超聲引導腹主動脈球囊阻斷術在中央性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術中的應用

陳瀅 陳柏秀

[摘要] 目的 探討超聲引導腹主動脈球囊阻斷術在中央性前置胎盤伴胎盤植入產婦剖宮產術中的應用價值。 方法 回顧性分析2006年1月～2015年12月在柳州市人民醫(yī)院符合行剖宮產分娩的符合中央型前置胎盤伴胎盤植入診斷41例孕產婦的臨床資料，根據治療方式將其分為研究組（14例，于剖宮產術前在超聲引導下預置腹主動脈球囊），對照組（27例，常規(guī)行剖宮產術）。比較兩組的術中出血量、剖宮產手術時間、輸紅細胞量、手術前后血紅蛋白、子宮切除率、新生兒出生體重、1 min Apgar評分、術后24 h出血量、術后住院時間、行局部病灶剜除術及產婦胎盤情況等。 結果 研究組術中出血量、剖宮產手術時間、輸紅細胞量較對照組減少，術后血紅蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。而在子宮切除率、新生兒出生體重、1 min Apgar評分、術后24 h出血量、術后住院時間、行局部病灶剜除術及產婦胎盤情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 剖宮產術中聯(lián)合超聲引導下腹主動脈球囊阻斷可能有助于減少中央性前置胎盤伴胎盤植入產婦的術中出血量、輸紅細胞量以及縮短剖宮產手術時間。

[關鍵詞] 中央性前置胎盤;胎盤植入;超聲;腹主動脈;球囊阻斷

[中圖分類號] R714.46? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0082-04

[Abstract] Objective To explore the value of the therapeutic effect of ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion in cesarean delivery in the management of central placenta previa with placenta implantation. Methods From January 2006 to December 2015， in Liuzhou People′s Hospital， the clinical data of 41 patients diagnosed of central placenta previa with placenta implantation were retrospectively analyzed， they were divided into the study group （14 cases， given cesarean section combine with the application of ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion） and the control group （27 cases， given routine cesarean section） according to the treatment method. The estimated blood loss， operation time of cesarean section， transfused red blood cells， hemoglobin before and after surgery， hysterectomy rate， newborn weight， 1 min Apgar score， 24 h postoperative bleeding， postoperative hospital， enucleation of the placenta accreta region and placenta condition in two groups were compared. Results The estimated blood loss， operation time of cesarean section and transfused red blood cells in the study group were lower than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hysterectomy rate， newborn weight， 1 min Apgar score， 24 h postoperative bleeding， postoperative hospital， enucleation of the placenta accreta region and placenta condition in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion in cesarean section might help to reduce estimated blood loss， transfused red blood cells and shorten the operation time of cesarean section in the treatment of central placenta previa with placenta implantation.

[Key words] Central placenta previa; Placental implantation; Ultrasound; Abdominal aorta; Balloon occlusion

中央性前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，位置低于胎先露部并且胎盤組織完全覆蓋宮頸內口，如有剖宮產手術史并且胎盤附著于子宮前壁的前置胎盤稱兇險性前置胎盤。胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層形成胎盤植入，依據植入面積分為部分性和完全性胎盤植入，依據胎盤絨毛組織侵入子宮肌層的深淺分為粘連性、植入性和穿透性胎盤植入。中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率高，而兇險性前置胎盤更容易發(fā)生穿透性胎盤植入，可導致嚴重產后出血，增加了圍生期子宮切除的風險[1]，并發(fā)產后出血導致的死亡占孕產婦死亡總數(shù)的7%～10%。為探討中央性前置胎盤伴胎盤植入孕產婦理想的止血及手術方式，改善其預后，我院近年來開展了于剖宮產術中聯(lián)合超聲引導腹主動脈球囊阻斷術，發(fā)現(xiàn)可一定程度減少術中出血量、輸紅細胞量以及縮短剖宮產手術時間，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月～2015年12月在柳州市人民醫(yī)院住院分娩的符合中央性前置胎盤并胎盤植入診斷孕婦41例的臨床資料，根據治療方式將其分為研究組（14例）和對照組（27例）。兩組手術均由高年資主任及副主任醫(yī)師主刀。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入病例術前經過超聲或核磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)為中央性前置胎盤并胎盤植入，全部病例在術中證實診斷為中央性前置胎盤伴胎盤植入，部分病例行組織病理學進一步診斷。排除合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、雙胎、子宮畸形、凝血功能異常等疾病。

