉的重要性及做不到鍛煉的規(guī)范性，我們建議他們在開始鍛煉之前接受經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員的足部評估和鍛煉處方。建議患者與專業(yè)人員合作，定期評估鍛煉效果和修改鍛煉計劃。有潰瘍前征象或患活動性足潰瘍的人不應(yīng)參加有足部機(jī)械負(fù)重的相關(guān)運(yùn)動。

低至中度足部潰瘍風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險1或2級）的患者進(jìn)行足部相關(guān)運(yùn)動的建議是基于中等質(zhì)量的證據(jù)。任何潛在的危害都被鍛煉帶給健康的總體益處和對糖尿病引起的復(fù)雜肌肉骨骼缺陷的具體改善所抵消。與足部相關(guān)的鍛煉相對容易自主執(zhí)行，成本低廉且不需要嚴(yán)密監(jiān)督，需要很少的運(yùn)動器材，例如松緊帶或健身球。由于堅持適當(dāng)鍛煉對有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者而言是一種考驗，因此我們建議醫(yī)護(hù)工作者持續(xù)不斷地鼓勵患者按規(guī)定完成鍛煉計劃。我們建議在患者開始運(yùn)動之前進(jìn)行足部評估，并且由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者運(yùn)動。有潰瘍前征象或活動性潰瘍的患者應(yīng)避免負(fù)重或進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動。我們建議定期評估訓(xùn)練效果，并在必要時更新鍛煉計劃。

PICO：對于有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，可否穩(wěn)定地增加日常負(fù)重活動的水平，而不增加首次或復(fù)發(fā)性DFU風(fēng)險？

推薦15.與有低或中度足潰瘍風(fēng)險(IWGDF風(fēng)險1或2級)的糖尿病患者溝通，適度增加與步行相關(guān)的日常負(fù)重活動(即每天多走1 000步)可能是安全的。建議其在進(jìn)行負(fù)重活動時穿合適的鞋子，并經(jīng)常監(jiān)測皮膚有無潰瘍前征象或破損。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：運(yùn)動普遍對糖尿病患者的健康具有益處，包括對糖尿病引起的復(fù)雜肌肉骨骼缺陷的具體改善[118]。但當(dāng)這項運(yùn)動需要負(fù)重時，可能會增加累積的足底組織應(yīng)力，從而可能增加皮膚破損的風(fēng)險[119]?；?項隨機(jī)對照試驗[120-121]結(jié)果，有足部潰瘍風(fēng)險的患者參加了一項增加負(fù)重活動的訓(xùn)練計劃，并未導(dǎo)致潰瘍發(fā)生率增加，因此我們建議,對于有低或中度足潰瘍風(fēng)險者（IWGDF風(fēng)險1或2級）日常負(fù)重活動水平的小幅增加可能是安全的。根據(jù)這兩項研究[120,121]和一項RCT研究，我們將小幅增加定義為1 000步/d，并且隨機(jī)對照試驗顯示，這種增加幅度對糖尿病患者的血糖控制有益[122]。建議每日步行步數(shù)的增加，最多達(dá)到每周10%，直到與基線相比總體增加1 000步/d。對于足潰瘍高風(fēng)險人群（IWGDF 風(fēng)險3級），沒有足夠的證據(jù)提供有關(guān)增加活動的安全性建議，因為上述RCT研究中發(fā)生潰瘍的患者就是高風(fēng)險足潰瘍患者[120-121]。

支持這一建議的證據(jù)質(zhì)量很低，因為它僅基于2個隨機(jī)對照試驗，每個隨機(jī)對照試驗都無法檢測到潰瘍愈合的差異[120-121]，缺乏證據(jù)是個問題（也是未來研究的一個重要領(lǐng)域）。不過，我們認(rèn)為，這些試驗組之間潰瘍發(fā)生率沒有差異，增加負(fù)重運(yùn)動對一般健康和足部結(jié)局的已知益處超過了危害，但是患者應(yīng)保持謹(jǐn)慎以避免跌倒等不良后果。為了防止不良后果，建議患者在進(jìn)行負(fù)重活動時穿著合適的鞋子（見“推薦8”～“推薦11”），并監(jiān)測其皮膚是否有潰瘍前征象或破損（見“推薦4”～“推薦6”）。按照推薦，增加日常負(fù)重活動水平是可行的并且患者可接受。但是，一些試驗中的高退出率和缺乏統(tǒng)計意義的數(shù)據(jù)表明，這個方法可能不適用于所有患者。實施鍛煉計劃是一種相對便宜的干預(yù)，但主要因為其與潰瘍預(yù)防有關(guān)的證據(jù)質(zhì)量低，所以這是一個弱推薦。

