工傷認(rèn)定調(diào)查：“社保+商保”

■文／王躍輝

作為傳統(tǒng)資源型重工業(yè)城市，河北省唐山市職業(yè)傷害高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)比重較大，工傷事故發(fā)生率較高，工傷保險(xiǎn)行政部門每年受理工傷認(rèn)定申請1 萬件左右。按照原有工作模式，工傷保險(xiǎn)行政部門在受理工傷認(rèn)定申請、審核材料發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)后才啟動(dòng)調(diào)查程序。由于受人力、物力等保障條件的制約，工傷事故調(diào)查率不足15%。調(diào)查時(shí)機(jī)的滯后、現(xiàn)場調(diào)查能力的不足，增加了證據(jù)材料滅失或偽造的風(fēng)險(xiǎn)，難以保證工傷認(rèn)定的客觀公正，影響工傷保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。從2018 年開始，一種新的“社會(huì)保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”的工作模式在唐山市全面推開，這些難題開始迎刃而解。

政策支持 五重保障

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追溯“社會(huì)保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”工作新模式的探索，要從2016 年說起。此前唐山市人社局注意到，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29 號）提出，要運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，允許政府通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買服務(wù)等方式，提升社會(huì)管理效率。因此在2016年河北省工傷保險(xiǎn)工作會(huì)議上提出了“在國家政策允許范圍內(nèi)，創(chuàng)造條件探索通過向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)等方式提高效率、堵塞漏洞”的設(shè)想。2016年5 月，唐山市人社局向河北省人社廳請示開展商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)助進(jìn)行工傷認(rèn)定調(diào)查試點(diǎn)工作。2016 年6 月，河北省人社廳復(fù)函同意，并明確了“服務(wù)質(zhì)量明顯提高、調(diào)查時(shí)效性和現(xiàn)場調(diào)查率明顯上升”的工作目標(biāo)，確立了依法行政、費(fèi)用合法的基本原則，規(guī)定了優(yōu)勢互補(bǔ)、分工協(xié)作、穩(wěn)步推進(jìn)、互惠雙贏的方法路徑。唐山市政府對此項(xiàng)創(chuàng)新舉措也給予大力支持，將其列為唐山市政府重大改革事項(xiàng)，同意從工傷保險(xiǎn)基金中列支合作調(diào)查費(fèi)用，使合作調(diào)查有了可靠的經(jīng)費(fèi)保障。

2016 年11 月，唐山市人社局把工傷認(rèn)定程序劃分為事故報(bào)備、信息采集、事故調(diào)查、作出決定等環(huán)節(jié)，將原來由用人單位負(fù)責(zé)的信息采集、驗(yàn)證工作轉(zhuǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，其他工作仍由工傷保險(xiǎn)行政部門承擔(dān)。此外，恪守工傷保險(xiǎn)行政部門主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)助的原則，實(shí)行合署辦公，并建立事故報(bào)備、下達(dá)指令、進(jìn)入現(xiàn)場、調(diào)查核實(shí)、信息反饋的完整工作流程，使整個(gè)調(diào)查工作銜接順暢，便捷高效。為確?！吧鐣?huì)保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”工傷認(rèn)定調(diào)查模式順利試點(diǎn)，唐山加強(qiáng)制度、機(jī)構(gòu)、技術(shù)、人員、輿情5 重保障，給試點(diǎn)工作創(chuàng)造了有利條件。

制度保障：出臺(tái)工傷事故24 小時(shí)報(bào)備、申報(bào)工傷公示、檔案交接和登統(tǒng)、核減制度等8 項(xiàng)制度規(guī)定，制作了《合作調(diào)查工作手冊》，將合作調(diào)查全流程納入制度化管理。