1.2 手術方法

1.2.1 超聲引導腹主動脈球囊阻斷術? 研究組孕婦入院后行血管超聲檢查排除腹主動脈血管畸形并測量血管管徑。在剖宮產術前，充水試驗球囊大小，由血管外科醫(yī)生取右側腹股溝韌帶上方長約5 cm橫切口，游離股總動脈后直視下穿刺置入14 F鞘管，置入導絲后超聲確認導絲到達腹主動脈上段后置入球囊擴張導管，在超聲指引下將球囊導管頂端放置于腎動脈開口下方，取出導絲，肝素鹽水沖洗導管腔后由產科醫(yī)師上臺手術。在剖宮產取出胎兒后同時充盈腹主動脈下段球囊（注入肝素鹽水6～8 mL）阻斷腹主動脈下段主干，超聲再次確認球囊位置，顯示足趾血氧飽和度降至0，術野出血減少，則阻斷有效。術中視胎盤植入情況采用局部病灶剜除后創(chuàng)面縫合止血、局部子宮壁切除修補子宮成型或子宮切除術。術中每次球囊阻斷時間15 min后開放復通10 min，檢查子宮創(chuàng)面無出血后，釋放球囊，拔除導管并予6-0血管縫線縫合穿刺口，觀察足趾血氧飽和度恢復。

1.2.2 傳統(tǒng)剖宮產術? 對照組孕婦行常規(guī)剖宮產術，依據術中出血情況、胎盤植入面積及深度采用局部病灶剜除后創(chuàng)面縫合止血、局部子宮壁切除修補子宮成型或子宮切除術。

1.2.3 膀胱、輸尿管鏡檢+雙側輸尿管支架放置術? 術前MRI提示有胎盤組織侵犯膀胱，術前需行膀胱、輸尿管鏡檢并放置雙側輸尿管支架，術中發(fā)現(xiàn)胎盤侵入膀胱的行部分膀胱切除并修補術，術后3個月至泌尿外科復診并取出輸尿管支架。

1.3 觀察指標

分析比較兩組產婦的術中出血量、剖宮產手術時間、輸紅細胞量、手術前后血紅蛋白、子宮切除率、新生兒出生體重、1 min Apgar評分、術后24 h出血量、術后住院時間、行局部病灶剜除術及產婦胎盤情況等。其中術中出血量統(tǒng)計術中被血浸透的紗布、紗墊、敷料的重量減去術前的重量，按1.05 g血液比重換算為1 mL血液，加上吸引器筒內的血量及術后清理出的陰道積血[2]。新生兒1 min Apgar評分根據皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及反射五項體征評分，每項0～2分[3]。1 min Apgar評分0～3分代表重度窒息，4～7分代表輕度窒息[4]。術后24 h出血量由術后返回病房統(tǒng)計24 h內使用的一次性臀墊，用浸濕后的質量減去浸濕前的質量[5]，按1.05 g血液比重換算成1 mL血液。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對數(shù)據進行分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組的年齡、分娩孕齡、孕次、既往剖宮產次數(shù)、術前血紅蛋白、新生兒體重、1 min Apgar評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 胎盤情況比較

兩組病例術前行超聲、MRI提示中央性前置胎盤并胎盤植入，術中確診胎盤植入面積及深度，胎盤情況的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 手術指標及術后情況比較

研究組術中出血量、剖宮產手術時間、輸紅細胞量均低于對照組，術后血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而子宮切除率、術后24 h出血量、術后住院時間、行局部病灶剜除術比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

3.1 中央性前置胎盤并胎盤植入與產后出血的關系

中央性前置胎盤并胎盤植入因為胎盤附著子宮下段，胎盤難剝離以及子宮下段血竇不易關閉，常發(fā)生嚴重的產后出血。術中根據胎盤植入的位置、面積、植入深度及出血量采取個性化治療方式[2]，如果植入淺、范圍局限，未侵入宮頸或穿透膀胱，可采取胎盤剝離后縫扎創(chuàng)面止血、局部子宮壁切除子宮修補成型術，但如果是完全性胎盤植入，甚至穿透植入膀胱，術中出現(xiàn)難以控制的出血危及產婦生命則需要切除子宮，有研究報道胎盤植入已經取代宮縮乏力成為急診切除子宮的首要原因[6]。無論何種術式，手術治療的關鍵都是控制術中、術后出血[7]。