6 綜合足部護(hù)理

PICO：對于有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者，與不提供綜合足部護(hù)理相比，提供綜合足部醫(yī)療護(hù)理能否有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦16.為有足潰瘍高風(fēng)險（IWGDF風(fēng)險3級）的糖尿病患者提供綜合足部護(hù)理，以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性足部潰瘍。這種綜合足部護(hù)理包括專業(yè)的足部護(hù)理、足夠的鞋具和有關(guān)自我護(hù)理的常規(guī)化教育。如有必要，重復(fù)此足部護(hù)理或每隔1～3個月重新評估一次。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：我們將綜合足部護(hù)理定義為一種干預(yù)，它至少將由受過充分培訓(xùn)的專業(yè)人士進(jìn)行的正規(guī)足部護(hù)理和檢查、有組織的教育和適當(dāng)?shù)男呓Y(jié)合起來。一項隨機(jī)對照試驗、一項隊列研究和四項非對照研究均報道，接受綜合足部護(hù)理患者的復(fù)發(fā)性潰瘍的發(fā)病率顯著低于未接受綜合足部護(hù)理的患者[123-125]，接受其中某個項目的患者與那些沒有接受該項目的患者相比其結(jié)果也是如此[126-128]。沒有一項研究報道該計劃有任何并發(fā)癥或相關(guān)的其他傷害。

由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供的專業(yè)足部護(hù)理包括：如“推薦10”所述，治療危險因素和潰瘍前征象；根據(jù)“推薦3”～“推薦5”進(jìn)行有關(guān)足部自我護(hù)理的常規(guī)化教育；根據(jù)“推薦7”～“推薦9”提供足夠合適的鞋具。應(yīng)定期檢查患者的足（見“推薦1”和“推薦2”）。綜合足部護(hù)理可進(jìn)一步包括足部自我管理（見“推薦6”）、接受手術(shù)治療（見“推薦11”～“推薦13”）以及足部相關(guān)的鍛煉和負(fù)重活動（見“推薦14”和“推薦15”）。

雖然在上述有對照和無對照的研究中直接研究了綜合足部護(hù)理計劃，但沒有一項研究包括所有綜合足部護(hù)理的組成部分。結(jié)合本指南中迄今為止所有推薦意見中最先進(jìn)的綜合足部護(hù)理計劃有望比以往的研究計劃均更有效。在兩篇綜述中已經(jīng)討論了綜合足部護(hù)理各部分的效果高低[4,46]。我們推薦，綜合足部護(hù)理的內(nèi)容至少應(yīng)包括：專業(yè)的足部護(hù)理，常規(guī)化的患者教育和足夠合適的鞋具，并定期檢查足部，這是基于對這些文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的分析[4,46]。自我管理和外科手術(shù)干預(yù)也可以對預(yù)防潰瘍起作用，因此完整的綜合方法也應(yīng)該包括這些內(nèi)容。綜合足部護(hù)理計劃的所有方面，遵循推薦的內(nèi)容是會有益的[4,46]，并且在與患者溝通時應(yīng)給予足夠的重視?？偠灾?，最先進(jìn)的綜合足部護(hù)理可以預(yù)防高達(dá)75%的糖尿病足潰瘍[46]。

我們沒有找到有關(guān)綜合足部護(hù)理的成本和成本效益分析的信息。然而美國的一篇文章中提示，在美國醫(yī)療保險取消足病醫(yī)師進(jìn)行預(yù)防性治療的費(fèi)用報銷后，糖尿病足潰瘍患者住院人數(shù)增加[129]。另兩項研究表明，在引入包括潰瘍預(yù)防和潰瘍治療的綜合足部護(hù)理后，截肢率下降[130-131]。

