醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要解決四個(gè)核心問題

■文／廖藏宜

面對“未富先老”、家庭結(jié)構(gòu)變遷、養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展不到位、失能失智護(hù)理需求激增的現(xiàn)實(shí)狀況，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)成為當(dāng)前我國積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，已經(jīng)被納入《健康中國2030 規(guī)劃綱要》，是健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分。從2016 年原國家衛(wèi)計(jì)委開展試點(diǎn)以來，目前已確定兩批共90 個(gè)國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市，另有22 個(gè)省出臺實(shí)施方案并設(shè)立省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。2019 年10 月23 日，12 個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60 號），要求各地“深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，進(jìn)一步完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，該文件為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展指明了政策實(shí)踐方向。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是伴隨老齡化問題產(chǎn)生的新生事物，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展是項(xiàng)系統(tǒng)性、復(fù)雜性和長期性的民生工程。在國家深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中，各界需要對以下4 個(gè)核心問題進(jìn)行理性認(rèn)知：理念層面理清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本內(nèi)涵，即達(dá)成概念共識；供給層面如何滿足居民的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，即服務(wù)可及性；需求層面如何使居民買得起醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，即付費(fèi)能力；實(shí)踐層面清晰醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的現(xiàn)實(shí)方略，即實(shí)現(xiàn)路徑。

理念層面：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念共識

理解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)該先對“醫(yī)”與“養(yǎng)”的具體內(nèi)涵進(jìn)行精準(zhǔn)界定。“醫(yī)”即醫(yī)療服務(wù)，包括慢病管理、急診救治、疾病診治、醫(yī)療康復(fù)、長期護(hù)理、安寧療護(hù)等化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)層面的服務(wù)；“養(yǎng)”即養(yǎng)護(hù)服務(wù)，包括健康干預(yù)、日常照護(hù)、身體調(diào)養(yǎng)、生活照料等滿足生理心理層面的服務(wù)。

隨著老齡化的不斷深化，實(shí)踐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要站在健康中國的戰(zhàn)略高度達(dá)成概念共識。十九大報(bào)告提出“健康中國”戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是要建立“預(yù)防－治療－康復(fù)－護(hù)理－照料”的閉環(huán)式服務(wù)鏈，使居民在身體、心理、道德層面健康而有尊嚴(yán)地活著。

供給層面：醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的可及性

醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的可及性是指滿足居民的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，即如何為居民提供合理的、高效的、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。自國家推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作以來，試點(diǎn)城市采取的供給模式基本上是政府和市場兩個(gè)主體簡單地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源配置和服務(wù)疊加。

但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并非簡單的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的疊加，既不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老床位，也不是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療診所。做法不可取的原因在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位運(yùn)營成本高昂且住院床位資源稀缺，設(shè)置養(yǎng)老床位會造成資源浪費(fèi)和資源錯(cuò)配，而醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性決定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以滿足疾病風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)老人群體的專業(yè)醫(yī)護(hù)需求。

合理的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給模式應(yīng)該是根據(jù)服務(wù)受眾的現(xiàn)實(shí)需求，分類建立政府、社會和家庭合理分工，政府政策引導(dǎo)、居家親情孝養(yǎng)、社會資本發(fā)展專業(yè)互補(bǔ)，醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、家庭照料優(yōu)勢對接，專業(yè)醫(yī)療、機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家養(yǎng)老嵌入式發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的自然結(jié)合。

具體而言，針對身體狀況良好、失能失智占比不高的低齡老人，選擇以養(yǎng)帶醫(yī)模式，以社區(qū)為中心，居家養(yǎng)老為主、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔，以家庭醫(yī)生為紐帶、健康檔案為基礎(chǔ)，全科和專科急慢分治，建立養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生相銜接的服務(wù)供給體系，主要滿足低齡老人在社區(qū)養(yǎng)老生活服務(wù)、健康管理、慢病管理和突發(fā)的住院治療服務(wù)需求。

針對老年疾病多、失能失智占比高的高齡老人，選擇以醫(yī)帶養(yǎng)模式，以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為主、社區(qū)居家養(yǎng)老為輔，家庭照料、機(jī)構(gòu)照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理資源充分配置，建立專業(yè)協(xié)作的整合性醫(yī)護(hù)供給體系，主要滿足高齡老人在健康管理、急診救治、醫(yī)療康復(fù)、失能失智長期照護(hù)、臨終安寧服務(wù)等方面的醫(yī)康護(hù)養(yǎng)服務(wù)需求。

需求層面：醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的付費(fèi)能力

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的一個(gè)重要現(xiàn)實(shí)問題是居民的服務(wù)購買能力不足，解決這一問題應(yīng)該堅(jiān)持“供給端降低服務(wù)成本、需求端提高購買能力”思路，使居民購買得起醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

在供給端，政策著力點(diǎn)在于思考如何降低醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的供給成本。主要的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)成本要素有4 類，即機(jī)構(gòu)的土地及地租、房產(chǎn)房租及硬件設(shè)備投入、居民的醫(yī)康護(hù)養(yǎng)服務(wù)費(fèi)、日常用品及生活費(fèi)。降低供給成本可以從這四類成本要素入手，通過政策傾斜與政府投入，增加對醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的土地房產(chǎn)、地租房租和硬件設(shè)備的財(cái)政投入與補(bǔ)貼，視不同性質(zhì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行不同程度的投入與補(bǔ)貼；通過制度安排和財(cái)政專項(xiàng)，對居民的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、日常照料費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼，視不同居民收入水平進(jìn)行不同程度的資金補(bǔ)助。當(dāng)然，各地也要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)養(yǎng)資源供給格局和財(cái)政能力因地制宜。