3.2 腹主動脈球囊阻斷的止血效果分析

腹主動脈球囊阻斷術阻斷血管平面主要為腎動脈水平之下的腹主動脈遠端、雙側髂總、髂內動脈、子宮動脈等，相比較于阻斷髂內動脈，避免了部分子宮髂外動脈骶正中動脈、髂腰動脈等異位供血[8]，尤其適用于胎盤植入子宮側壁或膀胱[9]，控制出血的效果更好，為去除胎盤植入病灶及縫合止血提供時間，使術者有條件去決定是否保留子宮[10-11]。本研究中，研究組的術中出血量、輸血量及剖宮產手術時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。研究組子宮切除率較低，但因例數(shù)過少，未顯示出統(tǒng)計學差異，仍需大樣本研究進一步證實。

子宮切除雖然是胎盤植入的經典術式[12]，但是剖宮產術中的緊急子宮切除手術難度大，本身就可能導致難以控制的出血。妊娠子宮靜脈迂曲怒張，胎盤循環(huán)每分鐘500～1200 mL的血流速度[13]加重短時間的失血量，據統(tǒng)計，約90%的子宮切除手術患者術中出血超過3000 mL，10%的患者超過10 000 mL[2]。腹主動脈球囊通過阻斷子宮供血，使術野較為干凈，有助于手術操作及縮短手術時間，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，研究組1例因完全性胎盤植入子宮下段并侵犯膀胱，行子宮切除術及部分膀胱修補，術中出血量3000 mL，對照組5例切除子宮，其中1例為完全性胎盤植入子宮下段并侵犯膀胱，另外4例中有2例部分穿透性胎盤植入、2例部分非穿透性胎盤植入，因各種止血措施無效出現(xiàn)失血性休克，為搶救生命而行子宮切除術，平均出血量4520 mL。研究組中1例術中出現(xiàn)腹主動脈下段破裂經修補術后轉重癥醫(yī)學科，對照組3例因為凝血功能障礙、失血性休克轉入重癥醫(yī)學科觀察。

本研究于剖宮產術前，使用超聲引導由血管外科醫(yī)生預置腹主動脈球囊，這項技術的實施得益于超聲科和血管外科的技術支持[14]。自20世紀90年代起，超聲新技術不斷發(fā)展完善，超聲可鑒別有無血管畸形，準確測量血管管徑，獲取血流動力學信息，現(xiàn)廣泛應用于心臟外科、血管外科、神經外科等微創(chuàng)手術[15-16]。超聲實時監(jiān)測血管內導絲走向，縮短置管操作時間，可減少對血管的刺激，并且置管過程中實時監(jiān)測胎心，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫，可隨時剖宮產取出胎兒，不耽誤搶救時間。雖然國外有報道，X線劑量<100 mGy時對胎兒癌癥的誘導風險極小[17]，但仍存在因放射線照射可能出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷及造影劑溢出和過敏的風險。因此本研究中使用超聲引導相較于在DSA機下放射介入放置球囊，無需來回搬動患者，孕產婦、胎兒及醫(yī)師均可避免接受放射線暴露，可減少潛在的醫(yī)患糾紛。

3.3 腹主動脈球囊阻斷的安全性分析

介入相關并發(fā)癥包括血栓形成、缺血-再灌注損傷、血管內膜損傷、動脈撕裂、球囊導管移位后腎動脈閉塞所致急性腎衰竭等[18]。研究組有1例出現(xiàn)腹主動脈下段血管撕裂，術中發(fā)現(xiàn)后立即在超聲引導下從球囊導管內重新置入導絲，至腹主動脈動脈上段將球囊導管向上置入5 cm左右立即充盈球囊（注入肝素鹽水5 mL），阻斷腹主動脈止血再行腹主動脈修補術。為避免腹主動脈撕裂發(fā)生，術前需排除血管發(fā)育畸形并測管徑，術中充盈球囊同時監(jiān)測趾脈氧飽和度及術野出血情況，適當調整注水量，充盈球囊后再次超聲測量腹主動脈管徑，與充盈水囊前管徑比較，避免過度充盈，術中一旦發(fā)現(xiàn)血壓突降，在術野出血不多的情況下應考慮腹主動脈撕裂的可能。原則上要盡量縮短球囊放置及充盈的時間，有研究認為球囊阻斷髂內動脈以30 min為宜[19]，間隔時間10～15 min，但也有時長為300 min的報道[20]。為防止下肢缺血壞死及缺血-再灌注損傷，本研究采取阻斷10～15 min，阻斷間隔排空10 min，研究組術后監(jiān)測產婦下肢感覺、運動功能、皮溫及足背動脈搏動正常，復查下肢血管超聲無血栓形成，肝腎功能均正常。