綜合足部護(hù)理應(yīng)由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供。有足部潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者不能由沒有糖尿病足病專業(yè)知識的專業(yè)人員照顧，應(yīng)將這些患者轉(zhuǎn)診，以接受綜合足部護(hù)理服務(wù)。針對醫(yī)務(wù)人員的教育干預(yù)措施旨在提高年度足部檢查的完成率，并且，提高非日常參與糖尿病足部護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員的知識水平可能很重要，但這種教育的有效性尚不清楚[132-146]。綜合足部護(hù)理團(tuán)隊可以向初級或二級醫(yī)務(wù)人員提供教育培訓(xùn)，但是，團(tuán)隊?wèi)?yīng)該意識到，這種教育的效果在知識更新和年度足部檢查的效果方面作用有限，可能需要經(jīng)常重復(fù)。

由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供的綜合足部護(hù)理的益處超過了其潛在危害。我們認(rèn)為患者更有可能選擇這種綜合的足部護(hù)理，而不是由不同的醫(yī)療專業(yè)人員分別單獨地進(jìn)行這種護(hù)理，或者根本沒有護(hù)理。我們認(rèn)為綜合足部護(hù)理的各種干預(yù)措施的綜合影響效果是明顯的。盡管證據(jù)質(zhì)量較低，但考慮到所介紹的這些優(yōu)勢，我們認(rèn)為應(yīng)該是強(qiáng)推薦。

注意事項

1.本指南中的推薦是面向治療糖尿病足病患者的醫(yī)務(wù)人員。由這些專業(yè)人員治療醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的患者，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。盡管沒有直接證據(jù)，但是，荷蘭足病醫(yī)師和多學(xué)科團(tuán)隊的增加[147]導(dǎo)致下肢截肢的減少則提供了間接的證據(jù)。另一項研究顯示，美國醫(yī)療保險停止支付足部護(hù)理的費(fèi)用[129]引起糖尿病足病患者住院人數(shù)的增加。兩項研究都指出醫(yī)療保健體系在糖尿病足部醫(yī)療護(hù)理中的重要性，包括預(yù)防潰瘍。我們建議，醫(yī)療保健體系應(yīng)包括我們這部臨床實用指南[20]中所述的多級足部護(hù)理、患者及時從初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報銷基于證據(jù)的預(yù)防性干預(yù)措施的費(fèi)用。此外，所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)接受充分培訓(xùn)，以便他們對患者進(jìn)行分類并確?；颊叩玫胶线m的專業(yè)人員的治療。醫(yī)療保健系統(tǒng)在這些方面進(jìn)行的投資，對于為有足病風(fēng)險的患者提供足夠的預(yù)防性足部護(hù)理非常重要。這部指南并不是為醫(yī)療保健組織投資的政府或其他機(jī)構(gòu)編寫的，但是我們確實希望，政府官員和管理人員能促使具有這些特點的醫(yī)療保健系統(tǒng)得到投資。

2.本指南中的所有推薦僅針對IWGDF風(fēng)險分級系統(tǒng)中的3個層次（表1）。在推薦矯形或外科手術(shù)時，給出了一些關(guān)于先前潰瘍位置的特點（例如足底與非足底，足趾與前足）或足部畸形的存在。然而，同一層次的患者之間存在許多差異，有可能限制了在合適的時間為合適的患者提供合適的治療。尚未對這種個性化醫(yī)療及其在預(yù)防糖尿病足潰瘍中的作用進(jìn)行研究，這意味著尚不能進(jìn)行具體的個性化推薦。隨著醫(yī)學(xué)界越來越傾向于針對醫(yī)療問題給予個性化解決方案，這可能在不久的將來發(fā)生變化。

3.大多數(shù)推薦制定的一個重要因素是患者對推薦的遵循情況。正如我們在之前的指南[13]中所指出的，治療的依從性已被證明對預(yù)防足部潰瘍至關(guān)重要，并且一直有報道，依從性差的患者有較高的潰瘍發(fā)生率[46]。一些領(lǐng)先的研究已經(jīng)探討了提高依從性的方法[148]，但仍然迫切需要和更加注重開發(fā)、評估和提供提高糖尿病足預(yù)防性治療依從性的方法。

4.在全球的日常臨床足部預(yù)防措施中最常見的兩項可能是足部篩查（見“推薦1”和“推薦2”）和（結(jié)構(gòu)式）教育（見“推薦5”）。盡管這些推薦在足部潰瘍臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用，但其支持證據(jù)很差。足部篩查的頻率僅基于專家意見，結(jié)構(gòu)式教育尚未得到充分研究。缺乏關(guān)于效果的證據(jù)并不意味著這些干預(yù)措施不起作用，而是需要更多的研究來提供更強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)。

