剪切波彈性成像預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

劉旭，陳曉艷

湖南省腫瘤醫(yī)院 1超聲科，2病理科(湖南長沙 410013)

甲狀腺癌(thyroid carcinoma)是發(fā)病率最高的內(nèi)分泌惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年升高趨勢，位居全世界女性腫瘤第5位，嚴(yán)重危害人民健康[1]。乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)約占所有甲狀腺癌的90%，容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近期對于PTC的手術(shù)方式越來越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，對于無甲狀腺外擴(kuò)散(extrathyroidal extension，ETE)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，瘤體<1 cm的低危患者，美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南推薦單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)[1]。因此早期識別有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散影響了手術(shù)方式的決策。高分辨率超聲是評估PTC大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，但其敏感性較低，僅為37%～84%[2-3]。剪切波彈性成像(shear-wave elastography, SWE)可通過測量剪切波在組織的傳播速度，進(jìn)而反映其彈性變化，評估組織硬度。SWE是近年新興的超聲新技術(shù)，臨床應(yīng)用范圍越來越廣。有研究表明，在甲狀腺結(jié)節(jié)中SWE檢測出彈性指數(shù)越高，意味著惡性腫瘤可能性更高[4]。但當(dāng)前仍缺少對SWE預(yù)測PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值的研究。因此，本研究選取PTC患者，術(shù)前行SWE檢查，收集臨床資料，進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)，旨在探討SWE技術(shù)及彈性指數(shù)在預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年2月我院甲狀腺術(shù)前常規(guī)超聲及SWE檢查診斷為可疑惡性腫瘤250例，其中49例拒絕手術(shù)，18例術(shù)后病理診斷為良性結(jié)節(jié)排除，4例診斷為濾泡性癌、髓樣癌等非PTC腫瘤。最終納入PTC患者179例，均按NCCN臨床指南[1]所推薦的手術(shù)方式治療，其中男34例，女145例，年齡22～68歲，平均(43.0±8.4)歲。

1.2 儀器與方法 采用法國Super Sonic Imagine公司Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4 型線陣探頭，探頭頻率為4～15 MHz。

患者取仰臥位，頭部后仰暴露頸部。常規(guī)超聲確認(rèn)目標(biāo)病灶后，調(diào)至SWE模式。預(yù)設(shè)的楊氏模量值測量范圍為0～180 kPa，移動信號框到目標(biāo)病灶處，盡可能包括部分周圍正常甲狀腺組織及肌肉組織。等圖像質(zhì)量穩(wěn)定后，截取圖像，重復(fù)3 次以上，每次持續(xù)10 s以上，排除不合格的圖像后，系統(tǒng)自動計(jì)算SWE相關(guān)參數(shù)，包括每個(gè)ROI的平均、最大和最小像素值。Eratio-p=病灶的均值/正常甲狀腺組織的均值；Eratio-m=病灶的均值/肌肉組織的均值。測量目標(biāo)不僅為大的腫瘤結(jié)節(jié)，還應(yīng)包括多灶性衛(wèi)星癌，本研究選擇測得最高的SWE彈性值作為病灶的均值?；仡櫺允占颊吲R床資料(包括年齡、性別、術(shù)后病理結(jié)果及SWE數(shù)值等)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 179例患者中，124例患者進(jìn)行甲狀腺全葉切除，55例患者進(jìn)行側(cè)葉甲狀腺切除。160例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；19例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。中位病灶直徑為8.2 mm，104例(58.1%)存在甲狀腺外擴(kuò)散,65例(36.3%)為多灶性病變，68例(38.0%)存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，11例(6.1%)存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。

2.2 SWE數(shù)值與病理關(guān)系 甲狀腺外擴(kuò)散與腫瘤病灶直徑(P<0.001)、Emean(P<0.001)、Emax(P<0.001)、Emix(P<0.001)、Eratio-m(P=0.031)相關(guān)。多灶性病變與病灶直徑相關(guān)(P<0.001)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(central lymph node, CLN)與病灶直徑(P<0.001)、Emean(P<0.001)、Emax(P<0.001)、Emix(P<0.001)、Eratio-p(P=0.042)相關(guān)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lateral lymph node, LLN)與病灶直徑(P<0.001)、Emean(P<0.001)、Emax(P<0.001)、Emix(P<0.001)相關(guān)。見表1。

