開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡治療跟痛癥療效評(píng)價(jià)

李清山，銀毅，王志強(qiáng)，孫官軍，葉永杰

（遂寧市中心醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科，四川 遂寧 629000）

跟痛癥是一組由多種原因引起，如跟骨滑囊炎、足跟脂肪墊炎、跖筋膜炎、跟骨骨刺、跟骨高壓、足底神經(jīng)卡壓等造成足跟部疼痛疾病，運(yùn)動(dòng)員及肥胖者好發(fā)，男女比為2∶1，一側(cè)或兩側(cè)發(fā)病。Gurcay等［1］認(rèn)為跖筋膜炎為主要因素，因跖筋膜是足底重要結(jié)構(gòu)，對(duì)維持正常足弓有重要意義。也有學(xué)者認(rèn)為足底神經(jīng)卡壓是跟痛癥的病因［2-4］。目前其發(fā)病機(jī)制學(xué)說較多，但是均無法完全解釋其癥狀。目前對(duì)于跟痛癥的治療主要分為保守治療與手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療跟痛癥一般也能取得較好的療效，但并發(fā)癥較多，患者有手術(shù)顧慮。關(guān)節(jié)鏡在骨科關(guān)節(jié)外領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，我們應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療跟痛癥取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年5月我院收治的頑固性跟痛癥患者（均為單側(cè)）40例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為開放組和關(guān)節(jié)鏡組，開放組患者20例，男12例，女8例；年齡31～72 歲，平均 46.2 歲；BMI 25 kg∕m2以上者 15例。關(guān)節(jié)鏡組20例，男13例，女7例；年齡33～74歲，平均 44.6歲；BMI 25 kg∕m2以上者 17 例。所有患者病史均1年以上，最長(zhǎng)5年，大部分患者疼痛誘因不明顯，有外傷史14例。術(shù)前均常規(guī)照射跟骨正、側(cè)、軸位X線片，有不同程度跟骨骨刺者30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)王正義［5］主編的2014年第2版《足踝外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）主要癥狀為足跟部的疼痛及負(fù)重行走后足跟部疼痛加重或先減輕再加重。（2）體格檢查：跖筋膜起點(diǎn)處、跟骨下、跟骨大結(jié)節(jié)處、足底外側(cè)神經(jīng)處、跟腱處局部可有痛點(diǎn)。（3）輔助檢查：X線檢查部分患者可見骨刺；MRI及B超檢查部分患者可見跖筋膜增厚、水腫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均有足跟內(nèi)側(cè)、下部等部位劇烈疼痛，以休息后剛下地時(shí)疼痛劇烈，且影響工作生活；（2）足跟部無皮膚疾病、周圍血管疾病及糖尿病，或者患有糖尿病但血糖控制良好3個(gè)月以上者；（3）所有患者均經(jīng)過保守治療無效或反復(fù)發(fā)作者；（4）患者有較強(qiáng)的手術(shù)治療欲望者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）足跟部曾行手術(shù)治療；（2）足跟部有過創(chuàng)傷或骨折病史或患足有開放性創(chuàng)口；（3）神經(jīng)肌肉功能紊亂（痙攣性馬蹄足，如腦癱、卒中、腦外傷等）；（4）BMI大于 40 kg∕m2，雙側(cè)跟痛癥；（5）失訪患者。

1.5 手術(shù)方法 開放組手術(shù)前通過C型臂透視明確跟骨骨刺的位置，并作體表標(biāo)記，取內(nèi)踝下方跟骨內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約3～5 cm切口，切開皮膚及皮下組織分離皮下脂肪，顯露跟骨結(jié)節(jié)，充分暴露跖腱膜起始部骨刺增生處，完全暴露后貼緊骨刺根部，由近端用骨刀切除并修平整，跖筋膜行跟骨附著處切斷松解，同時(shí)行滑囊切除，跟骨減壓，沖洗后切口內(nèi)放橡皮引流條引流，逐層縫合，加壓包扎。