5.本指南中描述的任何干預(yù)措施的成本和成本效益尚未得到研究，因此需要更多研究關(guān)注成本方面。雖然一些干預(yù)措施在個人層面上相對便宜（例如足部篩查），但考慮到數(shù)百萬糖尿病患者，它們在社會層面上可能代價高昂。其他干預(yù)措施在個人層面上也是昂貴的（例如定制鞋具），但是可以將潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險降低到可以預(yù)期在社會層面節(jié)省成本的水平。這方面還需要更多的研究。

未來研究方向

鑒于該指南中有關(guān)干預(yù)治療的推薦意見在循證醫(yī)學(xué)研究中存在的高質(zhì)量的證據(jù)并不充足[14]，我們認(rèn)為以下這些方面對于未來的研究是最重要的。

·結(jié)合了本指南推薦的最新足潰瘍干預(yù)措施的高質(zhì)量的專業(yè)綜合足部醫(yī)療護(hù)理方法對預(yù)防足部潰瘍的療效迄今尚未進(jìn)行研究，各種不同干預(yù)措施的效果顯示，75%的足部潰瘍是可以預(yù)防的。這需要精心設(shè)計隨機(jī)對照試驗研究。

·目前的治療推薦是基于分級醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)上。未來的研究需要探索更加個性化的醫(yī)療方法在預(yù)防糖尿病足潰瘍方面的作用，從而可以在適當(dāng)?shù)臅r間向適當(dāng)?shù)幕颊咛峁┻m當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

·醫(yī)療保健體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在足潰瘍預(yù)防方面發(fā)揮重要作用，但尚未對此進(jìn)行研究。

·許多人認(rèn)為結(jié)構(gòu)化教育是足潰瘍預(yù)防計劃的一個關(guān)鍵方面，但尚不知道其確切的效果和哪種教育方法最有效。未來的研究應(yīng)評估各種教育干預(yù)措施的有效性，以及提供教育的頻率。這包括但不限于對同伴或健康專業(yè)人員的動機(jī)-行為干預(yù)、電子健康服務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用和線上社會支持系統(tǒng)。

·治療依從性對于達(dá)到潰瘍預(yù)防的最佳效果至關(guān)重要，但尚不清楚如何改善依從性，需要研究有可能提高依從性的干預(yù)措施。這些干預(yù)措施可能包括輔助技術(shù)、教育干預(yù)或鞋類技術(shù)解決方案等。

·需要研究預(yù)防足部潰瘍的干預(yù)措施的成本和成本效益。

·周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者發(fā)生足潰瘍最重要的危險因素，但神經(jīng)病變的預(yù)防或治療研究卻很少，需要在這一領(lǐng)域加強(qiáng)研究。

·足部潰瘍的危險因素篩查尚缺乏數(shù)據(jù)，如哪些患者應(yīng)該被篩查、如何進(jìn)行篩查以及何時篩查。關(guān)于對預(yù)防首次發(fā)生足潰瘍進(jìn)行干預(yù)的益處的高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)很少。由于未發(fā)生過足潰瘍的糖尿病人群中發(fā)生足潰瘍的概率相對較低，因此這類研究需要大樣本的患者群體，且不清楚其益處是否會超過損害以及其成本情況，迫切需要開展這類研究，以更好地確定哪些患者將從預(yù)防性干預(yù)措施中獲益，以及應(yīng)包括哪些具體的干預(yù)措施。

·雖然有一些證據(jù)支持手術(shù)干預(yù)以預(yù)防特定患者足潰瘍的復(fù)發(fā)，但這些干預(yù)措施并非沒有風(fēng)險。與保守療法相比，外科手術(shù)在預(yù)防足潰瘍方面的確切作用尚不清楚，需要科學(xué)設(shè)計的對照研究。

結(jié)束語

如果對有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者在足部醫(yī)療護(hù)理中實施基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性治療，全球的糖尿病足病患者會減少，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會明顯下降。降低足潰瘍風(fēng)險還可降低這些患者感染、住院和下肢截肢的風(fēng)險。雖然足潰瘍的預(yù)防沒有引起臨床醫(yī)師和研究人員的極大關(guān)注，但這是預(yù)防糖尿病患者嚴(yán)重的足病發(fā)病率和病死率的最佳方法。我們認(rèn)為遵循本指南中的預(yù)防性治療推薦意見將有助于醫(yī)務(wù)人員和團(tuán)隊為有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者提供更好的護(hù)理。