機(jī)構(gòu)保障：建立合作調(diào)查指揮中心，由市人社局工傷保險(xiǎn)處與參與合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司抽調(diào)工作人員組成。合作調(diào)查指揮中心是全市合作調(diào)查的“神經(jīng)中樞”，以計(jì)算機(jī)通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和自動(dòng)化指揮控制系統(tǒng)為基礎(chǔ)，依托“唐山市工傷保險(xiǎn)合作調(diào)查指揮控制系統(tǒng)”和中心顯示屏、手持終端等硬件設(shè)備，實(shí)現(xiàn)事故現(xiàn)場信息記錄、即時(shí)上傳存儲(chǔ)、可視對講交流和定位跟蹤等功能，統(tǒng)一調(diào)配全市工傷認(rèn)定調(diào)查人員，現(xiàn)場指導(dǎo)重大疑難案件調(diào)查取證，事故現(xiàn)場“看得見、聽得清、信息準(zhǔn)、反應(yīng)快”，實(shí)現(xiàn)了“證據(jù)無遺漏、調(diào)查無死角”。

技術(shù)保障：建立全市工傷事故微信報(bào)備平臺(tái)和工傷認(rèn)定網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)，保證用人單位發(fā)生工傷事故后能夠及時(shí)報(bào)備，調(diào)查人員能夠迅速響應(yīng)。

人員保障：通過開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、現(xiàn)場實(shí)訓(xùn)等方式，提升商業(yè)保險(xiǎn)公司派駐人員的政策及能力水平，努力打造一支反應(yīng)快、能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)精的調(diào)查員隊(duì)伍。

輿情保障：試點(diǎn)初期，部分用人單位、職工對商業(yè)保險(xiǎn)公司介入工傷認(rèn)定調(diào)查不太認(rèn)同，唐山市人社局通過在窗口發(fā)放宣傳單、深入重點(diǎn)企業(yè)宣講、在網(wǎng)絡(luò)報(bào)紙等媒體發(fā)布公告等形式，介紹合作調(diào)查工作流程,宣傳試點(diǎn)工作的重要性、合法性，得到理解、認(rèn)可和支持，為“與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作開展工傷認(rèn)定調(diào)查取證試點(diǎn)工作”開展創(chuàng)造有利條件。

調(diào)查率增高 準(zhǔn)確性提升

與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作開展工傷認(rèn)定調(diào)查取證試點(diǎn)工作，合作調(diào)查充分發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)公司機(jī)構(gòu)覆蓋范圍廣、人員設(shè)備強(qiáng)、管理服務(wù)優(yōu)的優(yōu)勢，將調(diào)查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)基本控制在發(fā)生事故后的24 小時(shí)之內(nèi)，保證第一時(shí)間、第一地點(diǎn)獲取第一手客觀證據(jù)材料。2018 年3月30 日早8 點(diǎn)40 分，唐山市豐潤區(qū)某企業(yè)員工發(fā)現(xiàn)前晚值夜班的李某昏倒在值班室地上，撥打了急救電話和人社部門工傷事故報(bào)備電話，合作調(diào)查人員與120 急救車同時(shí)到達(dá)了現(xiàn)場，對值班記錄、現(xiàn)場視頻等能證實(shí)客觀證據(jù)核實(shí)取證。這些證據(jù)充分地證實(shí)了李某在工作時(shí)間、工作崗位突發(fā)疾病的事實(shí)，使人社部門能夠快速準(zhǔn)確作出工傷認(rèn)定結(jié)論，極大地提升了工傷認(rèn)定決定的準(zhǔn)確性。

此外，建立完善的制度體系、科學(xué)的工作模式等，也讓“服務(wù)質(zhì)量明顯提高,調(diào)查時(shí)效性和現(xiàn)場調(diào)查率明顯提升”的工作目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