關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)采用Smith-Nephew關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（直徑4.0 mm、30°廣角關(guān)節(jié)鏡、冷光源、攝像成像系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)視頻成像及采集系統(tǒng)）及射頻刀頭。術(shù)前于足跟疼痛處建立標(biāo)志點(diǎn)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉后，大腿根部捆扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾；C型臂透視輔助下于跟骨結(jié)節(jié)前緣跖筋膜兩側(cè)皮膚紅白交界區(qū)建立內(nèi)外側(cè)入路（內(nèi)外側(cè)入路和跟骨疼痛部位形成三角形形狀），以鈍頭穿刺器分離皮下及跖筋膜之間，建立人工腔隙，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻刀頭松解切除變性損傷跖筋膜并清理跖筋膜表面增生及退行性變的纖維結(jié)締組織，或暴露并關(guān)節(jié)鏡刨削頭切除跟骨骨刺，C型臂透視確認(rèn)后清理、沖洗、止血，吸凈殘留灌洗液。于跟骨外側(cè)經(jīng)皮用2.5 mm克氏針分兩排行跟骨鉆孔減壓，穿透雙側(cè)皮質(zhì)。退出關(guān)節(jié)鏡，內(nèi)外側(cè)傷口分別縫合1針，棉墊加壓包扎24 h，抬高患肢減輕腫脹。

患者治療過程中及治療后隨訪期間均停用口服鎮(zhèn)痛藥物。

1.6 觀察指標(biāo) （1）疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），VAS 評(píng)分越高患者主觀疼痛越顯著；（2）美國足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）后足功能評(píng)分，AOFAS評(píng)分越高患者足部功能越好。同一研究人員分別記錄術(shù)前及術(shù)后1周，術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)患者的VAS（晨起步行5 min）評(píng)分和術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月 AOFAS后足功能評(píng)分。（3）手術(shù)接受分為接受、基本接受與不接受3個(gè)等級(jí)，記錄不接受的原因。隨訪患者如果再次選擇治療方案仍為手術(shù)治療則表示手術(shù)接受患者，接受和基本接受例數(shù)占手術(shù)總患者的百分比為手術(shù)接受率。（4）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：臨床治愈：足跟部疼痛消失，X線片示骨刺無再發(fā)；顯效：足跟部疼痛消失且骨刺無再發(fā)，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間重體力勞動(dòng)后，足跟部疼痛，但是比術(shù)前明顯緩解；有效：足跟部疼痛較術(shù)前緩解，X線片示骨刺復(fù)發(fā)，但體積減小；無效：足跟部疼痛較術(shù)前緩解或無明顯改善，根骨骨刺復(fù)發(fā)。總有效率為治愈、顯效及有效例數(shù)所占總例數(shù)百分比。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患足疼痛改善情況 術(shù)前2組患者的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。開放組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后1周和術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后1周、3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組VAS疼痛評(píng)分比較

2.2 術(shù)后患足綜合功能改善情況 術(shù)前2組患者的AOFAS踝-后足評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。開放組患者術(shù)后 3、6、12個(gè)月的AOFAS踝-后足評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月的AOFAS踝-后足評(píng)分顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組AOFAS踝-后足評(píng)分比較

2.3 患者主觀滿意度、療效評(píng)價(jià)及并發(fā)癥情況40例手術(shù)完成順利并成功獲得隨訪，時(shí)間10～18個(gè)月，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥，開放組出現(xiàn)2例傷口延期愈合，1例行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后愈合。

開放組患者手術(shù)接受率（主觀表示接受手術(shù)及結(jié)果）（80%）顯著低于關(guān)節(jié)鏡組（100%）；開放組患者的總有效率（85%）顯著低于關(guān)節(jié)鏡組（100%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 2組患者手術(shù)接受率比較