在需求端，政策著力點(diǎn)在于思考如何培育和提高居民的服務(wù)購買能力。包括加強(qiáng)基礎(chǔ)養(yǎng)老金、職業(yè)（企業(yè)）年金和延稅型個(gè)人養(yǎng)老金三支柱養(yǎng)老金體系設(shè)計(jì)，提高公共養(yǎng)老金的充足性；推進(jìn)住房保障建設(shè)，支持以房養(yǎng)老；發(fā)展養(yǎng)老金融事業(yè)，提升居民養(yǎng)老資產(chǎn)的保值增值能力；盡快全面實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)，增強(qiáng)失能老年人長護(hù)服務(wù)的費(fèi)用支持能力；優(yōu)化醫(yī)保制度，允許個(gè)人賬戶購買長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)養(yǎng)護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品及支付相關(guān)醫(yī)康護(hù)服務(wù)費(fèi)用。

實(shí)踐層面：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實(shí)現(xiàn)路徑

推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實(shí)現(xiàn)路徑是要理念清晰、健全制度、供給服務(wù)到位、事業(yè)和產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，通過政府、家庭、社會多維主體專業(yè)分工與協(xié)作，為居民提供合理、可及、高效的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

第一，將上述共識性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念嵌入到居民身心、家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)和城市的理論與實(shí)踐。具體而言：嵌入到居民身心，以強(qiáng)化個(gè)人的健康狀態(tài)，使失能失智居民有尊嚴(yán)地活著；嵌入到家庭，以強(qiáng)化家庭的養(yǎng)老及照護(hù)功能，延續(xù)家庭保障責(zé)任，傳承親情與孝養(yǎng)文化；嵌入到社區(qū)，以強(qiáng)化社區(qū)的基礎(chǔ)服務(wù)功能和凝聚力，使社區(qū)成為居民可信賴的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺；嵌入到服務(wù)機(jī)構(gòu)，以強(qiáng)化機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)功能，大力發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)；嵌入到城市，以強(qiáng)化城市的適老敬老怡老空間，建設(shè)老年友好型城市和老年宜居社區(qū)。

視覺中國

第二，健全現(xiàn)行政策體系，形成良好的醫(yī)養(yǎng)政策環(huán)境。具體而言：加強(qiáng)部門協(xié)同，整合人社、民政、殘聯(lián)、醫(yī)保、衛(wèi)健的政府保障資源，形成制度保障合力；加強(qiáng)護(hù)工、社工、健康管理師、養(yǎng)護(hù)員、康復(fù)師、老年醫(yī)學(xué)等專業(yè)型人才培養(yǎng)；落實(shí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)的土地供應(yīng)保障制度，優(yōu)化審批流程，強(qiáng)化各項(xiàng)稅費(fèi)補(bǔ)貼優(yōu)惠政策，出臺行業(yè)監(jiān)管和服務(wù)質(zhì)量保障制度；建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，加快試點(diǎn)進(jìn)程；進(jìn)行適老化城市改造；加快建立三支柱養(yǎng)老金制度和以房養(yǎng)老運(yùn)行機(jī)制；構(gòu)建政府基本保障、居家社區(qū)聯(lián)動、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老支撐、志愿服務(wù)補(bǔ)充的居家養(yǎng)老服務(wù)體系；深化醫(yī)療服務(wù)體系改革，以居民健康為中心，打造體現(xiàn)分級診療的“正三角型”醫(yī)療服務(wù)供給體系。

第三，堅(jiān)持“低齡老人以養(yǎng)帶醫(yī)、高齡老人以醫(yī)帶養(yǎng)”原則，分類醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)護(hù)服務(wù)，優(yōu)化配置現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)資源，打造連續(xù)性和整合型醫(yī)康養(yǎng)護(hù)服務(wù)供給體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)自然結(jié)合。即精準(zhǔn)區(qū)分自理、失能、半失能、失智人群類型，將家庭照料、養(yǎng)老照護(hù)與全科診所、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、安寧療護(hù)院等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，有針對性地為老年人提供“日常照料－急癥診療－治療后期康復(fù)醫(yī)護(hù)－慢病管理－病后失能長期護(hù)理－失智者照護(hù)－安寧療護(hù)”連續(xù)性醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

第四，明確政府和市場邊界，針對不同收入和需求人群，培育政府與社會資本合作、體現(xiàn)政府與個(gè)人責(zé)任的醫(yī)養(yǎng)PPP 服務(wù)模式。具體而言：通過政府全要素投資或購買社會服務(wù)方式，為無支付能力居民提供免費(fèi)的兜底型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；通過公辦民營或公助民營方式，為低收入居民提供低價(jià)的保障型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；通過公補(bǔ)民營方式，為中低收入居民提供政府保障為主的適度保障型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；通過企業(yè)微利運(yùn)營方式，為高收入居民提供個(gè)人保障為主的個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；通過純市場定價(jià)方式，為高凈值居民提供個(gè)人全額付費(fèi)的高端醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

第五，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)事業(yè)與產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。引導(dǎo)社會資本舉辦康復(fù)院、護(hù)理院、安寧醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)；打通醫(yī)療、公衛(wèi)、康復(fù)、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)信息通道，建立覆蓋全區(qū)域、全人群的醫(yī)康養(yǎng)護(hù)大數(shù)據(jù)平臺，準(zhǔn)確把握服務(wù)對象的健康動態(tài)、服務(wù)需求、服務(wù)效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)精準(zhǔn)化；順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)發(fā)展趨勢，促進(jìn)智能醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)智慧養(yǎng)老；放寬準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)切入醫(yī)養(yǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)與設(shè)計(jì)，發(fā)展老年疾病保險(xiǎn)、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。■