我們鼓勵我們的同事，包括初級醫(yī)療服務(wù)和糖尿病足診所的醫(yī)務(wù)人員，考慮采用各種監(jiān)測形式（例如患者登記、臨床路徑），以監(jiān)測和努力改善有足潰瘍風(fēng)險的患者的臨床結(jié)局。我們還鼓勵從事足病研究的人員充分認(rèn)識到主要爭議和循證依據(jù)的不足，在預(yù)防領(lǐng)域進(jìn)行科學(xué)設(shè)計的研究[17]，以便更好地了解和有效預(yù)防糖尿病足高危人群的足潰瘍。

詞匯表

嚴(yán)重的胼胝：由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)人員評估雞眼和胼胝是否需要清除以降低潰瘍風(fēng)險（原文如此—譯者注）。

依從性：患者的行為在多大程度上貫徹醫(yī)務(wù)人員的治療建議。盡可能用數(shù)量表示，例如遵循治療干預(yù)（或比較）的時間、步驟或?qū)嶋H的比例[149]。

經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員：根據(jù)國家或地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，具有專業(yè)知識和專業(yè)技能的有資質(zhì)的專業(yè)人員，可以篩查、檢查或管理有足潰瘍風(fēng)險的糖尿病患者。

定制鞋墊：使用2D或3D足印模為個人定制的鞋墊，通常是多層結(jié)構(gòu)；也可包含其他特點，例如跖骨墊或跖骨片。鞋墊設(shè)計成符合足的形狀，使足底壓力得到緩沖和重新分配。術(shù)語“鞋墊（insole）”也稱為 “襯墊(liner)”。

定制（醫(yī)療級）鞋具：為不適合預(yù)制鞋的個人所定制的鞋具。它可以適應(yīng)畸形并減小足底和足背部的壓力風(fēng)險。制作時通常需要多次評估和測量、印?；蛑谱髂＞?、觀察效果，以適應(yīng)個體的足和足踝。這類鞋具包括定制鞋墊，也稱為“定制鞋”或“矯形鞋”。

超深度鞋具：鞋具具有超出正常范圍的深度和體積，以適應(yīng)爪形趾、錘狀趾等畸形和（或）為厚鞋墊留出空間；與現(xiàn)成的鞋具相比，通常增加至少5 mm的深度。有時在鞋具中提供更大的深度，稱為雙深度或超深度。

足部畸形：見IWGDF定義和標(biāo)準(zhǔn)文件[150]。

與足部有關(guān)的運(yùn)動鍛煉：專門針對足或下肢的任何體育鍛煉，旨在改變足功能。這些鍛煉包括伸展和加強(qiáng)足踝肌肉組織和功能的練習(xí)，如平衡和步態(tài)訓(xùn)練。這些鍛煉由物理治療師或類似訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員提供和（或）監(jiān)督。

足部自我護(hù)理：患者可在家中進(jìn)行的足部護(hù)理干預(yù)，包括但不限于：足部檢查，洗腳，仔細(xì)擦干足趾間空隙，剪趾甲，使用潤膚劑潤滑皮膚，不使用化學(xué)治療藥物或膏藥去除胼胝，檢查鞋具，避免赤足或僅穿襪子或穿薄底拖鞋走路，避免穿緊身襪，避免暴露于過冷和過熱環(huán)境中。

足部自我管理：患者可在家中使用先進(jìn)的輔助干預(yù)措施，包括但不限于：家庭監(jiān)控系統(tǒng)，生活方式干預(yù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療，技術(shù)應(yīng)用，同伴支持計劃。

鞋具：廣泛定義為任何鞋類裝備，包括鞋墊。

鞋具改進(jìn)：對具有預(yù)期治療效果的現(xiàn)有鞋具的改進(jìn)，例如減壓。

襪類：任何類型的長襪或襪子。查看更多內(nèi)容可查看“長襪”或“襪子”。

鞋內(nèi)（半）固定的矯形器：置于鞋內(nèi)的矯形裝置，以實現(xiàn)減壓或改變足部功能，可以預(yù)制或定制。

關(guān)節(jié)活動受限：見IWGDF定義和標(biāo)準(zhǔn)文件[150]。

醫(yī)用級鞋具：滿足人們特定需求的鞋具，既可以預(yù)制（參見“預(yù)制醫(yī)療級鞋具”）也可以定制[參見“定制（醫(yī)療級）鞋具”]，也稱為足矯形鞋具。