2.3 CLN、LLN的楊氏模量平均值ROC曲線 CLN與LLN患者的Emean均高于無轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。通過ROC曲線確定CLN組和無CLN組的Emean的臨界點(diǎn)為121 kPa，其敏感度為75.3%、特異度為81.3%，曲線下面積為0.826 (圖1)；LLN組和無LLN組的Emean的臨界點(diǎn)為134 kPa，其敏感度為68.3%、特異度為76.3%，曲線下面積為0.797(圖2)。

3 討論

PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，且發(fā)病率逐漸增高。PTC出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，但有多達(dá)30%～80%的PTC患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5-6]。近期許多研究表明PTC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)、特異性死亡率相關(guān)[7-8]。預(yù)防性的中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)清掃不能減少PTC的復(fù)發(fā)率，且可能增加如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。因此，PTC個(gè)體化治療及減少手術(shù)創(chuàng)傷的理念越來越受重視，對于ETE或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及瘤體<1 cm的低?；颊撸琋CCN[1]指南推薦單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。早期術(shù)前識別有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至關(guān)重要，影響手術(shù)方式的決策。高分辨超聲診斷PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度有限，尋找更敏感的診斷工具具有重要意義。筆者團(tuán)隊(duì)證實(shí)了SWE在PTC患者術(shù)前評價(jià)有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，觀察到Emean較高的PTC患者具有更高的中央?yún)^(qū)或頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率。本研究發(fā)現(xiàn)，SWE對中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的敏感度分別為75.3%與68.3%，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 鑒別PTC有無CLN的ROC 曲線

圖2 鑒別PTC有無LLN的ROC 曲線

當(dāng)前已開展數(shù)個(gè)評價(jià)SWE在預(yù)測PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的臨床試驗(yàn)，但試驗(yàn)結(jié)果不一。Hong等[11]回顧性觀察127例PTC患者，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與彈性成像評分無顯著性差異。Park等[12]納入了208例PTC患者，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)Emean和Emin是預(yù)測PTC有無甲狀腺外擴(kuò)散的獨(dú)立因素(P=0.032，0.049)。Park等[13]納入了363例PTC患者，發(fā)現(xiàn)Emean和Emax與CLN(P=0.037)及LLN(P=0.015)相關(guān)，SWE聯(lián)合超聲可提高診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異性。本研究結(jié)果首次在中國人群中證實(shí)了SWE在預(yù)測PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

SWE可評估病灶組織的彈性程度，但甲狀腺癌組織的彈性與甲狀腺外擴(kuò)散及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生理病理聯(lián)系暫不清楚。但近期研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)蛋白大量沉積及交聯(lián)導(dǎo)致的基質(zhì)硬度/彈性力學(xué)特征，是導(dǎo)致腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的重要原因[14]。胞外基質(zhì)交聯(lián)可引起腫瘤細(xì)胞生物學(xué)改變，導(dǎo)致組織變硬，引起相關(guān)組織纖維化，并通過調(diào)節(jié)可溶性因子誘導(dǎo)炎癥、血管生成及促進(jìn)癌細(xì)胞生長[15-16]。此外，胞外基質(zhì)硬度可通過Cas/FAK信號通路上調(diào)癌細(xì)胞侵襲性偽足的數(shù)量和活性[17]。因此，我們推測腫瘤細(xì)胞增殖和組織纖維化會同時(shí)影響腫瘤組織的硬度和侵襲轉(zhuǎn)移。本研究還發(fā)現(xiàn)，ETE與Emean、Emax、Emix相關(guān)，進(jìn)一步驗(yàn)證了組織彈性與腫瘤侵襲程度的相關(guān)性。SWE的彈性指數(shù)可能是評估PTC是否存在甲狀腺外擴(kuò)散的輔助指標(biāo)。

但本研究仍存在一定局限性。本研究為回顧性研究，臨床數(shù)據(jù)的獲取缺乏完整性，沒有對入組患者進(jìn)行較長時(shí)間隨訪。且無法通過設(shè)置兩名超聲醫(yī)生同時(shí)檢查，減少因操作者經(jīng)驗(yàn)等而導(dǎo)致的數(shù)值差異。此外，本研究行SWE檢查的患者均為病理證實(shí)PTC或術(shù)前彩超高度考慮PTC的患者，可能存在一定選擇偏倚。期待多中心、大規(guī)模、大樣本、前瞻性的隨機(jī)對照研究以提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外下階段可將SWE與常規(guī)超聲、超聲造影等技術(shù)相結(jié)合，評價(jià)聯(lián)合兩種以上診斷技術(shù)對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測的意義。

綜上所述，SWE可無創(chuàng)、定量的測定PTC病灶的絕對硬度值，為PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀腺外擴(kuò)散的鑒別診斷提供有價(jià)值的參考。