綜上所述，中央性前置胎盤并胎盤植入是產科非常具挑戰(zhàn)性的疾病之一，產科醫(yī)生需不斷摸索新的治療方法。本研究聯(lián)合麻醉科、血管外科、泌尿外科、輸血科、重癥醫(yī)學科及新生兒科多學科共同參與，依臨床情況制訂個體化手術方案。超聲引導下球囊阻斷術能減少術中出血及輸血量，縮短手術時間，盡可能保留產婦生育功能，但仍需更多高質量、大樣本的隨機對照臨床研究證實其有效性及安全性。

[參考文獻]

[1]? Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.

[2]? 劉傳，趙先蘭，劉彩，等.腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中的應用[J].實用婦產科雜志，2016，32（3）：204-207.

[3]? 萬燕明，李夢嬌，張舒.Apgar評分與臍血動脈血氣分析在新生兒窒息病情評價中的臨床意義[J].安徽醫(yī)學，2018， 39（6）：739-741.

[4]? 付迎新，彭薇，張王梅.臍動脈血氣分析聯(lián)合Apgar評分在新生兒窒息并發(fā)多器官損傷中的診斷價值[J].中國婦幼保健，2018，33（7）：1539-1542.

[5]? 李曉琴，楊朝霞，馬萍，等.止血帶捆綁下子宮修復成形術治療兇險性前置胎盤合并穿透性胎盤植入療效分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2018，34（6）：684-687.

[6]? Machado LS. Emergency peripartum hysterectomy：Incidence，indications，risk factors and outcome [J]. N Am J Med Sci，2011，3（8）：358-361.

[7]? 王志堅，曹艷文，孟凡良，等.子宮前壁切除及修補術治療兇險性前置胎盤并胎盤植入療效研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2017，33（9）：970-974.

[8]? 綦小蓉，彭鴻靈.球囊阻斷術在胎盤異常附著中的應用[J].實用婦產科雜志，2015，31（12）：908-911.

[9]? Wang T，Dai H，Wan N，et al. The role for monocyte chemoattractant protein-1 in the generation and function of memory CD8+ T cells [J]. J Immunol，2008，180（5）：2886-2893.

[10]? Avaro JP，Mardelle V，Roch A，et al. Forty-minute endovascular aortic occlusion increases survival in an experimental? model of uncontrolled hemorrhagic shock caused by abdominal trauma [J]. J Trauma，2011，71（3）：720-726.

[11]? 林靚，楊茵，李晴.剖宮產術中腹主動脈預置球囊阻斷術治療兇險型前置胎盤的臨床分析[J].中國婦幼保健，2015，30（19）：3168-3171.

[12]? 張春華，王謝桐.兇險性前置胎盤子宮切除術式及評價[J].實用婦產科雜志，2017，33（9）：654-656.

[13]? Candiani M，Maddalena S，Barbieri M，et al. Adnexal masses in pregnancy： fetomaternal blood flow indices during laparoscopic surgery [J]. J Minim Invasive Gynecol，2012， 19（4）：443-447.

[14]? 鄭月宏，劉昌偉.血管外科進展和趨勢[J].臨床外科雜志，2010，18（1）：19-21.

[15]? 趙雅培，趙艷琴，畢偉，等.彩色多普勒超聲在血管外科診治慢性下肢靜脈疾病中的應用[J].血管與腔內血管外科雜志，2017，3（1）：633-637.

[16]? 賈凌云，華揚，吉訓明，等.超聲對顱內靜脈竇血栓患者頸內靜脈介入治療效果的評估[J].中國腦血管病雜志，2016，13（7）：360-364.

[17]? Thabet A，Kalva SP，Liu B，et al. Interventional radiology in pregnancy complications：indications，technique，and methods for minimizing radiation exposure [J]. Radiographics，2012，32（1）：255-274.

[18]? 宋鵬，吳寧.球囊臨時阻斷技術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用[J].介入放射學雜志，2017，26（5）：451-454.

[19]? Bodner LJ，Nosher JL，Gribbin C，et al. Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2006，29（3）：354-361.

[20]? Carnevale FC，Kondo MM，de Oliveira SWJ，et al. Perioperative temporary occlusion of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accreta [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2011， 34（4）：758-764.

（收稿日期：2018-07-25? 本文編輯：蘇? ?暢）