現(xiàn)成的鞋子：隨時可用的鞋子，未經(jīng)過修改且沒有預(yù)期的治療功能。優(yōu)選的術(shù)語是預(yù)制鞋。

預(yù)制醫(yī)療級鞋具：適應(yīng)不同個體的預(yù)制鞋具，特點是有超出正常范圍的深度和多種寬度，以更大范圍地適應(yīng)不同的足型。其他功能可能包括改良鞋底、寬緊合適又光滑的內(nèi)襯。這種類型的鞋通常在專業(yè)鞋店購買。

預(yù)制鞋墊：不考慮患者個體足形狀的成品鞋墊。

鞋楦：為制鞋所用。鞋面被鞋楦撐拉和塑形，包括鞋的外形、后跟和足趾適合度?，F(xiàn)成的鞋或預(yù)制鞋通常使用不同尺寸的鞋楦。

拖鞋：低幫開放式鞋，很容易穿到腳上，包括薄底拖鞋和夾趾的人字拖。

襪子：穿在足上和腿部下部的織物，通常由羊毛、棉或尼龍編織而成。

長襪：穿在足和小腿上的織物，通常是有彈性的，包括用于醫(yī)療目的的彈力襪。

結(jié)構(gòu)式教育：以結(jié)構(gòu)化方式提供的任何教育方式?？梢圆扇《喾N形式，例如一對一的口頭教育、有目的的訪談、小組討論、視頻教育、發(fā)放小冊子、軟件、測驗以及通過動畫或描述性圖像進(jìn)行的圖片教育。

治療鞋：用于一般傳統(tǒng)鞋不能提供的具有治療作用的鞋具，如定制鞋或涼鞋、定制的鞋墊、超出正常深度的鞋以及定制或預(yù)制醫(yī)用級鞋。

足趾矯形器：鞋內(nèi)矯形器，以實現(xiàn)足趾功能的一些改變。

負(fù)重活動：支撐人的體重的足部活動，無論行走還是站立，盡可能定量地表達(dá)。

致 謝

Matilde Monteiro-Soares的工作由“NORTE-01-0145-FEDER-000016”（NanoSTIMA）項目資助，該項目由“葡萄牙2020合作伙伴協(xié)議”下的“北葡萄牙區(qū)域發(fā)作計劃（NORTE 2020）”，通過“歐洲區(qū)域發(fā)展基金（ERDF）”實行支持。

我們感謝工作組以外的以下專家對我們的PICO和臨床相關(guān)指南的審查：Lee Brentnall（澳大利亞），Snjezana Bursac（波斯尼亞），Dra Nalini Campillo（多米尼加共和國），Heidi Corcoran（中國香港），Jill Cundell（英國），Mieke Fransen（比利時），Alfred Gatt（馬耳他），Hanan Gawish（埃及），Yamile Jubiz（哥倫比亞），Hermelinda Pedrosa（巴西），Sharad Pendsey（印度），Ingrid Ruys（荷蘭），Zhangrong Xu（中國）。

利益沖突聲明

2019年IWGDF指南得到了來自Molnlycke Healthcare，Acelity，ConvaTec，Urgo Medical，Edixomed，Klaveness，Reapplix，Podartis，Aurealis，SoftOx，Woundcare Circle和Essity的無限制撥款的支持。這些贊助商在編寫指南期間與工作組成員之間沒有進(jìn)行與文獻(xiàn)系統(tǒng)評價或與指南相關(guān)的任何溝通，也沒有在出版前看到任何指南或指南相關(guān)文件。

本指南作者的所有個人利益沖突聲明均可在以下網(wǎng)址找到：www.iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies。

版 本

需要注意，本指南已經(jīng)過全面審核和評價，但尚未通過編輯、排版、分頁和校對流程。 因此，它不應(yīng)被視為最后版本。本指南可能仍包含錯誤或與以后發(fā)布的最終版本不同。一旦手稿的最終版本在線發(fā)布，將替換當(dāng)前版本。