調(diào)查精準(zhǔn)度大幅提升。合作調(diào)查模式的推廣，商業(yè)保險(xiǎn)公司調(diào)查力量的介入，使唐山市工傷認(rèn)定調(diào)查的時(shí)效性和現(xiàn)場調(diào)查率大幅提升。2018 年3 月8日合作調(diào)查全面推開以來，全市共接到工傷事故報(bào)備9766 件，完成合作調(diào)查7910 件，現(xiàn)場調(diào)查率從開展合作調(diào)查前15%提升到81%，半數(shù)以上縣區(qū)的現(xiàn)場調(diào)查率達(dá)到90%以上，197 件死亡事故和623 件交通事故的現(xiàn)場調(diào)查率達(dá)到100%。死亡事故、上下班交通事故等重點(diǎn)疑難案件，基本實(shí)現(xiàn)接到報(bào)案后24 小時(shí)內(nèi)完成調(diào)查取證工作，多起事故甚至實(shí)現(xiàn)與120 急救車同時(shí)到達(dá)。及時(shí)到達(dá)事故現(xiàn)場調(diào)取第一手證據(jù)材料，提高了工傷認(rèn)定的精確度。

震懾力大幅提升。隨著宣傳的深入，合作調(diào)查工作的推廣，工傷保險(xiǎn)行政部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合進(jìn)入事故現(xiàn)場，第一時(shí)間調(diào)查取證的工作模式，在企業(yè)和職工中廣泛傳播，影響不斷擴(kuò)大，發(fā)揮了極大的震懾作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019 年11 月底，發(fā)現(xiàn)包括21 個(gè)死亡案件在內(nèi)的293 個(gè)案件與報(bào)備信息不符，避免了工傷保險(xiǎn)基金損失3500 萬元。此外，還有301 件報(bào)備案件，調(diào)查人員現(xiàn)場核實(shí)后，申報(bào)單位主動(dòng)放棄申報(bào)工傷，堵塞了漏洞，維護(hù)了基金的安全。

服務(wù)能力大幅提升。一是配套建立了“工傷保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)”，用人單位和職工可以通過微信、互聯(lián)網(wǎng)辦理事故報(bào)備和下載打印各種申報(bào)資料，實(shí)現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿”的工作目標(biāo)。二是合作調(diào)查人員現(xiàn)場調(diào)取考勤記錄、證人證言后，用人單位不再提交，減輕了用人單位負(fù)擔(dān)。三是由于做到提前介入工傷案件，減輕了后期調(diào)查取證的壓力，提高了工傷認(rèn)定工作效率，縮短工傷認(rèn)定時(shí)限50%以上，使工傷職工享受待遇更加快捷，受到了職工群眾的一致好評。

行政主導(dǎo)是根本合作共贏是基礎(chǔ)

工傷保險(xiǎn)行政部門主導(dǎo)是根本。與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作不能簡單地提要求、要結(jié)果，工傷保險(xiǎn)行政部門要高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，加強(qiáng)對合作調(diào)查工作全流程的管理與監(jiān)督，保證調(diào)查工作合法合規(guī)，保證認(rèn)定調(diào)查及時(shí)準(zhǔn)確。要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)公司派駐人員的管理與培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技能，為工傷認(rèn)定提供第一手可靠材料。

加強(qiáng)配套制度建設(shè)是關(guān)鍵。借助商業(yè)保險(xiǎn)公司力量，提高工傷認(rèn)定調(diào)查能力是一種全新的工作模式，在大膽創(chuàng)新，做好頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)配套制度建設(shè)，讓其在制度的框架下運(yùn)行，保證合作調(diào)查的正確發(fā)展方向。唐山市探索建立的工傷事故24 小時(shí)報(bào)備制度、檔案交接制度、核減制度等制度規(guī)定，加強(qiáng)了對用人單位和合作保險(xiǎn)公司的約束，保證了合作調(diào)查工作順利進(jìn)行。

合作共贏是保證合作調(diào)查健康發(fā)展的基礎(chǔ)。商業(yè)保險(xiǎn)力量參與工傷認(rèn)定調(diào)查，對合作商業(yè)保險(xiǎn)公司和工傷保險(xiǎn)行政部門都是一個(gè)全新課題，在合作過程中會(huì)遇到各種各樣的問題，需要合作各方遵循“依法依規(guī)、合作共贏”的基本原則，建立有效的協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，共同推動(dòng)合作調(diào)查工作健康發(fā)展?！?/p>