表4 2組患者臨床療效比較

3 討論

就目前研究來看跟痛癥發(fā)病原因仍不清楚［1，7］。有學(xué)者認(rèn)為跟骨高壓是病因，跟骨內(nèi)壓增高導(dǎo)致周圍血管及骨內(nèi)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加繼而間質(zhì)水腫刺激痛覺神經(jīng)纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)而引起足跟痛［8］。Pasapula 等［9］發(fā)現(xiàn)跖筋腱膜與足縱弓及跖趾關(guān)節(jié)關(guān)系密切，跖腱筋膜被牽拉刺激，形成滑囊炎及骨贅，骨刺是導(dǎo)致跟痛癥形成及產(chǎn)生疼痛的重要原因。當(dāng)跟骨骨刺合并無菌性炎癥產(chǎn)生局部癥狀，甚至影響跟骨的負(fù)重時(shí)跟骨骨刺即成為致病原因。一些研究者認(rèn)為跖筋膜炎是引起該病最主要的因素，跖筋膜是足底重要結(jié)構(gòu)，其生物力學(xué)負(fù)荷大，易產(chǎn)生無菌性炎性損傷，使組胺類等炎性物質(zhì)釋放，刺激局部神經(jīng)血管，在跟骨附著部誘發(fā)跟痛［9-10］。Ali等［11］認(rèn)為跟骨高壓癥是導(dǎo)致此病的因素之一，通過跖腱膜松解、跟骨鉆孔減壓等聯(lián)合手術(shù)方法治療跟痛癥獲得良好的療效［12］。也有些學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)在足跟部的卡壓才是跟痛癥的病因。

跟痛癥致病機(jī)制還不十分清楚，其治療也亟待研究［4］。對(duì)于大部分跟痛癥患者，保守治療能取得滿意療效。如經(jīng)過系統(tǒng)保守治療6個(gè)月以上其癥狀仍未得到明顯緩解，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)主要分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類。開放手術(shù)包括跖筋膜切斷術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、跟骨骨刺切除術(shù)、跟骨鉆孔減壓術(shù)等。本研究中開放組患者采用開放切除跟骨骨刺、跟骨減壓及跖筋膜切斷術(shù)進(jìn)行治療。而微創(chuàng)手術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、針切法、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮切斷術(shù)等。本研究中關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中均在關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)行跟骨骨刺切除、跖筋膜部分切斷術(shù)、跖筋膜表面射頻消融及跟骨減壓治療，力求同時(shí)消除跟痛癥形成的幾個(gè)重要因素。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后疼痛緩解：開放組患者術(shù)后與術(shù)前相比從術(shù)后3個(gè)月開始疼痛明顯緩解（P＜0.05），而關(guān)節(jié)鏡組患者從術(shù)后1周就已經(jīng)開始明顯緩解（P＜0.05）；開放組和關(guān)節(jié)鏡組患者組間術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后能更快地實(shí)現(xiàn)疼痛緩解，這主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小和瘢痕小，術(shù)中損傷小，術(shù)后患者疼痛輕、緩解快。而術(shù)后患足綜合功能改善情況也有類似結(jié)果：開放組患者從術(shù)后3個(gè)月開始患足功能明顯改善（P＜0.05），而關(guān)節(jié)鏡組患者從術(shù)后1個(gè)月開始明顯改善（P＜0.05），結(jié)合患者疼痛評(píng)分情況，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后患足功能明顯恢復(fù)得更快，疼痛緩解更明顯。通過對(duì)患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，開放組患者接受手術(shù)的占80%，關(guān)節(jié)鏡組則為100%；開放組患者對(duì)于手術(shù)治療的總有效率為85%，關(guān)節(jié)鏡組為100%。與開放組相比，關(guān)節(jié)鏡組患者對(duì)手術(shù)有更好的接受度和更高的術(shù)后療效評(píng)價(jià)（P＜0.05）。

關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)行跟骨骨刺切除、跖筋膜部分切斷術(shù)、跖筋膜表面射頻消融術(shù)及跟骨減壓治療，既消除了病因，又保持了跖腱膜的相對(duì)完整，這樣就能避免開放性手術(shù)難以估計(jì)切斷范圍的弊端，減少術(shù)后足弓不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。